1、【概說概說】 一、概念一、概念 泄瀉是指大便次數增多，糞便稀薄，甚至泄瀉是指大便次數增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣便的病證。瀉出如水樣便的病證。 大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。直下者為瀉。 名詞解釋：名詞解釋： （一）濡泄（一）濡泄：又稱濕瀉、洞泄，因水濕阻于胃腸，脾：又稱濕瀉、洞泄，因水濕阻于胃腸，脾虛不能制水所致的泄瀉。臨床表現為腹不痛或微痛，虛不能制水所致的泄瀉。臨床表現為腹不痛或微痛，大便稀溏，或見胸悶，苔滑膩，脈濡緩。大便稀溏，或見胸悶，苔滑膩，脈濡緩。 （二）五更瀉：（二）五更瀉：是指泄瀉多因腎陽虛衰，釜底無薪，是指泄瀉多因腎陽

2、虛衰，釜底無薪，不能溫煦腐熟水谷所致，泄瀉多發生在黎明前后。不能溫煦腐熟水谷所致，泄瀉多發生在黎明前后。 （三）飧泄：（三）飧泄：瀉下完谷不化，脾胃氣虛陽弱，或內傷瀉下完谷不化，脾胃氣虛陽弱，或內傷七情，或風寒、濕、熱諸邪客犯腸胃皆可導致。七情，或風寒、濕、熱諸邪客犯腸胃皆可導致。 大腸泄：大腸泄：泄瀉的一種。泄瀉的一種。難經難經 五十七難五十七難：“大大腸泄，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。腸泄，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。” （四）溏泄：（四）溏泄：指瀉下清稀垢穢。指瀉下清稀垢穢。 （五）鶩泄：（五）鶩泄：指瀉下水糞相雜，色青黑如鴨糞，小便指瀉下水糞相雜，色青黑如鴨糞，小便清，脈沉遲。清，

3、脈沉遲。 （六）滑泄：（六）滑泄：久瀉不禁謂之滑泄。久瀉不禁謂之滑泄。 二、沿革二、沿革 （一）（一）內經內經中關于本證有中關于本證有“濡泄濡泄”、“洞泄洞泄”、“飧泄飧泄”、“注泄注泄”、“溏泄溏泄”、“鶩泄鶩泄”等記載等記載, ,并對其病因病機等有較全面論述。并對其病因病機等有較全面論述。 素問素問舉痛論舉痛論：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。故后泄腹痛矣。” 素問素問至真要大論至真要大論：“暴注下迫，皆屬于熱。暴注下迫，皆屬于熱。” 素問素問陰陽應象大論陰陽應象大論：“濕盛則濡泄濕盛則濡泄”，“春傷春傷于風，夏生飧泄于風，夏生飧泄”。 （二）（二）

4、諸病源候論諸病源候論始明確將始明確將“泄瀉泄瀉”與與“痢疾痢疾”分述。宋朝以后本病始統稱為分述。宋朝以后本病始統稱為“泄瀉泄瀉”。 （三）（三）醫宗必讀醫宗必讀為本病治療設有九法，全面系統為本病治療設有九法，全面系統地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學上的里程碑。地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學上的里程碑。 治瀉九法：治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。燥脾、溫腎、固澀。 三、討論范圍三、討論范圍 急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結核等腸急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結核等腸道疾病以泄瀉為主要表現者，可按本節內道疾病以泄瀉為主要表現者，可按

5、本節內容辨證治療。其他疾病過程中伴見泄瀉者，容辨證治療。其他疾病過程中伴見泄瀉者，可參考本節內容辨治。可參考本節內容辨治。 二、病機二、病機 （一）病變主臟在（一）病變主臟在脾脾，病理因素主要是，病理因素主要是濕濕，發，發病的關鍵為病的關鍵為脾病濕盛（基本病機）脾病濕盛（基本病機）。 病機關鍵是濕盛與脾病，因濕盛而致脾病者，病機關鍵是濕盛與脾病，因濕盛而致脾病者，多為急性腹泄（暴瀉）；因脾虛而后濕滯者多多為急性腹泄（暴瀉）；因脾虛而后濕滯者多為慢性腹瀉（久瀉）。為慢性腹瀉（久瀉）。 （二）病理機制為脾胃運化失調，小腸受盛和（二）病理機制為脾胃運化失調，小腸受盛和大腸傳導失常，清濁不分，相夾而下

