1、冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查冠心病冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）： 指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導致心肌缺血素引起心肌的氧供與需求失衡導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠狀動缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病（脈性心臟病（coronary heart disease，CHD），），簡稱冠心病。簡稱冠心

2、病。冠心病的臨床分型冠心病的臨床分型 穩定型心絞痛（穩定型心絞痛（Stable angina） 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心病特殊類型冠心病 胸痛患者病史的采集 既往史既往史 家族史家族史 危險因素危險因素 穩定性心絞痛即典型的勞力性心絞痛，即典型的勞力性心絞痛，冠狀動脈病變為穩定的粥冠狀動脈病變為穩定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動樣硬化斑塊，造成冠狀動脈至少一支主要分支管腔脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌以上的狹窄，在心肌負荷增加時，因心肌耗氧負荷增加時，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿量增加，冠脈血流不能滿足

3、心肌代謝需要，導致心足心肌代謝需要，導致心肌缺血而發生心絞痛。肌缺血而發生心絞痛。心絞痛的誘發因素及緩解方式誘發因素誘發因素用力用力情緒激動情緒激動寒冷寒冷飽餐飽餐緩解方式緩解方式休息休息舌下含服硝酸甘舌下含服硝酸甘油油心絞痛典型臨床表現 疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范圍：手掌大小或拳疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小頭大小 疼痛性質：緊縮感、壓榨疼痛性質：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短感、沉重感，胸悶、氣短 持續時間：陣發性發作，持續時間：陣發性發作，持續數分鐘，一般不超過持續數分鐘，一般不超過10-20分鐘分鐘勞力型心絞痛

4、分級標準（CCS） 級：日?；顒訜o發作，劇烈、速度快或長時間體力活動級：日?；顒訜o發作，劇烈、速度快或長時間體力活動 或運動時發作或運動時發作 級：日?；顒虞p度受限，心絞痛發作在快步、餐后、寒級：日?；顒虞p度受限，心絞痛發作在快步、餐后、寒 冷中行走或情緒波動后冷中行走或情緒波動后 級：日常活動明顯受限，心絞痛發作在平路、常速行走級：日常活動明顯受限，心絞痛發作在平路、常速行走 級：輕微活動即可誘發心絞痛，不能做任何體力活動，級：輕微活動即可誘發心絞痛，不能做任何體力活動， 但休息時無發作但休息時無發作急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)因高危

5、或者易損斑塊破裂引起的一組心肌缺血因高?；蛘咭讚p斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合癥的臨床綜合癥急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脈綜合癥心肌酶正常不穩定心絞痛心肌酶異常非ST段抬高的MIX綜合征 有典型心絞痛癥狀，運動負荷試驗有缺血性ST段壓低，冠脈造影正常而冠脈血流儲備降低的癥候群。不包括心外膜冠狀動脈痙攣、左室肥厚以及瓣膜性心臟病所致的病損X綜合征 1967年Likoff首先報道 1973年Kemp將其稱為X綜合征 1990年Cannon等建議將其稱為

6、微血管性心絞痛(CMSA)冠心病的輔助檢查 實驗室檢查實驗室檢查 血常規、空腹血糖、空腹血脂、生化等血常規、空腹血糖、空腹血脂、生化等 心電圖（心電圖（12導聯）導聯） 動態心電圖動態心電圖 心電圖運動負荷實驗心電圖運動負荷實驗 超聲心動圖超聲心動圖 胸部胸部X線線 核素心肌灌注顯像核素心肌灌注顯像 冠狀動脈多層冠狀動脈多層CT 冠狀動脈造影冠狀動脈造影冠心病的輔助檢查 心電圖心電圖 典型急性心梗心電圖診斷的三要素：1、病理性Q波（壞死表現） 1）Q波增寬0.04S 2）Q波加深1/4 R Q波出現粗鈍與切跡2、 ST段弓背向上抬高（損傷表現）3、T波倒置（缺血表現）冠心病的輔助檢查 心電圖的

