1、2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑（西醫(yī)） （ 2021年版）為進一步提高我省2型糖尿病診治水平，省衛(wèi)生健康委員會 特組織內(nèi)分泌專業(yè)相關(guān)專家，結(jié)合我省實際，在2型糖尿病伴 多并發(fā)癥臨床路徑（2016年版）基礎(chǔ)上對2型糖尿病伴多并發(fā) 癥臨床路徑進行了修訂。一、2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為2型糖尿病伴多并發(fā)癥（ICD-10 ： E11.700）進 行高血糖控制及并發(fā)癥治療。（二）診斷依據(jù)根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2020年版中國2型 糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，2020年）1、明確有糖尿病診斷；2、有以下2種或2種以上并發(fā)癥者：1）糖尿病腎病持

2、續(xù)存在的尿白蛋白/肌奸比值（UACR）增高、蛋白尿和（或） eGFR下降，同時排除其他慢性腎臟病（CKD）。2）糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的：時間住院第9-13天住院第13-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標(biāo)、治療效果、治 療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策 和方案的調(diào)整完成上級醫(yī)師查房記錄請相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項，血糖 血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運 動情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄” 中說明原因和繼續(xù)治療的

3、方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)二三級護理運動及飲食治療降糖藥物的調(diào)整改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情下達出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要 護理 工作糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑二級預(yù)防教育進行胰島素治療者教會患者正確的注射方法正確的血糖測定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)：二級預(yù)防教育，復(fù)診時間 及注意事項病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名微血管動脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi) 微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出

4、血、纖維增生視網(wǎng)膜增厚、硬性滲出以及糖尿病黃斑水腫等。3）糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變，臨床癥狀和體征與 糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符，排除其他病因引起的神經(jīng)病 變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、 腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴(yán)重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、 淋巴管炎）等；維生素B12缺乏；感染（如HIV等）；藥物尤其 是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒 物對神經(jīng)的損傷。4）糖尿病下肢動脈病變A具有下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)；B如果患者靜息ABIW0.90,無論患者有無下肢不適的癥 狀，應(yīng)該診斷下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD）

5、；C運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABIO. 90的患者，如踏車平 板試驗后ABI下降15%-20%,應(yīng)該診斷LEAD；D患者超聲多普勒、CTA、MRA和DSA檢查下肢動脈有狹窄或 閉塞病變；E如果患者靜息ABI<0. 40或踝動脈壓50 mniHg或趾動脈壓 <30 mmHg,應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血（CLI）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)2020年版中國2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會糖尿 病學(xué)分會，2020年）、糖尿病腎病防治專家共識（中華醫(yī) 學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、2013年糖 尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，

6、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng) 肌肉病學(xué)組2013年）等。1. 一般治療：（1）糖尿病教育和管理；（2）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療；（3）運動治療；（4）戒煙。2. 藥物治療：（1）口服降糖藥和（或）注射類降糖藥治療控制血糖；（2）控制血壓且需達到控制目標(biāo)值，五類降壓藥物（ACEI、 ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、選擇性B受體阻滯劑）均可用于糖尿 病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。聯(lián)合用藥可以ACEI或ARB 為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿 劑或選擇性8受體阻滯劑；（3）調(diào)脂藥物治療、抗血小板藥物治療；（4）糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療。3. 其他治療必要時行周圍血管介入治療、眼部激光治療、

7、腎臟替代治 療等治療，及轉(zhuǎn)科治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合2型糖尿病伴多并發(fā)癥ICD-10 : E11.700疾病編碼。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因 素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng) 膜病變、非糖尿病性周圍神經(jīng)病變、非糖尿病性周圍血管病變。3. 達到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并考慮伴多并發(fā) 癥，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目1. 入院后所必需進行的檢查項目：（1）

8、血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、 必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標(biāo)和/或血糖波 動較大者）；（3）肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)；（4）糖化血紅蛋白（HbAlc）和/或糖化血清蛋白（或果糖 胺）；（5）口服葡萄糖耐量試驗、饅頭餐、正常餐混合餐試驗和同步胰島素或c肽釋放試驗；(6) 胸片或肺部CT、心電圖、腹部彩超或CT。2, 并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿白蛋白/肌酊或24h尿蛋白定量、eGFR、眼底檢查、心臟 超聲、頸動脈和下肢血管彩超、踝肱比檢查、踝反射、震動覺 檢查、壓力覺檢查、針刺痛覺檢查、溫度覺檢查等。3 .根據(jù)患者病情還要

9、增加以下檢查項目：(1) ICA、IAA、GAD、IA-2A. ZnT8A 自身抗體測定，血酮 體、血乳酸，甲狀腺功能，心肌酶譜、TNI、凝血功能、D-二聚 體、BNP、血栓彈力圖；(2) 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，24小時動態(tài)心電圖，運動平板 試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影，頭顱MRI+MRA；(3) 震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比 (必要時趾肱比TBI)檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度；(4) 必要時行其他血管CTA或MRA檢查；(5) 腎臟活檢及病理；(6) 眼底熒光造影、眼OCT；(7) 腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查；必要時可行病原學(xué) 檢查及藥物敏感性檢測。(七) 選擇用

10、藥及其它治療。1. 降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物、GLP-1 受體激動劑或其他種類降糖藥物。2. 控制血壓藥物：單獨或聯(lián)合用藥。五類降壓藥物（ACEI、 ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、選擇性B受體阻滯劑）均可用于糖尿 病患者，其中ACEI或ARB首選藥物。聯(lián)合用藥可以ACEI或ARB為 基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑 或選擇性8受體阻滯劑。3. 調(diào)脂、抗血小板治療。4 .糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療：控制尿蛋白改善微循環(huán)藥物、 抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物及中成藥等糖 尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療。5. 腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜透 析、

11、腎臟移植等，必要時轉(zhuǎn)科治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。2. 降糖治療方案確定，血糖控制達標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無 低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達標(biāo)或血壓趨 于穩(wěn)定。3. 完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開始治療。4. 沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1 .出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中 毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本 路徑。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院 時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療。3. 若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患 者對胰島素制

12、劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、 住院費用增加。4. 出現(xiàn)其他嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、腎臟、心血 管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染、 其他系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。二、2型糖尿病伴并發(fā)癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿病伴多并發(fā)癥（ICD-10 : E11.700） 2型糖尿病性腎病（ICD-10：E11.200+）患者姓名：性別：年齡： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W14天時間住院第1-3天住院第3-9天主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

13、和運動治療藥物治療上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案向患者及家屬初步交代病情上級醫(yī)師查房，確定進-步的檢查和 治療完成上級醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維 持降壓、降尿蛋白、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重 點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī) 一/二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測定X7-9/天，根據(jù)情況進行動態(tài)血 糖監(jiān)測有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、HbAlc和 /或糖化血清蛋白（果糖胺）、胰島素自身抗 體、尿白蛋白/肌酎測定、糖化血清蛋白或果 糖胺、糖耐量試騎和同步胰島素或C肽釋放試 驗；心電圖、胸片、腹部彩超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目靜脈補液（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護理級別糖尿病飲食 口服降糖藥、或胰島素或胰島素類似 物、GLP-1受體激動劑的調(diào)整降壓藥、降尿蛋白藥、