6、。大腸傳導失常，清濁不分，相夾而下。 因飲食、外感、情志等因素致脾運失職，小腸因飲食、外感、情志等因素致脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發生泄瀉。反為滯，合污而下，則發生泄瀉。 （三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝。（三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝。 泄瀉基本病理變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功泄瀉基本病理變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病位在大小腸，脾失健運是關鍵，同時與能失司，病位在大小腸，脾失健運是關鍵，同時與肝、腎密切相關。脾主運化，喜燥惡濕，大小腸司肝、腎密切相關。脾主運化，喜燥惡濕

7、，大小腸司泌濁、傳導，肝主疏泄，調節脾運，腎主命門之火，泌濁、傳導，肝主疏泄，調節脾運，腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷。能暖脾助運，腐熟水谷。 （四）病理性質有虛實之分，虛實間可兼夾轉化。（四）病理性質有虛實之分，虛實間可兼夾轉化。 一般地說，一般地說，暴瀉多屬于實暴瀉多屬于實，久瀉多屬于虛久瀉多屬于虛，其虛實，其虛實之間又可相互兼夾轉化，如暴瀉遷延日久，每可由之間又可相互兼夾轉化，如暴瀉遷延日久，每可由實轉虛而成久瀉，久瀉復受濕、食所傷，亦可急性實轉虛而成久瀉，久瀉復受濕、食所傷，亦可急性發作，發作，故臨床上多表現為虛中夾實的病候。故臨床上多表現為虛中夾實的病候。2021/7/9119、

8、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022 11:37:25 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-192022-3-192022-3-19Mar-2219-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-192022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-193

9、/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月19日星期六2022-3-192022-3-192022-3-1915、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年3月2022-3-192022-3-192022-3-193/19/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-192022-3-19March 19, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-19【診查要點診查要點】 一、診斷依據一、診斷依據 1.1.以大便糞質溏稀為診斷的主要依據，或完以大便糞質溏稀為診斷的主要依據，或完

10、谷不化，或糞如水樣，或大便次數增多，每谷不化，或糞如水樣，或大便次數增多，每日三、五次以至十數次以上。日三、五次以至十數次以上。 2.2.常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。 3.3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發時止者，食不潔之物的病史。遷延日久，時發時止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發。常由外邪、飲食、情志等因素誘發。 二、病證鑒別二、病證鑒別 1 1 泄瀉與痢疾的鑒別泄瀉與痢疾的鑒別 兩者均為大便次數增多、糞質稀薄的病兩者均為大便次數增多、糞質稀薄的病證。證。 泄瀉以大便次數增加，糞質稀溏，甚

11、則如水樣，或完谷泄瀉以大便次數增加，糞質稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主證，大便不帶膿血，也無里急后重，腹痛或無。而不化為主證，大便不帶膿血，也無里急后重，腹痛或無。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白膿血為特征痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白膿血為特征。泄瀉與痢疾鑒別表泄瀉與痢疾鑒別表病病 名名痢痢 疾疾泄泄 瀉瀉病病 情情深深淺淺病病 機機 邪阻大腸，傳導失司，氣血壅滯，脂絡受邪阻大腸，傳導失司，氣血壅滯，脂絡受損，滯下膿血。損，滯下膿血。脾病濕盛，小腸受盛和大腸功能傳導失脾病濕盛，小腸受盛和大腸功能傳導失常，清濁不分，夾雜而下。常，清濁不分，夾雜而下。大大 便便情情 況況痢下赤白粘液或膿血，次

12、數更多。痢下赤白粘液或膿血，次數更多。大便溏薄，或如稀水一樣，或完谷不化，大便溏薄，或如稀水一樣，或完谷不化，無膿血便。無膿血便。主要伴主要伴隨癥狀隨癥狀里急后重，腹痛便后不減。里急后重，腹痛便后不減。泄下爽利，無里急后重，腹痛便后減輕。泄下爽利，無里急后重，腹痛便后減輕。 2 2 泄瀉與霍亂的鑒別泄瀉與霍亂的鑒別 霍亂是一種上吐下瀉同霍亂是一種上吐下瀉同時并作的病癥，發病特點是來勢急驟，變化迅時并作的病癥，發病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱

