1、腸 梗 阻常州市中醫院肝膽外科胡堅棟 定義：定義： 腸內容物不能正常運行、順利通過腸道時腸內容物不能正常運行、順利通過腸道時 稱之腸梗阻，是外科常見的急腹癥之一。稱之腸梗阻，是外科常見的急腹癥之一。腸道的功能腸道的功能病因與分類病因與分類 一按原因分：一按原因分： 1.1.機械性腸梗阻機械性腸梗阻-最常見最常見腸管本身病變腸管本身病變 先天性（閉鎖、狹窄、發育不全）先天性（閉鎖、狹窄、發育不全）炎癥性（炎癥性（crohn病、細菌性或放射性小腸炎）病、細菌性或放射性小腸炎）腫瘤（原發、繼發、良性及惡性腫瘤）腫瘤（原發、繼發、良性及惡性腫瘤） 腸套疊腸套疊 創傷創傷腸管內異物阻塞腸管內異物阻塞 膽

2、石膽石 糞便糞便 或或 腸內異物腸內異物 寄生蟲寄生蟲腸管外病變腸管外病變 疝疝 粘連粘連 扭轉扭轉 腫塊壓迫腫塊壓迫 2.2.動力性腸梗阻動力性腸梗阻 麻痹性麻痹性 痙攣性痙攣性 腸段神經缺（巨結腸病）腸段神經缺（巨結腸病） 3.3.血運性腸梗阻血運性腸梗阻 動脈或靜脈栓塞動脈或靜脈栓塞 二按腸壁血運有無障礙分二按腸壁血運有無障礙分： 單純性腸梗阻：只有梗阻，無血運障礙單純性腸梗阻：只有梗阻，無血運障礙 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻: : 梗阻伴有腸管血運障礙梗阻伴有腸管血運障礙三按發生的部位分：三按發生的部位分： 高位腸梗阻高位腸梗阻 空腸空腸 低位腸梗阻低位腸梗阻 回腸回腸 結腸結腸四按梗阻

3、的程度分：四按梗阻的程度分： 完全性腸梗阻完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻不完全性腸梗阻 五五. . 按發展過程的快慢分按發展過程的快慢分: : 急性腸梗阻急性腸梗阻 慢性腸梗阻慢性腸梗阻 粘連帶壓迫粘連帶壓迫嵌頓疝嵌頓疝機機 械械 性性 腸腸 梗梗 阻阻炎癥炎癥腸壁腫瘤腸壁腫瘤蛔蟲阻塞蛔蟲阻塞腸套疊 腸套疊臨床上有三大典型癥狀：腹痛、血便和腹部包塊。X線：線：氣鋇灌腸，阻端呈氣鋇灌腸，阻端呈“杯口杯口”狀或狀或“彈彈 簧簧”狀狀腸扭轉 鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻，尖端呈“鳥嘴”形。腹部平片可見極度擴張的“馬蹄鐵”狀乙狀結腸腸袢。動力性腸梗阻 凡由于神經抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂，

4、致使腸內容物不能運行 麻痹性 痙攣性 腸段神經缺如(先天性巨結腸病)麻痹性腸梗阻 亦稱無動力性腸麻痹，是因各種原因影響到腸道植物神經系統的平衡、腸道局部神經傳導、腸道平滑肌的收縮使腸管擴張蠕動消失不能將腸內容物推向前進而引起。與機械性腸梗阻進行區別 麻痹性腸梗阻是由于神經、體液、或者中毒引起的腸道平滑肌麻痹 機械性腸梗阻是腸道由于腫瘤、異物、干燥的糞便、息肉、腸套疊、手術后粘連等等原因引起的腸道阻塞 不能正常收縮，致使腸道不能正常蠕動、腸腔擴大，腸內容物不能排出，腸道菌群失調、腸道氣體和液體淤滯，進而引起身體水電解質平衡紊亂，產生一系列病理癥狀先天性巨結腸病由于腸壁肌層及黏膜下神經叢的神經節細

