1、手術安全核查與手術風手術安全核查與手術風險評估制度險評估制度PDCAPDCA管理管理遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院成立日期：組長：秘書：組 員：一、組員介紹一、組員介紹二、研究背景二、研究背景1、手術安全核查制度是國家衛生部在2010年3月出臺的行業規 章，通過制度規范參與手術操作的手術醫生、麻醉醫生、巡回護士三方人員在麻醉實施前、手術開始前、手術患者離開手術室前對患者基本信息和手術信息進行安全核查，確?；颊呤中g中正確身份、正確手術部位及正確手術方式。2、手術安全核查單在醫療侵權訴訟中，也是醫方舉證的重要資料。3、我院因種種原因導致在查對制度檢查中，手術安全核

2、查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，運用PDCA循環理論進行質量控制，持續改進手術安全核查單的質量，杜絕各種手術安全隱患，保障手術安全。月份周期2018年 月2018年 月2018年 月方法責任人地點活動項目1w2w3w4w1w 2w3w4w1w2w3w4w1.主題選定 5、3、1評價法2.擬定活動計劃書 甘特圖3.把握現狀 查檢表法4.目標設定 專用公式5.解析頭腦風暴魚骨圖6.對策擬定頭腦風暴魚骨圖7.對策實施PDCA8.效果確認柏拉圖雷達圖9.標準化制定要求10.檢討與改進頭腦風暴A10%三、活動計劃甘特圖三、活動計劃甘特圖四、把握現況四、把握現況 1、調查時間: 2018年 月 日

3、 月 日 2、調查方式: 根據手術安全核查缺陷查檢表， 分析手術安全核查缺陷發生的原因及人數。 3、調查人：每天巡回護士對自己的手術病人依據查檢表進行調查及登記。 4、總手術例數: 550例 5、存在問題例數: 76 例 6、缺陷率=缺陷例數/總手術例數 =76/550 =13.82%五、查檢表設計五、查檢表設計備注：三方核查由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同進行。手術安全核查單缺陷查檢表（初稿）手術安全核查單缺陷查檢表（初稿）編號手術科室患者姓名 住院號 手術名稱三方共同進行核查核查時病人是否為有效應答核查項目是否齊全是否提前填寫核查單核查次數是否齊全記錄缺項 其他五、查檢表設計五、查檢表

4、設計手術安全核查單缺陷查檢表（定稿）手術安全核查單缺陷查檢表（定稿）六、主要問題分析六、主要問題分析缺陷主要問題分析表缺陷主要問題分析表檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比三方未共同進行核查3039.47%39.47%提前填寫核查單2431.58%71.05%核查項目不全1215.79%86.84%核查時無相關人員應答45.26%92.11%核查次數不全33.95%96.05%記錄缺項22.63%98.68%其他11.32%100.00%合計76302412432139.47%71.05%86.84%92.11%96.05%98.68%100.00%0.00%20.00%40.00%

5、60.00%80.00%100.00%010203040506070三方未共同進行核查三方未共同進行核查提前填寫核查單提前填寫核查單核查項目不全核查項目不全核查時無相關人員應答核查時無相關人員應答核查次數不全核查次數不全記錄缺項記錄缺項其他其他累累計計百百分分比比存存在在問問題題（次次數數） 主要問題分析柏拉圖主要問題分析柏拉圖改善改善重點重點七、目標值計算七、目標值計算現況值：13.82%改善重點值：86.84%目標圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香 寰8方淑慧8吳泉玲8徐紅玲7王前莉7林中稀7嚴建浩7合計61目標圈能力=合計/（圈員*滿分） =61/（8*10） =76.25%

6、目標值=現況值-（現況值-理想值）*改善重點*圈能力) =13.82%-（13.82%-0%)*86.84%*76.25%） =13.82%-9.15% =4.67%4.67%改善幅度=（現況值-目標值）現況值 = （13.82%-4.67%）13.82% = 66.21 %= 66.21 %66.21%改善幅度八、設定理由八、設定理由13.82%4.67%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%現況值現況值目標值目標值法法環環人人機機人文人文環境環境物理物理環境環境醫護人員對醫護人員對手術病人關手術病人關注不足注不足麻醉麻醉醫生醫生其

7、他醫其他醫護人員護人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術電梯手術電梯等待時間等待時間較長較長手術間手術間時鐘與時鐘與病房不病房不一致一致器械護器械護士未主士未主動提醒動提醒同時負責多同時負責多臺手術臺手術未和病人未和病人同時進入同時進入手術室手術室三方未共同進行核查三方未共同進行核查手術手術醫生醫生未和病人未和病人同時進入同時進入手術室手術室對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足請外來教請外來教授手術，授手術，時間緊時間緊同時負責同時負責多臺手術多臺手術忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護士護士對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足對核查對核查內容不內容不清晰清晰忙于準備其

