1、精品吳忠市人民醫院病案管理制度目錄病案管理制度 .- 1 -病歷（案）工作制度 .- 2 -病案管理工作制度 .- 5 -病案管理流程圖 .- 6 -病歷交接、保管制度 .- 7 -病案收集制度 .- 9 -病案歸檔上架制度 .-10-病案保存制度 .-11-病案庫房防護管理制度 .-12-病案保護及信息安全制度 .-12-病案室應急預案及處置流程 .-18-病案室安全應急預案流程圖 .-23-可編輯-精品病案服務管理制度、規范及程序 .-24-病歷復印制度 .錯誤 !未定義書簽。吳忠市人民醫院病歷復印申請書.病案借閱歸還管理制度 .-33-吳忠市人民醫院病案借閱流程圖.-34 -病案示蹤卡.

2、-34 -病案借閱、歸還登記本.-34 -回避與保護患者隱私的規范與措施.-35-病案管理員外出學習、培訓制度 .-36-病案室進修學習完成情況登記表.-37 -病歷質量全程監控、評價、反饋制度 .-37-可編輯-精品病歷（案）工作制度一、嚴格按照中華人民共和國侵權責任法、 醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范管理病歷（案）。按照醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范的要求，設置病案科，由高級職稱人員負責病案質量管理與持續改進工作。 配設相應的設施、設備與人員梯隊。制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。對參加病案專業

3、繼續教育及時進行登記記錄。 病案管理人員均接受規范培訓， 并有記錄。為每一位在門診、 急診、住院患者書寫符合 病歷書寫基本規范要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。建立醫師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。按規定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。 保存每一位來院就診患者的基本信息。 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至-可編輯-精品少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為每一位住院患者建立并保存病案， 出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。控制每份病案的去向,對未歸檔的

4、病案有記錄。加強安全管理，保護病案及信息的安全。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應急預案及處置流程，指定專人負責安全管理。科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。1病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一位醫師。病歷書寫作為醫師崗前培訓、臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。由質控科按訓練計劃組織病歷書寫的相關培訓。2病案管理委員會作為病歷質量控制與評價組織。由具備主治醫師以上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。 采用衛生部發布的

5、疾病分類 -10 與手術操作分類 9- -3 ，對出院病案進行分類編碼； 建立科學的病案庫管理體系， 包括出院病案信息的查詢系統。 嚴格執行借閱、 復印病歷制度， 防止丟失、 損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規范。醫院有電子病歷系統的建設的方案與計-可編輯-精品劃，電子病歷符合電子病歷基本規范。由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。禁止“模板拷貝復制病歷記錄” ，對查出的拷貝病歷點名批評外,按相關文件規定扣質控分并進行適當的與當年的評優、考核、晉升職稱掛鉤。病案管理工

6、作制度一、病歷是國家檔案的主要組成部分，因此，醫院必須高度重視貫徹執行衛生部醫療機構病歷管理規定，嚴格按照國際疾病分類辦法對全院住院病歷進行編碼并集中保存和管理 （門診病歷由患者負責保管）。二、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、毀損，未經批準住院病歷不允許查詢和復印。三、病案室負責全院出院病歷的登記、上架和保管工作。四、各臨床治療小組主治醫師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫師）最后把關。患者出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規定格式、次序、時間整理病案。-可編輯-精品五、出院病歷在辦理出

7、院結算手續后 7 日內回歸病案室， 病案室對病歷內容進行核對， 發現填寫不全者不予歸檔。 當患者出院時尚未發出檢查報告的， 其報告單要做登記， 待取得報告結果后應及時按規定對號放入患者病歷中，保持病歷的完整性。六、病案管理人員要嚴格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認有糾紛和差錯事故的 “特殊病歷” ，嚴格執行病歷登記復印制度。七、病歷屬于醫藥衛生科技檔案，須借閱、復印病案者嚴格按照病歷借閱制度和病歷復印管理制度執行。病案管理流程圖-可編輯-精品患者出院，病案完善接病案室回收病案接待病病待病案案病病案登記案案質核復借印閱首頁及 ICD 編碼審核病案入庫病歷交接、保管制度為了解決轉科病歷在交接、 保管過程存在的問題， 特作如下規定：一、在任何情況下， 不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應當對-可編輯-精品整份病歷的完整性和書寫質量負責。三、病歷轉科前轉出科室應當依據病歷書寫基本規范的要求及時完成病歷書寫、上級審簽，并及時將病歷資料交與歸檔科室 (或轉入科室 )。四、當發現轉科病歷不完善時，病歷歸檔科室 (或轉入科室 )有責任提醒相關轉出科室完善病歷資料。 轉出科室應當積極配合， 并做好交接。如轉出科室不