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文檔簡介

1、新技術新項目申報表安徽省六安市人民醫院新技術新項目申 請 書項目名稱： 申 請 者： 所在科室： 安徽省六安市人民醫院二一九年制一、簡表項目名稱申報類別A、院內空白 B、市內領先C、省內先進 C、省內領先 D、國內先進 申報項目A、新技術 B、新項目學科或專業負責人姓名名名性別民族出生日期年 月行政職務專業職務研究專長開展時間年 月至 年 月申報時間 訴了 日年 月 日主要參加者姓 名性別年齡專業職務學歷學位工作單位簽名1、此項目的目的、臨床意義、適應癥、禁忌癥2、國內外及本省開展的現狀二、項目內容綜述三、項目的安全性論證（包含處置方案）1、該項目的科學依據2、項目擬解決的關鍵技術問題和項目具

2、體實施方案3、該技術、項目對患者、醫務人員及環境的影響1、項目的先進性、實用性2、實施該技術的基本條件（人員、設備）3、我院現有設備及人員配備、技術支撐條件4、需要醫院支持的條件四、項目的可行性論證1、經濟效益分析（提供業務收入數據）2、社會效益3、對專業和學科的影響或論文發表情況五、該技術與項目的經濟效益、社會效益、學科影響力六、應急預案1、風險評估（技術和項目實施過程中可能產生的各種意外情況及意外情況對患者的影響）2、按照各種意外情況，制訂該新技術新項目應急預案（可單獨報送）包括：1、嚴格準入和風險評估2、嚴格履行知情同意與告知3、建立風險預警機制4、意外狀況的處理應急措施1、科室前期準備工作情況（人員培訓、動物試驗、臨床試驗等）2、項目實施計劃、進度（包括首次實施該項目時間安排、每年完成例數的安排、解題時間的安排）七、項目實施計劃、進度八、申請者所在科室的審查與保證包括對項目的意義，特色和創新之處及申請者的研究水平與學風簽署具體意見。科室負責人（簽字）：九、主管職能部門意見 主管職能部門負責人（簽字）：十、院科學技術委員會評審意見院科學技術委員會主任委員（簽字）：十一、院醫學倫理委員會評審意

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