13、臭；所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴熱臭；所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，惡寒、發熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發生轉筋，腹中絞痛。若吐瀉劇迅速消瘦，或發生轉筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。竭陽衰之危候。 三、相關檢查三、相關檢查 糞便檢查糞便檢查比較重要，應認真觀察病者新鮮糞便比較重要，應認真觀察病者新鮮糞便的量、質及顏色；的量、質及顏色；顯微鏡下糞檢顯微鏡下糞檢包括觀察血細包括觀察血細胞數及病原體；胞數及病原體；糞便培養糞便培養可找出病原菌等。可

14、找出病原菌等。慢慢性泄瀉可行結腸內窺鏡、小腸鏡檢查性泄瀉可行結腸內窺鏡、小腸鏡檢查，可直接，可直接觀察，同時采取滲出物、鏡檢或培養、活體組觀察，同時采取滲出物、鏡檢或培養、活體組織協助診斷；同時可排除胃腸道腫瘤。織協助診斷；同時可排除胃腸道腫瘤。關于關于X X線檢查，慢性腹瀉可考慮做結腸鋇劑灌腸及全線檢查，慢性腹瀉可考慮做結腸鋇劑灌腸及全消化鋇餐檢查，消化鋇餐檢查，以明確病變部位；腹部以明確病變部位；腹部B B超或超或CTCT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿的診斷。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全

15、等也可引起腹瀉，可進行病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進行相關檢查有助于明確診斷。相關檢查有助于明確診斷。【辨證論治辨證論治】 一、辨證要點一、辨證要點 （一）辨虛、實、寒、熱（一）辨虛、實、寒、熱 凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，小便不利者，多屬實證；多屬實證； 凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，渴，多屬虛癥多屬虛癥。 糞質清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，糞質清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒多屬寒濕之證；濕之證； 糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，糞便黃褐，味臭較重，

16、瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱癥多屬濕熱癥。 （二）辨證候特點（二）辨證候特點 久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當，或久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當，或勞倦過度即復發，多以勞倦過度即復發，多以脾虛為主；脾虛為主； 泄瀉反復不愈，每因情志不遂而復發，多為泄瀉反復不愈，每因情志不遂而復發，多為肝肝郁克脾之證；郁克脾之證； 五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不多為腎陽不足。足。 （三）辨泄瀉預后（三）辨泄瀉預后 泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預后良好；預后良好； 瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無瀉而不能

17、食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄滑脫不禁，度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。均屬重證。 二、治療原則二、治療原則-運脾化濕運脾化濕。 暴瀉暴瀉-重在化濕，參以淡滲，結合運脾；重在化濕，參以淡滲，結合運脾； 久瀉久瀉-以健運脾氣為先，佐以化濕利濕；以健運脾氣為先，佐以化濕利濕； 夾有肝郁夾有肝郁-抑肝扶脾；抑肝扶脾； 夾有腎虛夾有腎虛-補火暖土。補火暖土。 三、分證論治：分為寒濕內盛、濕熱傷三、分證論治：分為寒濕內盛、濕熱傷中、食滯傷胃；脾胃虛弱、肝氣乘脾、腎中、食滯傷胃；脾胃虛弱、肝氣乘脾、腎陽虛衰七個證型。陽虛衰七個證型。（一）寒濕泄瀉：（一）寒濕泄瀉： 1 1、癥狀：、癥狀： 主癥：

18、主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣。泄瀉清稀，甚則如水樣。 兼證：兼證：脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感風寒，則惡寒發熱頭痛，肢體酸痛。風寒，則惡寒發熱頭痛，肢體酸痛。 舌脈：舌脈：舌質淡，苔白膩，脈濡緩，或苔舌質淡，苔白膩，脈濡緩，或苔薄白，脈浮。薄白，脈浮。 2 2、證機概要：、證機概要：寒濕內盛，脾失健運，寒濕內盛，脾失健運，清濁不分。清濁不分。 3 3、治法：散寒化濕。、治法：散寒化濕。 4 4、主方：藿香正氣散加減。、主方：藿香正氣散加減。本方既可本方既可解表解表, ,和中散寒，又能理氣化濕，除滿健和中散寒，又能理氣化濕，除滿健脾，用于外感寒邪，內傷濕滯的瀉下清脾，用

