居民死亡醫學證明（推斷）書______省(自治區、直轄市)______市(地區、州、盟)______縣(區、旗)

行政區劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

一

聯

填

寫

單

位

存

根死者姓名性別1男，0未知的性別

2女，9未說明的性別民族國家或

地區有效身份

證件類別1身份證,2戶口簿,3護照，4軍官證,5駕駛證，6港澳通行證,7臺灣通行證，9其他法定有效證件證件

號碼年齡婚姻

狀況1未婚,2已婚,3喪偶，4離婚,9未說明出生

日期年月日文化

程度1研究生,2大學,3大專，4中專,5技校,6高中，7初中及以下個人

身份11公務員,13專業技術人員,17職員

21企業管理者,24工人,27農民,31學生

37現役軍人,51自由職業者,54個體經營者

70無業人員,80離退休人員,90其他死亡

日期年月日

時分死亡

地點1醫療衛生機構,2來院途中,3家中，4養老服務機構,9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期

或妊娠終止后42天內1是，2否生前工作

單位戶籍地址常住地址可聯系的

家屬姓名聯系

電話家屬住址

或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發病至死亡大概間隔時間I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷（促進死亡，但與

導致死亡無關的其他重要情況）生前主要疾病最高診斷單位1三級醫院,2二級醫院,3鄉鎮衛生院/社區衛生服務機構,

4村衛生室,9其他醫療衛生機構,0未就診生前主要疾病最高診斷依據1尸檢,2病理,3手術,4臨床+理化，5臨床,6死后推斷,9不詳醫師簽名醫療衛生機構蓋章填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：

第

一

聯

填

寫

單

位

存

根死亡調查記錄死者生前病史及癥狀體癥：

以上情況屬實，被調查者簽字：被調查者

姓名與死者

關系聯系

電話聯系地址或工作單位死因推斷調查者簽名調查日期年月日注：①此表填寫范圍為在家、養老服務機構、其他場所正常死亡者；②被調查者應為死者近親或知情人；③調查時應出具以下資料：被調查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡。說明：1、請在性別、有效身份、證件類別、婚姻狀況、文化程度、個人身份、死亡地點、是否處于妊娠期相應方框內直接填寫代碼即可。2、死亡地點：“醫療衛生機構”指死于各級各類醫療衛生機構住院部及急診室，“不詳”指未能確定的死亡地點（僅限非正常死亡者）。3、常住、戶籍地址：常住地址填寫死者居住半年以上的地址，詳細到門牌號碼；戶籍地址填寫戶口簿上登記的地址，詳細到門牌號碼。4、實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，應填寫實際存活的月、日、小時。5、致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第I部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸.循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第II部分中填寫那些與第I部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。6、疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第I部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。三級醫院（含相當）包括三級婦幼保健院及專科疾病防治院，二級醫院(含相當)包括二級婦幼保健院及專科疾病防治院，其他醫療衛生機構包括急救中心、一級醫院、門診部、診所（醫務室）、療養院等。7、生前主要疾病最高診斷依據:“死后推斷”僅限死亡地點為“來院途中”、“家中”、“養老服務機構”、“其他場所”填寫。居民死亡醫學證明（推斷）書行政區劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第二聯

公安部門保存死者姓名性別民族國家或地區年齡身份證件

類別證件號碼常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點死亡原因家屬姓名聯系電話家屬住址

或單位醫師

簽名民警

簽名醫療衛生機構蓋章

年月日派出所意見(蓋章)

年月日注：①死者家屬持此聯到公安機關辦理戶籍注銷手續；②無醫師及民警簽字、醫療衛生機構及派出所蓋章無效。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡醫學證明（推斷）書行政區劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第三聯

死者家屬保存死者姓名性別民族國家或地區年齡身份證件

類別證件號碼常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點死亡原因家屬姓名聯系電話家屬住址

或單位醫師

簽名民警

簽名醫療衛生機構蓋章

年月日派出所意見(蓋章)

年月日注：①死者家屬持此聯到公安機關簽章；②無醫師及民警簽字、醫療衛生機構及派出所蓋章無效；③死于救治機構以外的死亡原因系死后推斷。-------------------------------------------------------------------------------第

四

聯

殯

葬

管

理

部

門

保

存居民死亡殯葬證行政區劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性別民族國家或地區年齡身份證件

類別證件

號碼常住

地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點死亡原因家屬姓名聯系電話家屬住址

或單位醫師

簽名民警

簽名醫療衛生機構蓋章