1、寬QRS波心動過速鑒別診療新流程定義：QRS波時限120ms，心率100bpm的心動過速。起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%；室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，而室上性激動包括房性心動過速，竇性心動過速，房室結折返性和順向型房室折返性心動過速，可因（I類或類）藥物或電解質紊亂（高血鉀）引起QRS波增寬等，約占15%；預激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環路中旁道為前傳支，房室結為逆傳支，預激性心動過速約占總病例5%。寬QRS波心動過速是心血管病常見的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領域重中之重的內容心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方

2、法和標準：心律的特征：主要指室速存在房室分離，而室上速幾乎不可能有房室分離；QRS波的圖形特征：雖然多種機制都能引起QRS波時限增寬，但室上速伴發的功能性阻滯主要發生在束支或分支，少數發生在分支以下，因此，伴功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導阻滯的部位相對應，使QRS波顯示出很強的圖形特征，當心電圖寬QRS波的圖形不具備這些規律和特征時，則認為其起源于心室。房室分離診斷室速的特異性高達100%，但敏感性差，因為僅有50%的室速存在房室分離，而另50%存在著1：1室房逆傳（30%）和室房文氏或2：1逆傳（20%）。此外，室速存在的房室分離能否在心電圖顯露，還要看心動過速時室率與房率的快慢和比例

3、，房波與室波的幅度、時限及兩者的比例。因此，通過體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%-40%，食管心電圖能提高檢出的陽性率，但需要一定的操作和時間。無人區電軸和胸前導聯QRS波的同向性。無人區電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即I和aVF導聯QRS波的主波均為負向，使額面電軸位于-90180之間。正常時，竇性心律的心電軸多為0-110，合并左束支阻滯時可引起電軸左偏，但左偏程度常不超過-90，而合并右束支阻滯時，可引起電軸右偏，但右偏的程度不會在+180以上。因此，當QRS波額面電軸落入-90180之間時該激動只能起源于心室而不是室上性激動合并束支阻滯。無人區電軸診斷室速的特異性

4、幾乎為100%，但該標準對右室室速無效，對左室室速也僅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有無人區電軸。（圖2）。胸前導聯QRS波同向性是指心動過速發生時，12導聯心電圖V1-6導聯的QRS主波均直立或均為負向。用該標準診斷室速時，負向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型預激綜合征及心梗合并室上速進行鑒別其他心電圖標準主要依靠右胸和左胸導聯QRS波的圖形特點，左室室速的心電圖表現為類右束支阻滯圖形時，存在著右3左1的特征（圖3A）。所謂右3特征是指右胸V1導聯出現R波，兔耳征R波或qR波時均可診斷室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6導聯的S波R波（即R/

5、S1）時可診斷室速（圖3A）。而右室室速的心電圖表現為類左束支阻滯時，也存在著右3左1的特征，此時右3特征是指右胸V1、V2導聯出現r波時限30ms，S波有頓挫，以及rS間期60ms時均可診斷室速，而左1特征是指左胸V6導聯QRS波存在q或Q波時均為室速1、Wellens流程（流程（1978年）年）Wellens流程有4條心電圖標準，專用于左室室速的診斷：QRS波時限140ms，電軸左偏；V1導聯：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6導聯：QRS波呈rS或QS型；房室分離及心室奪獲。2、Kindwall流程（流程（1988年）年）Kindwall流程由5條心電圖標準組成，專用于右室室速的診

6、斷：V1、V2導聯的r波時限30ms；V1、V2導聯S波降支有切跡；V1、V2導聯的rS間期60ms；V6導聯有q波或Q波；QRS波時限160ms。3、Brugada流程（流程（1991年）年）Brugada 4步流程包括：胸前導聯無RS型QRS波；RS間期100ms；房室分離；具有室速QRS波的圖形特征。為進一步鑒別預激性心動過速與室速，又在上述4步流程的基礎上補充了另外的3步流程：V4-6導聯以負向波為主；V4-6導聯有qR波；房室分離。4、Vereckei流程（流程（2007年）年）Vereckei 4步流程包括：房室分離；aVR導聯QRS起始波為R波；QRS波無右束支或左束支阻滯圖形；

7、Vi/Vt值1。在2007年診斷流程的基礎上，2008年Vereckei進一步大膽創新，提出了aVR單導聯鑒別寬QRS波心動過速的新流程，新流程創新性強，具有理念上的突破與拓展。一、一、aVR新流程新流程aVR單導聯鑒別寬QRS波心動過速的4步新流程內容簡單、易記：QRS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二步；QRS波起始r波或q波的時限40ms為室速，否則進入第三步；以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步；QRS波的Vi/Vt值1為室速，Vi/Vt值1為室上速 aVR單導聯新流程的單導聯新流程的4步診斷步診斷aVR單導聯診斷的4步新流程步步精彩。1.第一步：QRS波起始為R波