19、于外感寒邪，內傷濕滯的瀉下清稀，腹痛腸鳴，惡寒頭痛之證。稀，腹痛腸鳴，惡寒頭痛之證。 5 5、常用藥：、常用藥： 藿香藿香-辛溫散寒，芳香化濁辛溫散寒，芳香化濁 白術、茯苓、甘草白術、茯苓、甘草-健脾化濕健脾化濕 半夏、陳皮半夏、陳皮-理氣祛濕，和中止嘔理氣祛濕，和中止嘔 厚樸、大腹皮厚樸、大腹皮-理氣除滿理氣除滿 紫蘇、白芷、桔梗紫蘇、白芷、桔梗-解表散寒，疏利氣機解表散寒，疏利氣機 6 6、加減：、加減： 若表寒重者，若表寒重者，可加荊芥、防風、疏風散寒。可加荊芥、防風、疏風散寒。 若濕邪偏重腹滿腸鳴，小便不利，若濕邪偏重腹滿腸鳴，小便不利，用胃苓用胃苓湯健脾行氣祛濕。湯健脾行氣祛濕。 若

20、寒邪偏重，腹痛食少，若寒邪偏重，腹痛食少，可用理中丸以溫可用理中丸以溫中祛寒、補益脾胃。中祛寒、補益脾胃。 （二）濕熱泄瀉（二）濕熱泄瀉 1 1、癥狀：、癥狀： 主癥：主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。糞色黃褐，氣味臭穢。 兼癥：兼癥：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。 舌脈：舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。 2 2、證機概要：、證機概要：濕熱互結，損傷腸胃，傳濕熱互結，損傷腸胃，傳化失常。化失常。 3 3、治法：清熱利濕。、治法：清熱利濕。 4 4、主方：葛根芩連湯加減。、主方：葛

21、根芩連湯加減。本方有解表本方有解表清里、升清止瀉的作用，常用于胃腸濕清里、升清止瀉的作用，常用于胃腸濕熱、表邪未解、瀉下急迫、肛門灼熱、熱、表邪未解、瀉下急迫、肛門灼熱、口渴為主者。口渴為主者。 5 5、常用藥：、常用藥： 葛根葛根解肌清熱，煨用且能升清止瀉。解肌清熱，煨用且能升清止瀉。 黃芩、黃連黃芩、黃連苦寒清熱燥濕。苦寒清熱燥濕。 甘草甘草甘緩和中。甘緩和中。 車前草、苦參車前草、苦參清熱除濕、利水止瀉。清熱除濕、利水止瀉。 6 6、加減：、加減： 若有發熱、頭痛、脈浮等表證者，若有發熱、頭痛、脈浮等表證者，加用銀加用銀花、連翹、薄荷疏風清熱。花、連翹、薄荷疏風清熱。 若挾食滯者，若挾食

22、滯者，加神曲、山楂、麥芽消食導加神曲、山楂、麥芽消食導滯。滯。 若濕邪偏重者，若濕邪偏重者，加茯苓、豬苓、澤瀉健脾加茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕。祛濕。 若在夏暑之間，癥見腹痛泄瀉，瀉下急迫，若在夏暑之間，癥見腹痛泄瀉，瀉下急迫，糞色黃褐糞色黃褐，發熱、煩渴自汗，尿赤，脈濡發熱、煩渴自汗，尿赤，脈濡數（數（暑濕泄瀉暑濕泄瀉），），可用可用新加香薷飲合六一新加香薷飲合六一散散解暑清熱、利濕止瀉。解暑清熱、利濕止瀉。 （三）食滯腸胃（三）食滯腸胃 1 1、癥狀：、癥狀： 主癥：主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。瀉后痛減。 兼癥：兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲

23、食。脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。 舌脈：舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。舌苔垢濁或厚膩，脈滑。 2 2、證機概要：、證機概要：宿食內停，阻滯腸胃，傳宿食內停，阻滯腸胃，傳化失司。化失司。 3 3、治法：消食導滯。、治法：消食導滯。 4 4、主方：保和丸加減。、主方：保和丸加減。本方有消積和胃，本方有消積和胃，清熱利濕的作用，可治療內傷飲食、瀉清熱利濕的作用，可治療內傷飲食、瀉下大便味臭如敗卵，腹脹，噯腐之證。下大便味臭如敗卵，腹脹，噯腐之證。 5 5、常用藥：、常用藥： 神曲、山楂、萊菔子神曲、山楂、萊菔子消食和胃。消食和胃。 半夏、陳皮半夏、陳皮和胃降逆。和胃降逆。 茯苓茯苓健脾祛濕。健脾祛濕