5、胞完全缺如或減少使病變腸段失去蠕動功能經常處于痙攣狀態，形成一種功能性腸梗阻天長日久，梗阻部位的上段結腸擴張，腸壁增厚巨結腸大腦萎縮、脊髓損傷、帕金森病 、習慣性便秘病理生理病理生理 腸蠕動增強腸蠕動增強 腸腔積氣積液、擴張腸腔積氣積液、擴張 腸壁充血水腫、血運障礙腸壁充血水腫、血運障礙 腸管壁壞死腸管壁壞死 穿孔穿孔 急性腹膜炎急性腹膜炎 全身性病理生理變化全身性病理生理變化 水、電解質、酸堿平衡失調水、電解質、酸堿平衡失調 感染和毒血癥感染和毒血癥 呼吸、循環功能障礙呼吸、循環功能障礙 休克休克臨床表現臨床表現癥狀 （痛、吐、脹、閉） 腹痛 嘔吐：常為反射性 腹脹 停止排氣排便體征體征 表

6、現為腹部及全身兩方面腹痛 單純性機械性腸梗阻一般為陣發性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致 絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續性腹痛伴有陣發性加重，疼痛也較劇烈。有時腸系膜發生嚴重絞窄，可引起持續性劇烈腹痛 麻痹性腸梗阻腹痛不明顯 結腸梗阻一般為脹痛嘔吐 嘔吐在梗阻后很快即可發生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液 高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁 低位小腸梗阻，靜止期可維持12天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物 結腸梗阻，嘔吐少見（回盲瓣關閉的作用） 腹脹 腹脹一般在梗阻發生一段時間以后開始出現。 高位小腸梗阻時腹脹不明顯

7、低位梗阻則表現為全腹膨脹，常伴有腸型 麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著，但不伴有腸型 結腸梗阻因回盲瓣關閉可以顯示腹部高度膨脹而且不對稱排氣、排便停止 在完全性梗阻發生后排便排氣即停止。 在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷 在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便 。診斷依據診斷依據影像學檢查影像學檢查處理原則處理原則解除梗阻、糾正全身性生理紊亂解除梗阻、糾正全身性生理紊亂基礎治療基礎治療 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質及酸堿平衡失調糾正水、電解質及酸堿平衡失調 防治感染和中

8、毒防治感染和中毒 解除梗阻解除梗阻 非手術治療：液體療法、灌腸療法非手術治療：液體療法、灌腸療法 手術治療手術治療非手術治療非手術治療適應證： （1）單純性粘連性腸梗阻。 （2）動力性腸梗阻。 （3）蛔蟲團、糞便堵塞所致的腸梗阻。 （4）腸結核等炎癥引起的不完全性腸梗阻、 腸套疊早期。 （5）在治療期間，需嚴密觀察，如癥狀、體征不見好轉或反有加重，即應進行手術治療。非手術治療措施非手術治療措施 基礎療法基礎療法 口服或胃腸道灌注植物油口服或胃腸道灌注植物油 灌腸灌腸 低壓空氣或鋇劑灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸 中醫中藥：針灸療法中醫中藥：針灸療法 、生油療法生油療法 、中藥中藥治治療療 手術治療手術

9、治療適應證： （1）絞窄性腸梗阻。 （2）有腹膜刺激征或彌漫性腹膜炎征象的各型腸梗阻。 （3）應用非手術療法，經68小時觀察，病情不見好轉，或腹痛、腹脹加重，腸鳴音減弱或消失，脈搏加快，血壓下降或出現腹膜刺激征者。 （4）腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆轉的器質性病變引起的腸梗阻。手術時機 把握適宜的手術時機至關重要。若手術過早常使本來應當采用保守療法即可治愈的病人遭受不必要的手術打擊；手術過晚則造成腸血運障礙，甚至腸壞死，令行腸切除術的機會明顯增加。因此，要求臨床醫師要抓住適宜的手術時機，在腸管絞窄壞死前予以手術。對于絞窄性或絞窄性可能性很大的腸梗阻，一般經短期術前準備，補足血容量后盡早手術；但

