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文檔簡介

1、永靖縣65歲以上老年人及糖尿病患者肺結核篩查登記表篩查日期： 年 月 日 鄉（鎮）（社區） 村序號患者姓名性別年齡聯系電話家庭住址癥狀篩查是否PPD試驗PPD結果備注是否時間癥狀填寫說明：（1） 如果篩查有結核病癥狀，則可進行多選項，填寫數字代號即可：1.“咳嗽、咳痰2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸悶或胸痛”、5.“低熱”、6.“盜汗”、7.“乏力”、8.“食欲減退”、9.“體重減輕”；如果無癥狀填寫“無”；如果未篩查癥狀，對未能進行篩查的患者填寫具體原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（請注明具體原因）”。（2）如果進行PPD皮膚試驗填寫判讀結果，

2、5mm為陰性，59mm為弱陽性（+），1019mm為陽性（+ +），20mm或局部出現水泡、壞死或有淋巴炎，均為強陽性（+ + +）。65歲以上老年人及糖尿病患者結核病癥狀者推薦單65歲以上老年人及糖尿病患者結核病癥狀者推薦單（一聯 交患者）患者姓名： 性別： 年齡： （周歲）住址： 縣 鄉（鎮） 村（居委會）患者戶主姓名： 聯系電話： 患者工作單位： （農戶則無須填寫）結核病癥狀（可多選并標注代號）： 1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸悶或胸痛、5.低熱、6.盜汗、7乏力、8.食欲減退、9.體重減輕；請患者到縣人民醫院進行診斷治療！聯系醫生： 聯系電話： 日期： 年 月 日 推薦醫生： 推薦單位： 65歲以上老年人及糖尿病患者結核病癥狀者推薦單（二聯 推薦單位留存）患者姓名： 門診或住院號： 性別： 年齡： （周歲）住址： 縣 鄉（鎮） 村（居委會）患者戶主姓名： 聯系電話： 患者工作單位： （農戶則無須填寫）結核病癥狀（可多選并標注代號）： 1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸悶或胸痛、5.低熱、6.盜汗、7.乏力、8.食欲減退、9.體重減輕； 請患者到縣

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