24、。 連翹連翹清熱散結。清熱散結。 可加谷芽、麥芽可加谷芽、麥芽增強消食功效。增強消食功效。 6 6、加減：、加減： 若食積較重，脘腹脹滿，若食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導，根可因勢利導，根據據“通因通用通因通用”的原則，用枳實導滯丸，的原則，用枳實導滯丸，用大黃、枳實，推蕩積滯，使邪去則正自用大黃、枳實，推蕩積滯，使邪去則正自安。安。 食積化熱食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉。可加黃連清熱燥濕止瀉。 兼脾虛兼脾虛可加白術、扁豆健脾祛濕。可加白術、扁豆健脾祛濕。暴瀉（急性）證治簡表暴瀉（急性）證治簡表證型證型寒濕內盛證寒濕內盛證濕熱傷中證濕熱傷中證食滯腸胃證食滯腸胃證癥狀癥狀 泄瀉清稀，甚則如水樣，

25、泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴。脘悶食少，腹痛腸鳴。舌質淡，苔白膩，脈濡舌質淡，苔白膩，脈濡緩。若兼外感風寒，則緩。若兼外感風寒，則惡寒發熱頭痛，肢體酸惡寒發熱頭痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。痛，苔薄白，脈浮。泄瀉腹痛，瀉下急迫，泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。煩熱口渴，小便短黃。舌質紅，苔黃膩，脈滑舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。數或濡數。腹痛腸鳴，瀉下糞腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉便，臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲噯腐酸臭，不思飲食。舌苔垢濁，或食。舌苔垢

26、濁，或厚膩，脈滑。厚膩，脈滑。機要機要 寒濕內盛，脾失健運，寒濕內盛，脾失健運，清濁不分。清濁不分。濕熱互結，損傷脾胃，濕熱互結，損傷脾胃，傳化失常。傳化失常。宿食內停，阻滯腸宿食內停，阻滯腸胃，傳化失司。胃，傳化失司。治法治法 散寒化濕散寒化濕清熱利濕清熱利濕消食導滯消食導滯主方主方 藿香正氣散加減藿香正氣散加減葛根芩連湯加減葛根芩連湯加減保和丸加減保和丸加減 （四）肝氣乘脾（四）肝氣乘脾 1 1、癥狀：、癥狀： 主癥：主癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發生腹痛泄瀉。郁惱怒，或情緒緊張之時，發生腹痛泄瀉。 兼癥：兼癥：腹中雷鳴，攻竄作痛

27、，矢氣頻作腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。 舌脈：舌脈：舌淡紅，脈弦。舌淡紅，脈弦。 2 2、證機概要：、證機概要：肝氣乘脾，氣機不利，脾肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。失健運。 3 3、治法：抑肝扶脾。、治法：抑肝扶脾。抑肝：即伐肝，抑抑肝：即伐肝，抑制肝氣偏盛的方法。用于肝郁脾虛證；制肝氣偏盛的方法。用于肝郁脾虛證；用于肝氣盛而見胸悶脅痛，常用藥如用于肝氣盛而見胸悶脅痛，常用藥如柴胡、青皮、金鈴子、佛手等。柴胡、青皮、金鈴子、佛手等。 4 4、主方：痛瀉要方加減。、主方：痛瀉要方加減。本方有瀉肝補本方有瀉肝補脾的作用，用于治療肝木乘脾泄瀉、因脾的作用，用于治療肝木乘脾泄瀉、因情緒變化而發、腹痛

28、攻竄之證。情緒變化而發、腹痛攻竄之證。 5 5、常用藥：、常用藥： 白芍白芍養血柔肝。養血柔肝。 白術白術健脾補虛。健脾補虛。 陳皮陳皮理氣醒脾。理氣醒脾。 防風防風升清止瀉，與術、芍配伍，辛能升清止瀉，與術、芍配伍，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功。之功。 6 6、加減：、加減： 若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，可加柴胡、可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛。木香、郁金、香附疏肝理氣止痛。 若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、加黨參、茯苓、扁豆、雞內金等益氣健脾開胃茯苓、扁豆、雞內金等益