10、若伴有休克，則需待休克糾正或好轉后手術比較安全，而休克一時難以糾正，則一邊抗休克，一邊手術，只有將壞死腸段切除，休克才會好轉。對于單純性機械性腸梗阻，若其梗阻原因不能為非手術解除者，亦宜經短時期準備后盡早手術。（中山大學附屬第一醫院胃腸胰外科 陳正煊）手術方法 1.解決引起梗阻的原因：解決引起梗阻的原因：如粘連松解術、腸切開 取除異物、腸套疊或腸扭轉復位術等。 2.腸切除腸吻合術：腸切除腸吻合術： 如腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸袢已經失活壞死，則應作腸切除腸吻合術。3.短路手術：短路手術： 當引起梗阻的原因既不能簡單解除，又不能切除時，如晚期腫瘤已浸潤固定，或腸粘連成團與周圍組織愈著，則

11、可作梗阻近端與遠端腸袢的短路吻合術。 4.腸造口或腸外置術：腸造口或腸外置術： 如病人情況極嚴重，或局部病變所限，不能耐受和進行復雜手術，可用這類術式解除梗阻。5、外固定術、外固定術 1937年年Noble創用小腸排列縫合腸漿肌層之創用小腸排列縫合腸漿肌層之外固定術（漿膜固定排列術，外固定術（漿膜固定排列術，Noble縫合排縫合排列術）。列術）。 1960年年Child 在分離粘連、排列腸曲后在分離粘連、排列腸曲后, 在小在小腸漿肌層及小腸系膜經外縫合固定（系膜固腸漿肌層及小腸系膜經外縫合固定（系膜固定排列術，定排列術，Child縫合排列術）縫合排列術）,此法優于此法優于Noble 的小腸排列

12、縫合腸漿肌層之外固定術的小腸排列縫合腸漿肌層之外固定術, 使腸梗阻復發率低。使腸梗阻復發率低。 6.6.小腸內置管排列術小腸內置管排列術 White于于1956 年提出了小腸內置管排列術年提出了小腸內置管排列術(intestinal Intubation plicaton , IIP)的概念的概念 1968年由年由Baker將其改良和完善。該手術原是利用將其改良和完善。該手術原是利用M-A管作管作為腸內支撐管，經順行或逆行法插入小腸內，并將腸袢作盤為腸內支撐管，經順行或逆行法插入小腸內，并將腸袢作盤狀排列。由于支撐管橡膠的彈力作用，狀排列。由于支撐管橡膠的彈力作用，其轉角處可形成較大其轉角處可

13、形成較大的半弧狀，的半弧狀，避免了銳角的形成。避免了銳角的形成。 （1 1）順行置管法（）順行置管法（BakerBaker內固定術）內固定術） （2 2）逆行置管法）逆行置管法 （3 3）順行逆行雙管同時置管法）順行逆行雙管同時置管法腫瘤性腸梗阻腫瘤性腸梗阻 患者一般情況較好，符合一期手術條件者患者一般情況較好，符合一期手術條件者，可行一期根治性切除、近遠端腸管吻合術，可行一期根治性切除、近遠端腸管吻合術，但術中必須進行有效減壓和腸道清潔灌洗，但術中必須進行有效減壓和腸道清潔灌洗，保證吻合口血供良好，無張力；，保證吻合口血供良好，無張力； 若經一期根治性切除后，發現腸端嚴重炎若經一期根治性切除

14、后，發現腸端嚴重炎癥水腫，血供不良，張力過大，或近遠端腸癥水腫，血供不良，張力過大，或近遠端腸腔口徑相差過大，一期吻合困難者，可封閉腔口徑相差過大，一期吻合困難者，可封閉遠端腸管，結腸近端造口，待患者身體恢復遠端腸管，結腸近端造口，待患者身體恢復后再行二期手術恢復腸道的連續性；后再行二期手術恢復腸道的連續性； 若腫瘤已侵犯重要臟器或已有廣泛轉移無若腫瘤已侵犯重要臟器或已有廣泛轉移無根治性切除可能者，可行姑息性近端腸造口根治性切除可能者，可行姑息性近端腸造口或短路手術。或短路手術。粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 特別是腹腔手術后早期炎癥性腸梗阻成特別是腹腔手術后早期炎癥性腸梗阻成為術后常見并發癥之一，

