1、CRRTCRRT規范化治療方案執行規范化治療方案執行CRRT臨床的關注臨床的關注 AKI 患者 多臟器支持患者適應癥 CVVH，HV-CVVH CVVHDF 其他治療模式 20 25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量) 全身抗凝肝素，低分子肝素 局部抗凝枸櫞酸鈉 無抗凝生理鹽水抗凝治療ICU中血液凈化應用指南推薦意見8 急性腎功能衰竭發生后，宜盡早行RRT治療。D級推薦意見9 HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級推薦意見12 適合非手術治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。C級推薦意見13 SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。C級推薦意見1

2、5頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。B級推薦意見16橫紋肌溶解患者，應盡早采取血液濾過治療。C級創傷病人早期應用創傷病人早期應用CVVH有臨床意義有臨床意義心臟手術后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早心臟手術后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早高鈉和低鈉血癥均可接受高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機治療，但時機難定難定中毒中毒 無推薦意見無推薦意見腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等。慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭

3、、血流動力學不穩定等。血液凈化標準操作規程（2010 版）非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。血液凈化標準操作規程（2010 版）禁忌癥CRRT無絕對禁忌證， 但存在以下情況時應慎用： 無法建立合適的血管通路 嚴重的凝血功能障礙 嚴重的活動性出血，特別是顱內出血血液凈化標準操作規程（2010 版）何時開始何時開始CRRTCRRT？ 目前沒有統一的

4、標準：目前沒有統一的標準：“時間時間”、指標等均不、指標等均不統一。統一。 GettingGetting等報道：早期開始（等報道：早期開始（BUN 42.6mg/dlBUN 42.6mg/dl）比晚期（比晚期（BUN 94.5mg/dlBUN 94.5mg/dl）生存率高（）生存率高（39%-39%-20%20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.治療時機的選擇急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續24 小時以上，或無尿達12 小時急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時

5、間達12 小時，即可行CRRT。血液凈化標準操作規程（2010 版）治療時機的選擇對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應及早開始CRRT 治療。當有下列情況時，立即給予治療：嚴重并發癥經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標準操作規程（2010 版）應用應用CRRTCRRT模式選擇模式選擇 臨床上應根據病情嚴重程度以及不同病因采取相應的臨床上應根據病情嚴重程度以及不同病因采取相應的CRRTCRRT模式及設定參數。模式及設定參數。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶

6、質的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內毒素及炎癥介質。血液凈化標準操作規程（2010 版） SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（L/24h） 1236 1436 2040超濾率（ml/min） 25 825 24 812中分子清除力 血濾器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置換液 無 需要 無 需要溶質轉運方式 無 對流 彌散 對流彌散有效性 用于清除液體 清除較大分 清除小分子 清除

7、中小分 子物質 物質 子物質CRRT常用治療模式比較何劑量何劑量治療劑量? 30ml/kg? 60ml/Kg?CRRT治療治療劑量劑量13CRRT治治療劑量的最佳實踐范圍療劑量的最佳實踐范圍14何抗凝抗凝方法? 無肝素? 低分子?、普通 枸櫞酸？等血液凈化標準操作規程（2010 版）抗凝方案1血液凈化標準操作規程（2010 版）抗凝方案2血液凈化標準操作規程（2010 版）抗凝方案3血液凈化標準操作規程（2010 版）抗凝方案4重癥患者CRRT過程中易發生血流動力學不穩定，特別是IHD治療時發生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓 (MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時也允許第三間隙的液體緩慢

8、轉移回血液循環，從而保持正常的前負荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負水平衡，但是在負水平衡開始過程中必需密切監測血流動力學，防止引發醫源性有效容量缺乏導致組織器官的低灌注。一般需要持續監測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標，嚴重SIRS/Sepsis，伴血流動力學不穩定者CRRT全過程需血流動力學監測，以便及時給予相應處理。CRRT應用抗凝劑時易發生出血。應密切觀察患者皮膚粘膜出血點、傷口和穿刺點滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗檢查，以便及時調整抗凝方案和發現HIT綜合征。CRRT過程中凝血發生動態變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復IC

9、U中血液凈化應用指南CRRT（費森尤斯）上下機操作流程圖解費森尤斯-局部圖解費森尤斯-局部圖解費森尤斯-局部圖解費森尤斯-局部圖解費森尤斯-局部圖解費森尤斯-局部圖解費森尤斯-管路圖解費森尤斯-管路圖解費森尤斯-開機打開電源開關打開電源開關電源指示燈亮電源指示燈亮按按1 / 0】鍵持續鍵持續3s 后開機后開機321費森尤斯費森尤斯-自檢自檢自檢進程的百分數自檢進程的百分數4 個天平、個天平、5 個泵、電池、報警聲音個泵、電池、報警聲音等逐項自檢，通過后顯示等逐項自檢，通過后顯示OK 。 費森尤斯費森尤斯-確認開始條件確認開始條件1234費森尤斯費森尤斯-自檢（自檢（功能檢測正在進行中） 費森尤

10、斯費森尤斯-選擇新的治療模式選擇新的治療模式選擇新的治療模選擇新的治療模式式選擇選擇“OK”鍵確認鍵確認費森尤斯費森尤斯-模式選擇模式選擇遵醫囑選擇確認將要實施的治療模式本科室常用為本科室常用為Pre-Post CVVH費森尤斯費森尤斯-檢查用物檢查用物逐項檢查耗材的有效期、包裝是否完好、逐項檢查耗材的有效期、包裝是否完好、有無潮濕、有無破損、密封是否嚴密有無潮濕、有無破損、密封是否嚴密選擇選擇 Conditions fulfilled 】按按【OK】鍵進入鍵進入費森尤斯費森尤斯-動靜脈、廢液管路的安裝排列動靜脈、廢液管路的安裝排列按圖示順序安裝管路按圖示順序安裝管路費森尤斯費森尤斯-安裝安裝