29、氣健脾開胃。 久瀉反復發作久瀉反復發作可加烏梅、焦山楂、甘草酸可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。甘斂肝，收澀止瀉。 （五）脾胃虛弱（五）脾胃虛弱 1 1、癥狀：、癥狀： 主癥：主癥：大便時溏時瀉，遷延反復。大便時溏時瀉，遷延反復。 兼癥：兼癥：食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數明顯增加，面色萎黃，神物，則大便次數明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。疲倦怠。 舌脈：舌脈：舌質淡，苔白，脈細弱。舌質淡，苔白，脈細弱。 2 2、證機概要：、證機概要：脾虛失運，清濁不分脾虛失運，清濁不分。 3 3、治法：健脾益氣，化濕止瀉。、治法：健脾益氣，化濕止瀉。 4 4

30、、主方：參苓白術散加減、主方：參苓白術散加減。本方有補氣。本方有補氣健脾、滲濕和胃的作用，對脾虛神疲、倦健脾、滲濕和胃的作用，對脾虛神疲、倦怠納少、大便溏者適宜。怠納少、大便溏者適宜。 5 5、常用藥：、常用藥： 人參、白術、茯苓、甘草人參、白術、茯苓、甘草健脾益氣。健脾益氣。 砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁肉、薏苡仁理氣健脾化濕。理氣健脾化濕。 6 6、加減：、加減： 若脾陽虛衰，陰寒內盛，若脾陽虛衰，陰寒內盛，可用附子理中可用附子理中丸以溫中散寒。丸以溫中散寒。 若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補中

31、益氣湯以健脾止瀉、升陽舉陷。可用補中益氣湯以健脾止瀉、升陽舉陷。 （六）腎陽虛衰證（六）腎陽虛衰證 1 1、癥狀：、癥狀： 主癥：主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。下完谷，瀉后則安。 兼癥：兼癥：形寒肢冷，腰膝酸軟。形寒肢冷，腰膝酸軟。 舌脈：舌脈：舌淡苔白，脈沉細。舌淡苔白，脈沉細。 2 2、證機概要：、證機概要：命門火衰，脾失溫煦。命門火衰，脾失溫煦。 3 3、治法：溫腎健脾，固澀止瀉。、治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 4 4、主方：四神丸加減。、主方：四神丸加減。本方有溫腎暖脾、本方有溫腎暖脾、固澀止瀉的作用，宜治療命門火衰、瀉下固澀止瀉的作

32、用，宜治療命門火衰、瀉下完谷、形寒肢冷、腰膝酸軟之證。完谷、形寒肢冷、腰膝酸軟之證。 5 5、常用藥：、常用藥： 補骨脂補骨脂溫補腎陽。溫補腎陽。 肉豆蔻、吳茱萸肉豆蔻、吳茱萸溫中散寒。溫中散寒。 五味子五味子收斂止瀉。收斂止瀉。 6 6、加減：、加減： 若臍腹冷痛，若臍腹冷痛，可加理中丸溫中健脾。可加理中丸溫中健脾。 若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，陷，可加黃芪、黨參、白術、升麻益氣升可加黃芪、黨參、白術、升麻益氣升陽；亦可合桃花湯收澀止瀉。陽；亦可合桃花湯收澀止瀉。久瀉（慢性）證治簡表久瀉（慢性）證治簡表證型證型肝氣乘脾證肝氣乘脾證脾胃虛弱證脾胃

33、虛弱證腎陽虛衰證腎陽虛衰證癥狀癥狀素有胸脅脹悶，噯氣食素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時發生腹痛情緒緊張之時發生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。舌淡作痛，矢氣頻作。舌淡紅脈弦。紅脈弦。大便時溏時瀉，遷延反大便時溏時瀉，遷延反復，食少，食后脘悶不復，食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則舒，稍進油膩食物，則大便次數明顯增加，面大便次數明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。舌色萎黃，神疲倦怠。舌質淡，苔白，脈細弱。質淡，苔白，脈細弱。黎明之前，臍腹作黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安，下完谷，瀉后則安，形寒肢冷，

34、腰膝酸形寒肢冷，腰膝酸軟。舌淡苔白，脈軟。舌淡苔白，脈沉細。沉細。機要機要肝氣乘脾，氣機不利，肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。脾失健運。脾虛濕運，清濁不分。脾虛濕運，清濁不分。 命門火衰，脾失溫命門火衰，脾失溫煦。煦。治法治法抑肝扶脾抑肝扶脾健脾益氣，化濕止瀉。健脾益氣，化濕止瀉。 溫腎健脾，固澀止溫腎健脾，固澀止瀉。瀉。主方主方痛瀉要方加減痛瀉要方加減參苓白術散加減參苓白術散加減四神丸加減四神丸加減【預防調護預防調護】 一、起居有常，注意調暢情志，保持樂觀心志。慎防一、起居有常，注意調暢情志，保持樂觀心志。慎防風寒濕邪侵襲。風寒濕邪侵襲。 二、二、 飲食有節，飲食宜清淡、富營養、易消化食物飲食