15、應引起重視。為術后常見并發癥之一，應引起重視。 術后炎癥性腸梗阻臨床上常具有以下幾術后炎癥性腸梗阻臨床上常具有以下幾個特點：個特點：發生在腹部手術后早期發生在腹部手術后早期( (一一般指術后般指術后1 1個月內個月內) )，大多為腹腔內炎癥，大多為腹腔內炎癥粘連所引起；粘連所引起；癥狀以腹脹為主，腹痛癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，梗阻癥狀、體征雖十分典型相對較輕，梗阻癥狀、體征雖十分典型但較少發生絞窄；但較少發生絞窄；x x線攝片可見多個線攝片可見多個液氣平面，腹部液氣平面，腹部cTcT掃描可見腸壁增厚，掃描可見腸壁增厚，腸袢成團，腸腔內無顯影劑等；腸袢成團，腸腔內無顯影劑等；非手非手術療法大

16、多有效，但時間往往較長。術療法大多有效，但時間往往較長。粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻多為單純性梗阻，若無腸絞窄表現，首先應采粘連性腸梗阻多為單純性梗阻，若無腸絞窄表現，首先應采用非手術治療。非手術治療時，可每日加用奧曲肽用非手術治療。非手術治療時，可每日加用奧曲肽( (善寧善寧)0)06 mg6 mg持續靜脈滴注，以減少消化液分泌，減輕胃腸負擔，持續靜脈滴注，以減少消化液分泌，減輕胃腸負擔，該藥還可通過抑制血少板激活因子的活性而減輕毛細血管外該藥還可通過抑制血少板激活因子的活性而減輕毛細血管外滲和全身內毒素血癥，并可改善微循環，抑制炎癥反應。滲和全身內毒素血癥，并可改善微循環，抑制炎

17、癥反應。 手術多能解除梗阻，但較保守治療并發癥多，術后可能會再手術多能解除梗阻，但較保守治療并發癥多，術后可能會再度出現粘連性腸梗阻，少數患者可因并發癥死亡。近年隨著度出現粘連性腸梗阻，少數患者可因并發癥死亡。近年隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，手術治療方法也在不斷地豐富和改腹腔鏡技術的廣泛開展，手術治療方法也在不斷地豐富和改進，即可在腹腔鏡下離斷造成梗阻的粘連帶，但有廣泛粘連進，即可在腹腔鏡下離斷造成梗阻的粘連帶，但有廣泛粘連與腹脹的患者不宜使用。與腹脹的患者不宜使用。假性腸梗阻假性腸梗阻 假性腸梗阻是一種腸道動力障礙所引起的腸梗阻，它具有機假性腸梗阻是一種腸道動力障礙所引起的腸梗阻，它具有機械性

18、腸梗阻的癥狀和體征，但無機械性腸梗阻的原因，病變械性腸梗阻的癥狀和體征，但無機械性腸梗阻的原因，病變可發生在一段小腸或結腸，也可累及全部腸道。結腸的急性可發生在一段小腸或結腸，也可累及全部腸道。結腸的急性假性腸梗阻又稱假性腸梗阻又稱OgilvieOgilvie綜合征。綜合征。 假性腸梗阻多見于某些疾病的過程中假性腸梗阻多見于某些疾病的過程中( (如肺炎、糖尿病、尿如肺炎、糖尿病、尿毒癥、急性胰腺炎、腸道手術后和創傷后恢復期等毒癥、急性胰腺炎、腸道手術后和創傷后恢復期等) )，這些，這些疾病可能影響空腔臟器的平滑肌運動，從而繼發假性腸梗阻疾病可能影響空腔臟器的平滑肌運動，從而繼發假性腸梗阻 臨床上假性腸梗阻往往具有以下兩個特點：臨床上假性腸梗阻往往具有以下兩個特點：有腸梗阻的癥有腸梗阻的癥狀和體征，一般腹脹比腹痛嚴重；狀和體征，一般腹脹比腹痛嚴重；腹部平片證實有腸梗阻腹部