8、他手術用物忙于準備其他手術用物料料對手術安對手術安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術安手術安全核查全核查單填寫單填寫內容較內容較多多缺乏細缺乏細節化流節化流程程對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足醫護人員對醫護人員對核查重要性核查重要性認識不足認識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以強調加以強調手術病手術病人害怕人害怕手術間手術間的環境的環境三方未共同進行核查的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00

9、%010203040506070手術醫生對核查重要性認識不足手術醫生對核查重要性認識不足巡回護士對核查內容不清晰巡回護士對核查內容不清晰缺乏相關監督制度缺乏相關監督制度麻醉醫生同時負責多臺手術麻醉醫生同時負責多臺手術手術醫生忙于病房事物，不予重視手術醫生忙于病房事物，不予重視麻醉醫生對核查流程不夠清楚麻醉醫生對核查流程不夠清楚其他其他累累計計百百分分比比存存在在問問題題（次次數數） 真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點三方未共同進行核查真因柏拉圖三方未共同進行核查真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術醫生對核查重要性認識不足1136.67% 36.67%手術醫生未和病人同時進入手

10、術間620.00% 56.67%缺乏相關監督制度310.00% 66.67%麻醉醫生同時負責多臺手術310.00% 76.67%手術醫生忙于病房事物，不予重視26.67%83.33%麻醉醫生對核查流程不夠清楚26.67%90.00%巡回護士忙于準備其他手術用物26.67%96.67%其他14.82% 101.49%合計30法法環環人人機機人文人文環境環境物理物理環境環境醫護人員對醫護人員對手術病人關手術病人關注不足注不足麻醉麻醉醫生醫生其他醫其他醫護人員護人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術電梯手術電梯等待時間等待時間較長較長手術間手術間時鐘與時鐘與病房不病房不一致一致器械護器械護士未

11、主士未主動提醒動提醒同時負責多同時負責多臺手術臺手術未和病人未和病人同時進入同時進入手術室手術室提前填寫核查單提前填寫核查單手術手術醫生醫生未和病人未和病人同時進入同時進入手術室手術室對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足請外來教請外來教授手術，授手術，時間緊時間緊同時負責同時負責多臺手術多臺手術忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護士護士對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足對核查對核查內容不內容不清晰清晰忙于準備其他手術用物忙于準備其他手術用物料料對手術安對手術安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術安手術安全核查全核查單填寫單填寫內容較內容較

12、多多缺乏細缺乏細節化流節化流程程對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足醫護人員對醫護人員對核查重要性核查重要性認識不足認識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以強調加以強調手術病手術病人害怕人害怕手術間手術間的環境的環境提前填寫核查單的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070手術醫生對核查重要性認識不足手術醫生對核查重要性認識不足巡回護士對核查內容不清晰巡回護士對核查內容不清晰缺乏相關監督制度缺乏相關監督制度麻

13、醉醫生同時負責多臺手術麻醉醫生同時負責多臺手術手術醫生忙于病房事物，不予重視手術醫生忙于病房事物，不予重視麻醉醫生對核查流程不夠清楚麻醉醫生對核查流程不夠清楚其他其他累累計計百百分分比比存存在在問問題題（次次數數）真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術醫生對核查重要性認識不足833.33% 33.33%缺乏相關監督制度729.17% 62.50%手術醫生未和病人同時進入手術間312.50% 75.00%麻醉醫生同時負責多臺手術28.33% 83.33%手術醫生忙于病房事物，不予重視14.17% 87.5

14、0%麻醉醫生對核查流程不夠清楚14.17% 91.67%科室主任未加以強調核查重要性14.17% 95.83%其他14.82% 100.65%合計24法法環環人人機機人文人文環境環境物理物理環境環境醫護人員對醫護人員對手術病人關手術病人關注不足注不足麻醉麻醉醫生醫生其他醫其他醫護人員護人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術電梯手術電梯等待時間等待時間較長較長手術間手術間時鐘與時鐘與病房不病房不一致一致器械護器械護士未主士未主動提醒動提醒同時負責多同時負責多臺手術臺手術未和病人未和病人同時進入同時進入手術室手術室提前填寫核查單提前填寫核查單手術手術醫生醫生未和病人未和病人同時進入同時進入手