8、（1）心電圖診斷標準：當寬QRS波起始為R波時診斷為室速，否則進入流程的第二步 機制與意義：正常時，aVR導聯的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，其心室除極的主體向量指向左下方（心電軸0+90），少數情況出現起始r波時也不會形成初始R波。因此，竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，aVR導聯不可能出現起始R波，借此可鑒別室上速和室速。當QRS波初始為R波時，提示其初始除極向量指向右上方，因面對探查電極而形成R波。2.第二步：QRS波起始r波或q波時限40ms（1）心電圖診斷標準：當QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時，或q波的時限40ms時診斷為室速，否則進入第三步流程 機制與意

9、義：如上所述，aVR導聯的QRS波起始除極向量多數背向探查電極，僅在少數正常變異或伴下壁心肌梗死時才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滯時，盡管QRS波時限已增寬，但起始除極向量r波的時限40ms。相反，當QRS波起始r或q波時限40ms時，說明該心室的起始除極緩慢，使起始40ms的心室除極速率低，如同汽車（激動）從邊遠農村的公路起動并緩慢行駛，40ms內緩慢行走的路程短而形成寬而低幅的r或q波，這種情況與從特殊傳導系統（高速公路）起動并行駛很快的室上速截然相反，后者的起始除極速率快，而中間或終末除極的緩慢是其QRS波增寬的根本原因。第三步：QS波起始部位有頓挫（1）心電圖診斷標

10、準：當aVR導聯的QRS波主波為QS型時，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點之間）存在頓挫時為室速，否則進入第四步流程 機制與意義：本步流程的診斷機制與上述相同，即室速時aVR導聯的QRS波可表現為QS型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部（圖13），而室上速合并束支阻滯時也能表現為QS型，這就存在兩者如何鑒別的問題 一般情況下，室上速合并束支阻滯的激動先在希氏束及希浦系統中快速傳導，最后到達心室肌細胞，造成中間或最后的電活動變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢 而室速的心室除極模式與上相反，表現為先慢后快，即

11、起始是心室肌細胞的除極并在心肌細胞之間緩慢傳導，隨后才逆行進入傳導速度較快的希浦系統，這種心室除極的特點在 波上表現為起始部分存在著頓挫，說明 波的除極速率起始緩慢第四步：Vi/Vt值1（1）心電圖診斷標準：第四步流程需先計算Vi和Vt值后再進行兩者結果的比較。當Vi值（QRS波起始40ms的激動速率）Vt值（QRS波終末40ms的激動速率）時為陽性，即Vi/Vt值1診斷為室速，Vi/Vt值1診斷為室上速 機制與意義：此步流程的基本理念是，室速時心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細胞，經心室肌細胞間緩慢傳導后才逆行進入希浦系統。結果，心室除極前40ms的速率慢而Vi值低，心室除極后40ms

12、的速率快而Vt值高，結果Vi/Vt值1。而室上速合并束支阻滯時相反，心室除極先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，結果Vi/Vt值1而診斷室上速?！拘铝鞒淘诜款澃閷捫铝鞒淘诜款澃閷扱RS波診斷時的應用波診斷時的應用】除用于寬QRS波心動過速的鑒別診斷外，Vereckei的aVR新流程還能用于房顫或其他心律伴有的單次或多次寬QRS波發生機制的鑒別診斷。房顫時絕對不整的QRS波中，經常出現寬大畸形的寬QRS波，其可能是室早，短陣室速，也可能是室內差傳，連續性室內差傳，以及蟬聯現象等。與寬QRS波心動過速的鑒別診斷一樣，房顫伴寬QRS波發生機制的鑒別也有多種標準，不少標準的特異性差，使鑒別診斷常遇困難

13、。aVR單導聯診斷新流程用于這種情況的鑒別時，流程方法與診斷標準完全相同。以圖16為例，aVR導聯中出現的單次寬QRS波起始q波的時限40ms而符合室早的診斷，同時存在的無人區電軸（箭頭指示）也支持室早的診斷（【aVR新流程的評價新流程的評價】一、一、aVR單導聯診斷新流程的優勢單導聯診斷新流程的優勢1.診斷正確率高2.診斷準確率高于Brugada流程3.更適合急診應用二、二、aVR單導聯診斷新流程尚存的問單導聯診斷新流程尚存的問題題1.流程的盲區一項大病例組的研究中1例患者（0.2%）寬QRS波心動過速時，aVR導聯的QRS波振幅很低而近似等電位，使其不能應用本流程鑒別，屬于本流程診斷的盲區

14、2.預激性心動過速仍不能鑒別預激性心動過速是指旁道前傳、房室結逆傳的房室折返性心動過速。從某種意義上說，其心室激動的模式與真正室速幾乎無差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區。對于新流程也存在同樣問題。慶幸的是其僅占寬QRS波心動過速的5%而使影響相對減小 3.Vi/Vt值的局限性很多因素能影響Vi和Vt值，使二者的比值出現與預測相反的結果。例如：前間隔心肌梗死合并室上速時，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有緩慢傳導而容易誤診為室速；心室激動較早的部位存在心肌瘢痕和緩慢除極時，當患者發生室上速時其Vi值可能減小；束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系統時，其心室的起始除極位于希浦系統的鄰近部位，可使這些室速的Vi值較大，而易誤診為室上速。這些情況也是其他流程鑒別診斷時的難點，尤其無房室分離時，診斷將更困