35、有節，飲食宜清淡、富營養、易消化食物為主，可食用一些對消化吸收有幫助的食物，如山楂、為主，可食用一些對消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實等。避免進食生冷不潔及忌山藥、蓮子、扁豆、芡實等。避免進食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。食難消化或清腸潤滑食物。 三、急性泄瀉病人要給予流質或半流質飲食，忌食辛三、急性泄瀉病人要給予流質或半流質飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養胃氣。若虛寒腹瀉，

36、可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調和胃氣。可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調和胃氣。【結語結語】 一、泄瀉一、泄瀉是臨床常見的病證，以排便次數增加是臨床常見的病證，以排便次數增加和糞便有量與質的改變為特點。和糞便有量與質的改變為特點。 二、其二、其病因病因較多，外感寒熱濕邪、內傷飲食及較多，外感寒熱濕邪、內傷飲食及情志、臟腑功能失調，均可導致泄瀉，且病機情志、臟腑功能失調，均可導致泄瀉，且病機復雜多變，常有兼夾或轉化，復雜多變，常有兼夾或轉化，但脾病濕盛是泄但脾病濕盛是泄瀉發生的關鍵病機。瀉發生的關鍵病機。 三、臨床辨證首先辨其虛實緩急。三、臨床辨證首先辨

37、其虛實緩急。急性者多為急性者多為實證，以寒濕、濕熱、傷食泄瀉多見，久瀉者實證，以寒濕、濕熱、傷食泄瀉多見，久瀉者以肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰多見，以虛以肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰多見，以虛證為主。證為主。 四、治療上總以運脾祛濕為主，暴瀉應以祛邪四、治療上總以運脾祛濕為主，暴瀉應以祛邪為主，為主，風寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，飲風寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，飲食積滯宜消導，水濕內盛宜分利。食積滯宜消導，水濕內盛宜分利。暴瀉切忌驟暴瀉切忌驟用補澀，用補澀，清熱不可過用苦寒，清熱不可過用苦寒，久瀉當以扶正為久瀉當以扶正為主，主，脾虛者宜健脾益氣，腎虛者宜溫腎固澀，脾虛者宜健脾益氣，腎虛者宜

38、溫腎固澀，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虛實相兼者以補脾祛虛實相兼者以補脾祛邪并施，久瀉不宜分利太過，補虛不可純用甘邪并施，久瀉不宜分利太過，補虛不可純用甘溫。溫。【臨證備要臨證備要】 一、一、“健脾健脾”與與“運脾運脾”靈活應用靈活應用 “濕濕”是泄瀉主要原因。是泄瀉主要原因。運脾者運脾者，燥濕之謂，燥濕之謂，即芳香即芳香化濕、燥能勝濕之意，如蒼術、厚樸、藿香、白豆蔻化濕、燥能勝濕之意，如蒼術、厚樸、藿香、白豆蔻者是也。者是也。健脾者，補脾益氣之謂，健脾者，補脾益氣之謂，如參苓白術散、四如參苓白術散、四君子湯之類；君子湯之類；臨床中以臨床中以脾虛致瀉者，健脾脾虛致瀉者，健脾；以

39、；以濕困脾濕困脾致瀉者，運脾致瀉者，運脾；兩者靈活應用最為關鍵。脾為濕困，；兩者靈活應用最為關鍵。脾為濕困，中氣下陷，則需振興脾氣，宜加入升陽藥，使氣機流中氣下陷，則需振興脾氣，宜加入升陽藥，使氣機流暢，恢復轉樞。如升麻、柴胡、羌活、防風、葛根之暢，恢復轉樞。如升麻、柴胡、羌活、防風、葛根之類，少少與之，輕可去實，若用量大則反而疏泄太過類，少少與之，輕可去實，若用量大則反而疏泄太過而泄瀉更甚。而泄瀉更甚。 二、久瀉不可利小便二、久瀉不可利小便 泄瀉不利小便，非其治也；這是指泄瀉來勢急暴，水泄瀉不利小便，非其治也；這是指泄瀉來勢急暴，水濕聚于腸道，洞瀉而下，于泄時唯有分流水濕，從前濕聚于腸道，洞