15、術室手術室對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足請外來教請外來教授手術，授手術，時間緊時間緊同時負責同時負責多臺手術多臺手術忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護士護士對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足對核查對核查內容不內容不清晰清晰忙于準備其他手術用物忙于準備其他手術用物料料對手術安對手術安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術安手術安全核查全核查單填寫單填寫內容較內容較多多缺乏細缺乏細節化流節化流程程對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足醫護人員對醫護人員對核查重要性核查重要性認識不足認識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加

16、以強調加以強調手術病手術病人害怕人害怕手術間手術間的環境的環境核查項目不全的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070手術醫生對核查重要性認識不足手術醫生對核查重要性認識不足巡回護士對核查內容不清晰巡回護士對核查內容不清晰缺乏相關監督制度缺乏相關監督制度麻醉醫生同時負責多臺手術麻醉醫生同時負責多臺手術手術醫生忙于病房事物，不予重視手術醫生忙于病房事物，不予重視麻醉醫生對核查流程不夠清楚麻醉醫生對核查流程不夠清楚其他其他累累計計百

17、百分分比比存存在在問問題題（次次數數）真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點核查項目不全的真因柏拉圖核查項目不全的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術醫生對核查重要性認識不足433.33% 33.33%巡回護士對核查內容不清晰325.00% 58.33%缺乏相關監督制度18.33%66.67%麻醉醫生同時負責多臺手術18.33%75.00%手術醫生忙于病房事物，不予重視18.33%83.33%麻醉醫生對核查流程不夠清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合計12真因解析小結真因解析小結1.通過組員的工作經驗、書籍查閱、文獻參考等方 式找出可能原因。2.經由要因評價

18、表找出發生手術安全核查表缺陷的主要要因。3.經過查檢表調查，找出問題的真因： 手術醫生對核查表的重要性認識不足。 手術醫生未和病人同時進入手術間。 缺乏相關監督制度。 巡回護士對核查內容不清晰。對策一對策名稱提高手術醫生對核查重要性的認識，做到三方共同進行核查。 真因手術醫生對核查的重要性認識不足。 改善前：改善前： 手術醫生由于對手術安全核查重要性認識不足，認為只要手術醫生、麻醉醫生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。對策內容：對策內容：1.加強關于手術安全核查相關知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫護溝通。對策實施：對策實施

19、：1.完善手術安全核查重要性書面相關宣傳資料，發放到醫院各手術科室；2.組織學習，使手術人員從思想上、根本上認識到手術安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權法中規定誰主張誰舉證，但醫務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術人員學習相關法律法規，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術小組成員對患者手術的三個環節需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關系，從而避免漏項、記錄錯、不規范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術科室、多功能室 對策處置：

20、對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發放至手術科室；2.每月定期組織手術人員學習手術安全核查的重要性及相關法律法規；3.做好醫護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 手術醫生因對核查重要性 認識不足，未做到三方共 同進行核查的發生率P DC A十、對策擬定及實施（一）十、對策擬定及實施（一）2.00%1.08%0.00%1.00%2.00%3.00%改善前改善后對策二對策名稱要求手術醫生必須與手術病人同時進入手術間，以便做好三方共同進行核查。 真因手術醫生未與手術病人同時進入手術間。 改善前：改善前： 手術醫生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進行手術，時間緊迫，未能

21、與手術病人同時進入手術間。對策內容：對策內容：1.要求手術醫生必須與手術病人同時進入手術間；2.手術醫生未到手術間，麻醉醫生不能予病人進行麻醉；3.加強手術人員的責任心；4.加強醫護溝通。對策實施：對策實施：1.從醫院層面與手術科室溝通，強調三方核對的重要性，督促手術醫生按時進入手術室；2.組織學習，使手術人員從思想上、根本上認識到手術安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3、手術小組成員對患者手術的三個環節需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關系，從而避免漏項、記錄錯、不規范簽名等。 負責人：徐善玉 實施時間：2018

22、.7.52018.8.3 實施地點：各手術科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.與醫務科做好溝通；2.告知各手術科室，手術醫生未到手術間麻醉醫生不予病人進行麻醉；3.定期組織手術人員學習，加強責任心；4.做好醫護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 手術醫生因未與手術病人同時 進入手術間，未做到三方共同 進行核查的發生率P DC A十、對策擬定及實施（二）十、對策擬定及實施（二）1.09%0.54%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術醫生對核查重要性的認識，避免出現提前填寫核查單的現象。 真因手術醫生對核查的重要性認識不足。

23、改善前：改善前： 手術醫生由于對手術安全核查重要性認識不足，經常出現提前填寫核查單的現象。對策內容：對策內容：1.加強關于手術安全核查相關知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫護溝通。 對策實施：對策實施：1.完善手術安全核查重要性書面相關宣傳資料，發放到醫院各手術科室；2.組織學習，使手術人員從思想上、根本上認識到手術安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權法中規定誰主張誰舉證，但醫務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術人員學習相關法律法規，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術小組成員對患者