7、動態演變及分期心電圖的動態演變及分期冠心病的輔助檢查 心電圖的動態演變及分期心電圖的動態演變及分期 1、超急性期：數分鐘至數小時（大多在3小時內）冠心病的輔助檢查 心電圖的動態演變及分期心電圖的動態演變及分期 2、急性期：開始于數小時或數日，可持續數周冠心病的輔助檢查 心電圖的動態演變及分期心電圖的動態演變及分期 3、亞急性期：數周至數月，一般為6周至6個月。 心電圖：抬高的ST段基本恢復至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性 Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。冠心病的輔助檢查 心電圖的動態演變及分期心電圖的動態演變及分期 4、陳舊性期： 46月以后。冠心病的輔助檢查 心電圖的動態

8、演變及分期心電圖的動態演變及分期 近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現，可不再呈現上述典型的演變過程。冠心病的輔助檢查 動態心電圖（動態心電圖（DCG） DCG連續長時間(2448小時)記錄患者在自然生活狀態下的心電信號，是普通體表心電圖的發展與延伸。冠心病的輔助檢查 DCG與常規與常規ECG對比的優勢：對比的優勢： 長時間記錄可獲取大量心電信息 記錄病人自然生活狀態下心電信息 比較癥狀與心電活動的關系,特別是短時間癥狀與心電活動的關系 客觀評價治療措施的效果 評價病人的預后冠心病的輔助檢查 動態心電圖的局限性動態心電圖的局限性 由

9、于動態心電圖對心房P波的識別問題尚未解決，所以對于房早未下傳、房室傳導阻滯等心房相關的復雜心律失常診斷和統計尚有局限性。 基線漂移、干擾過大時圖像失真，對R波的辨認及總心率的數量都有影響。冠心病的輔助檢查 心電圖運動負荷試驗（心電圖運動負荷試驗（EST） 通過增加心肌耗氧量揭示冠狀動脈 的血運限制冠心病的輔助檢查 心電圖運動負荷試驗心電圖運動負荷試驗 適應癥： 懷疑血管痙攣性心絞痛 無癥狀性心肌缺血 慢性穩定性心絞痛患者預測預后，評價治療效果 有心絞痛癥狀伴有年齡、性別危險因素 冠心病的輔助檢查心電圖運動負荷試驗心電圖運動負荷試驗禁忌癥：u完全性左束支傳導阻滯u心力衰竭u不穩定性心絞痛u靜息心

10、電圖ST段下移1mmu預激綜合征u室性起搏心律u正在服用地高辛冠心病的輔助檢查 核素心肌灌注顯像核素心肌灌注顯像 藥物負荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像 運動核素心肌灌注顯像 正電子發射計算機斷層顯像（PET）冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查冠狀動脈多層冠狀動脈多層CT（螺旋（螺旋CT ） 顯示冠脈病變及形態的無創檢查方法，是顯示冠脈病變及形態的無創檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預測價值；陰性預測價值； 冠心病的輔助檢查冠狀動脈多層冠狀動脈多層CT（螺旋（螺旋CT ）冠心病的輔助檢查 心臟超聲心臟超聲 無創 簡便 相對

11、便宜 評價心功能 評價心梗后并發癥 術中監測冠心病的輔助檢查 心臟超聲心臟超聲 分類：分類： 經胸超聲檢查 經食道超聲檢查 三維、四維超聲檢查 組織多普勒成像（TDI） 超聲負荷試驗 心肌聲學造影 彩色室壁運動顯像技術（CK） 血管內超聲顯像 斑點追蹤技術冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查 胸部胸部X線線 檢查方法 心臟的位置 心臟的大小 肺循環情況 心臟內鈣化 胸主動脈異常冠心病的輔助檢查 心臟三位相心臟三位相 后前位 左前斜位 右前斜位冠心病的輔助檢查 遠達片遠達片 焦點至膠片距離為200cm的后前位片 為心臟X線檢查最基本的方法 一般在吸氣下屏氣投照 心臟陰影放大率不超過5%冠心病的輔助檢