40、瀉而下，于泄時唯有分流水濕，從前陰分利，即利小便而實大便，故適用于暴瀉。久瀉多陰分利，即利小便而實大便，故適用于暴瀉。久瀉多為脾虛失運或臟腑生克所致，雖有水濕，乃暫積而成，為脾虛失運或臟腑生克所致，雖有水濕，乃暫積而成，非傾刻之病變，故延難愈，此等濕，輕者宜芳香化之，非傾刻之病變，故延難愈，此等濕，輕者宜芳香化之，重者宜苦溫燥之，若利小便則傷正氣。重者宜苦溫燥之，若利小便則傷正氣。 三、不輕易用補、澀法三、不輕易用補、澀法 暴瀉不可驟澀，盡人皆知，恐閉門留寇也。而久瀉雖暴瀉不可驟澀，盡人皆知，恐閉門留寇也。而久瀉雖纏綿時日，但只要濕邪未盡，或夾寒、熱、痰、瘀、纏綿時日，但只要濕邪未盡，或夾寒、

41、熱、痰、瘀、郁、食等病變，萬萬不可以久瀉必虛，或急于求成，郁、食等病變，萬萬不可以久瀉必虛，或急于求成，忙于補澀。忙于補澀。 四、注意寒熱夾錯，虛實兼見需辨明標本四、注意寒熱夾錯，虛實兼見需辨明標本 久瀉多虛，常理也。但久泄原因復雜，在病程中寒熱久瀉多虛，常理也。但久泄原因復雜，在病程中寒熱夾錯，虛實互見者常常有之，醫者宜于復雜多變的癥夾錯，虛實互見者常常有之，醫者宜于復雜多變的癥狀中把握辨證關鍵，從而辨明何者為標，何者為本。狀中把握辨證關鍵，從而辨明何者為標，何者為本。而治療上則能掌握先后緩急，攻補時機。故臨床上辛而治療上則能掌握先后緩急，攻補時機。故臨床上辛開苦降，調和肝脾等法乃為此等病而

42、設。烏梅丸、諸開苦降，調和肝脾等法乃為此等病而設。烏梅丸、諸瀉心湯、連理湯、柴芍二君湯、黃連湯等隨證施用。瀉心湯、連理湯、柴芍二君湯、黃連湯等隨證施用。 五、用藥宜五、用藥宜“通通”、“化化” ” “通者通者”指時刻念念不忘胃腸功能應以通暢下行為正指時刻念念不忘胃腸功能應以通暢下行為正常，若壅阻痞塞，則不常，若壅阻痞塞，則不“通通”；“化化”者，指脾氣以者，指脾氣以運化為正常，若呆滯板澀，則不運化為正常，若呆滯板澀，則不“化化”。治久泄，過。治久泄，過用苦寒而傷脾胃之陽氣，過用甘膩則濕邪反重，蓋太用苦寒而傷脾胃之陽氣，過用甘膩則濕邪反重，蓋太苦傷脾，太甘生濕，有礙通化。苦傷脾，太甘生濕，有礙通

43、化。病案討論病案討論 秦某，男，秦某，男，5252歲。歲。 病史：盛夏之季，吃冷飲后出現泄瀉，病史：盛夏之季，吃冷飲后出現泄瀉，其勢急迫，糞質如水，色褐而臭，腹痛，其勢急迫，糞質如水，色褐而臭，腹痛，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌苔薄肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌苔薄黃，脈濡數。黃，脈濡數。 請回答：中醫病名、證型診斷，并說請回答：中醫病名、證型診斷，并說明其病機、治法、主方、藥物。明其病機、治法、主方、藥物。病案討論答案病案討論答案中醫病名：泄瀉中醫病名：泄瀉證證 型：濕熱傷中型：濕熱傷中機機 要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。常。治治 法：清熱利濕。法：清熱利濕。主主 方：葛根芩連湯加減。方：葛根芩連湯加減。藥藥 物：葛根、黃芩、黃連、木香、車物：葛根、黃芩、黃連、木香、車前草、甘草。前草、甘草。病病 案案 討討 論論 薛某，男，薛某，男，7070歲。歲。 病史：泄瀉反復發作三年余，大便時病史：