11、AVF套管套管2143連接是否緊密連接是否緊密檢查管路檢查管路安安 裝裝費森尤斯費森尤斯-安裝血泵和濾出液泵管安裝血泵和濾出液泵管3214三點鐘方向三點鐘方向按按【START/ RESET】鍵鍵 費森尤斯費森尤斯-安裝靜脈壺安裝靜脈壺關閉光學檢測器門關閉光學檢測器門光學檢測器門開放狀態光學檢測器門開放狀態1234費森尤斯費森尤斯-安裝濾器前（動脈）管路安裝濾器前（動脈）管路按照按照血流方向血流方向，從動脈端開始安裝，從動脈端開始安裝。順時針擰緊順時針擰緊順時針擰緊順時針擰緊動脈動脈(患者端患者端)管路懸掛備用管路懸掛備用動脈動脈(濾器端濾器端)與濾器下端連接與濾器下端連接費森尤斯費森尤斯-安裝

12、濾器后（靜脈）管路安裝濾器后（靜脈）管路費森尤斯費森尤斯-安裝濾出液管路安裝濾出液管路靜脈靜脈( (濾器端濾器端) )與濾器上端連接與濾器上端連接側接口側接口(靠動脈端靠動脈端)連接濾出液接頭連接濾出液接頭(黃黃)順時針擰緊順時針擰緊順時針擰緊順時針擰緊費森尤斯費森尤斯-連接漏備檢測器連接漏備檢測器費森尤斯費森尤斯-連接廢液袋連接廢液袋將濾出液管路卡入漏血檢測器，將濾出液管路卡入漏血檢測器，關閉漏血檢測器門關閉漏血檢測器門懸掛廢液袋，推送至天平最里端，懸掛廢液袋，推送至天平最里端，連接濾出液管路與廢液連接濾出液管路與廢液袋袋 費森尤斯費森尤斯-AVF 套管安裝完畢套管安裝完畢 費森尤斯費森尤斯

13、-安裝置換液管路（前稀釋）連接前稀釋連接前稀釋連接動脈壺（下）連接動脈壺（下）費森尤斯費森尤斯-安裝置換液管路（前稀釋）安裝置換液管路（前稀釋）長按長按【START/ RESET 】鍵鍵箭頭向上箭頭向上透析液流入方向透析液流入方向(由下至上由下至上) 費森尤斯費森尤斯-安裝置換液管路（后稀釋）連接靜脈壺連接靜脈壺連接后稀釋連接后稀釋九點鐘方向九點鐘方向費森尤斯費森尤斯-安裝肝素注射器按住肝素泵【按住肝素泵【A A】鍵】鍵注射器夾卡住針栓注射器夾卡住針栓 費森尤斯費森尤斯-完成管路安裝完成管路安裝后稀釋后稀釋前稀釋前稀釋夾夾 閉閉費森尤斯費森尤斯-完成管路安裝完成管路安裝提示整套系統連接及檢查提

14、示整套系統連接及檢查按按【OK 】鍵結束安裝，鍵結束安裝， 準備預沖準備預沖 費森尤斯費森尤斯-預充管路系統檢查夾子是開放的檢查夾子是開放的檢查液體已正確安裝檢查液體已正確安裝確保所有連接緊密確保所有連接緊密按按【O K 】鍵開始預沖鍵開始預沖 費森尤斯費森尤斯-預充管路系統動脈壺倒置動脈壺倒置至液平面至液平面2 / 3 滿時復位滿時復位輕拍濾器靜脈端輕拍濾器靜脈端將氣泡完全排出將氣泡完全排出光標移至光標移至 ，按，按 OK 鍵，手動鍵，手動提升靜脈壺液面至提升靜脈壺液面至4 / 5 高度高度 費森尤斯費森尤斯-設置治療參數設置治療參數治療參數設定完成治療參數設定完成按按 OK】鍵返回鍵返回P

15、reparation界界面面 費森尤斯費森尤斯-超濾沖洗建立動靜脈回路建立動靜脈回路按按 OK 】鍵開始超濾預沖鍵開始超濾預沖 費森尤斯費森尤斯-超濾沖洗超濾預沖剩余液量超濾預沖剩余液量 剩余時間剩余時間 費森尤斯費森尤斯-等待患者提示可以連接患者提示可以連接患者 費森尤斯費森尤斯-中斷準備程序費森尤斯費森尤斯-連接病人（動脈端）5ml回抽肝素及血液回抽肝素及血液觀察有無血凝塊觀察有無血凝塊20ml 回抽回抽5秒回血暢秒回血暢緊密連接后緊密連接后兩側紅夾子打開兩側紅夾子打開費森尤斯費森尤斯-連接病人按按“OK”鍵確認啟動連鍵確認啟動連接接 費森尤斯費森尤斯-連接病人（靜脈端）血液入靜脈壺血液入靜脈壺檢測到不透明液體檢測到不透明液體血泵自動停止轉動血泵自動停止轉動完美連接完美連接 費森尤斯費森尤斯-開始治療開始治療按按”OK“鍵開始治鍵開始治療療 費森尤斯費森尤斯-治療主屏幕 費森尤斯費森尤斯-結束結束治療按按【OK】鍵進入結束程序鍵進入結束程序按按 STO P】鍵鍵.血泵停止轉動血泵停止轉動準備斷開患者連接準備斷開患者連接 費森尤