12、查 左、右前左、右前斜位斜位 左前斜位：60度 右前斜位：45度冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 冠脈疾病診斷的金標準，對于無創檢查難以確定的患者和高危的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷。目前已經位居全美手術量第一位，手術平均死亡率低于0.1%。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發展歷史：冠狀動脈造影的發展歷史： 1929年，德國醫生Wemer Forssmann在自己身上進行了人類首例心導管檢查術。他將導管經左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫學史上第一張右心導管胸片，從此揭開了介入心臟病學的序幕冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發展階段：冠狀動脈

13、造影的發展階段： 第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術 用豬尾導管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應用。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發展階段：冠狀動脈造影的發展階段： 第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術 改進為主動脈竇內造影, 分別顯示左、右冠狀動脈；造影結果優于非選擇性造影。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發展階段：冠狀動脈造影的發展階段： 第三階段：選擇性冠狀動脈造影術 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內使其清晰顯影；這一偶然 事件開創了冠脈介入技術的 新紀元

14、冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發展階段：冠狀動脈造影的發展階段： 1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經皮股動脈穿刺技術（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發展階段：冠狀動脈造影的發展階段： Andreas Gruentzig 在Judkins的基礎上于1974年進行了世界上第一例外周血管成形術。冠心病的輔助檢查 我國心臟造影的發展我國心臟造影的發展 1951年開展右心導管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）； 1954年開展左心導管檢查； 1973年上海中山醫院和北京

15、阜外醫院開展選擇性冠脈造影檢查； 1989年北京安貞醫院開展第一例PTCA； 到2001年底全國112家醫院開展介入治療，完成PCI 1,6345例； 2004年全國冠脈內介入治療例數超過5萬例。冠心病的輔助檢查 冠脈造影常用入路：冠脈造影常用入路： 股動脈穿刺（最常用）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）；冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 通過導管打入造影劑可以清晰直觀地反應冠脈情況冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的適應癥冠狀動脈造影的適應癥（1）嚴重的穩定性心絞痛（CCS3級或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4

16、）嚴重的室性心律失常（5）PCI或CABG術前方案的制定及術后再次發生中、重度心絞痛者（7）無創評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時（6）無法解釋的心力衰竭冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的禁忌癥冠狀動脈造影的禁忌癥 碘過敏或造影劑過敏； 有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者； 未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等； 未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等； 嚴重的肝腎功能不全者； 出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者； 病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者； 發熱及重度感染性疾病； 其它原因冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術后冠狀動脈造影術后

17、常見并發癥常見并發癥 假性動脈瘤 股動靜脈瘺 腹膜后出血 前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合癥 頸部及縱隔血腫 血管迷走反應 冠狀動脈穿孔和心包填塞 重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術后注意事項：冠狀動脈造影術后注意事項： 1、術后予持續心電監護24-48小時，密切各項生命體征的變化。 和其他各項生命體征的變化。和其他各項生命體征的變化。 1、行、行PCI術后予持續心電監護術后予持續心電監護24-48小時，密切觀小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項生命體征察血壓、心率、心律和其他各項生命體征的變化。的變化。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術后注意事項：冠狀動脈造影術后注意事

18、項： 2、病人需臥床休息。冠造術后臥床24小時，保留血管鞘612h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血4h，穿刺側肢體制動（為防止血栓 形成及脫落，應囑病 人穿刺側肢體盡量避 免過度彎曲）。 和其他各項生命體征的變化。和其他各項生命體征的變化。 1、行、行PCI術后予持續心電監護術后予持續心電監護24-48小時，密切觀小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項生命體征察血壓、心率、心律和其他各項生命體征的變化。的變化。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術后注意事項：冠狀動脈造影術后注意事項： 3、 觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等，注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯時，應拔出鞘管。 4、術后繼續抗凝治療者，應注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時監測出凝血時間和凝血酶原時間。 和其他各項生命體征的變化。和其他各項生命體征的變化。 1、行、行PCI術后予持續心電監護術后予持續心電監護24-48小時，密切小時，密切冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術后注意事項：冠狀動脈造影術后注意事項： 3、 觀察局部傷