24、手術的三個環節需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關系，從而避免漏項、記錄錯、不規范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發放至手術科室；2.每月定期組織手術人員學習手術安全核查的重要性及相關法律法規；3.做好醫護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 手術醫生因對核查重要性 認識不足，提前填寫核查 單的發生率P DC A十、對策擬定及實施（三）十、對策擬定及實施（三）1.45%0.54%0.00%0.50%1

25、.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱建立及完善各種相關監督制度，避免出現提前填寫核查單的現象。 真因缺乏各種相關監督制度。 改善前：改善前： 手術醫生由于對手術安全核查重要性認識不足，經常出現提前填寫核查單的現象。對策內容：對策內容：1.加強關于手術安全核查相關知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.制定細節化標準操作流程；3.成立監督小組；4.加強醫護溝通。 對策實施：對策實施：1.繼續宣講手術安全核查流程，讓各醫師在日常工作中按照流程規范核查，及時在手術安全核查表上簽字，養成良好工作習慣；2.從書籍、互聯網查閱相關資料，借鑒其他醫院的具體流程，取長補短；3.成立以手術

26、室護長、護士為主的監督小組，隨機現場督察，即時錯誤，即時現場指導改正；4、手術小組成員對患者手術的三個環節需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關系，從而避免漏項、記錄錯、不規范簽名等。 負責人：方淑慧 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.加強宣講手術安全核查相關知識；2.制定出標準流程后發放于各手術科室，遵照流程執行；3.監督小組應按規定做好監督工作；4.做好醫護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 因缺乏各種相關監督制度， 提前填寫核查單的發生率P DC A十、對策擬

27、定及實施（四）十、對策擬定及實施（四）1.27%0.36%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術醫生對核查重要性的認識，避免出現核查項目不全的現象。 真因手術醫生對核查的重要性認識不足。 改善前：改善前： 手術醫生由于對手術安全核查重要性認識不足，常出現對手術病人核查項目不全的現象。對策內容：對策內容：1.加強關于手術安全核查相關知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫護溝通。 對策實施：對策實施：1.完善手術安全核查重要性書面相關宣傳資料，發放到醫院各手術科室；2.組織學習，使手術人員從思想上、

28、根本上認識到手術安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權法中規定誰主張誰舉證，但醫務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術人員學習相關法律法規，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術小組成員對患者手術的三個環節需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關系，從而避免漏項、記錄錯、不規范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發放至手術科室；2.每月定期組織手術人員學習手術

29、安全核查的重要性及相關法律法規；3.做好醫護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 手術醫生因對核查重要性 認識不足，核查項目不全 的發生率P DC A十、對策擬定及實施（五）十、對策擬定及實施（五）0.73%0.18%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術護士對安全核查單的內容熟悉度，避免出現核查項目不全的情況。 真因巡回護士對手術安全核查單的內容不清晰。 改善前：改善前： 部分護士對手術安全核查單的內容不熟悉，導致出現核查項目不全的情況。對策內容：對策內容：1.提高手術護士對安全核查單內容的熟悉度；2.加強手術人員責任心；3.加

30、強法律教育；4.加強醫護溝通。 對策實施：對策實施：1.組織科內護士學習安全核查單的內容；2.組織學習，使手術人員從思想上、根本上認識到手術安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權法中規定誰主張誰舉證，但醫務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術人員學習相關法律法規，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術小組成員對患者手術的三個環節需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關系，從而避免漏項、記錄錯、不規范簽名等。 負責人：徐善玉 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術科

31、室、多功能室 對策處置：對策處置：1.不定期抽查護士對手術安全核查單的熟悉情況；2.每月定期組織手術人員學習手術安全核查的重要性及相關法律法規；3.做好醫護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 因巡回護士對核查單內容不 清晰，導致核查項目不全的 發生率P DC A十、對策擬定及實施（六）十、對策擬定及實施（六）0.55%0.18%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后 十一、有形成果十一、有形成果項目項目改善前改善前改善后改善后備備注注調查日期2018.06.04-06-262018.06.04-06-262018.08.01-08.192018.08.01-08.19資料來源利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術病人進行調查及登記利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術病人進行調查及登記調查總數550550份份556556份份 數據項目例數百分比項目例數百分比發生缺陷總例數767613.8213.82% %發生缺陷總例數24244.32%4.32%三方未共同進行核查30305.45%5.45%三方未共同進行核查10101.80%1.80%提前填寫核查單24244.36%4.36%提前填寫核查單7 71.26%