1、 肝 炎1概 述肝炎，顧名思義就是肝臟的炎癥。通常是指有多種致病因素如病毒、細菌、寄生蟲、化學毒物、藥物和酒精等，侵害肝臟，使的肝臟的細胞受到破壞，肝臟的功能受到損害，它可以引起身體一系列不適癥狀，以及肝功能指標的異常。通常我們生活中所說的肝炎，多數指的是由甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎，這只是“肝炎”家庭中的一個最重要的分支，而所說的肝炎則是指廣義上的肝炎，并不僅僅限于病毒性肝炎。2肝炎的分類肝炎通常可以分為多種不同的類型：根據病因來分，可分為：病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、中毒性肝炎等；根據病程長短來分，可分為：急性肝炎、慢性肝炎;根據病情輕重程度慢性肝炎又可

2、分為：輕度、中度、重度； 3病毒性肝炎病毒性肝炎是我國法定乙類傳染病。目前在我國各類傳染病中發病率最高，流行最廣，危害極大。國內有近10%的人口感染病毒性肝炎，感染者逾1.2億，其中乙型肝炎患者近3千萬，每年有近30萬人死于肝炎或肝癌。概念 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以乏力、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要臨床特征的一組傳染病。按照病原體不同目前可分：4病原學分型甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）己型肝炎病毒(HFV) 庚型肝炎病毒（HGV） 8.TT病毒（TTV）5病原學分型已確定的病毒性肝炎共有5型，分別為

3、甲、乙、丙、丁和戊型。此外，最近發現的己型、庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒，是否引起肝炎未有定論。其他能引起肝功能損害的病毒有很多： 黃熱病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨細胞病毒（CMV） 單純皰疹病毒（HSV） 風疹病毒(RV)6歸屬 嗜肝RNA病毒科 嗜肝DNA病毒科 黃病毒科 衛星病毒科 杯狀病毒結構 基因組(Kb) HAVHBVHCVHDVHEV無包膜球形核衣殼（2732nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復制）（36nm）(同HAV）(3234nm)RNA （7.5） 單股

4、線狀正鏈DNA（3.2） 雙股環狀有缺口負鏈上四個ORF10個亞型RNA （9.4） 單股線狀正鏈UTR-編碼區(S/NS)-UTR6個基因型，準種RNA （1.7） 單股環狀負鏈RNA （7.5） （同HAV）編碼區三個ORF慢性化否否是是是否7流行病學傳染源 傳播途徑 易感人群潛伏期8流行病學（一）傳染源甲肝：主要為急性患者和隱性感染者 自潛伏期末至發病后10天傳染性強 急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強 發病后34周，基本無傳染性9流行病學 乙肝：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者排毒時間從起病前數周，持續于整個急性期。 慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫穿整個病程。傳染性的大小與病毒

5、復制指標有關。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），與轉氨酶水平高低無關系。在我國，攜帶HBV的母親是垂直傳播的主要傳染源。10流行病學丙肝：主要為急、慢性丙肝患者和HCV攜帶者。急性患者從起病前兩周起有傳染性。起病后血中HCV RNA陽性代表有傳染性。由于HCV在血中的濃度很低，因次即使HCV RNA 陰性仍不能排除有傳染性。同樣，抗HCV陰性，亦不能排除有傳染性。這就是為什么不能完全防止輸血后丙型肝炎的發生。11流行病學丁肝： 發生于HBV感染的基礎上，也是以慢性患者和病毒攜帶者為主。 HDVAg和抗HDV陽性代表有傳染性。戊肝： 以急性患者為主，其傳染性從起病前9天到發病后8天最強。

6、12流行病學（二）傳播途徑甲肝和戊肝：糞口途徑：糞便排出病毒污染水、食物等經口腔攝入而感染 散發流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見 暴發流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起甲肝暴發流行，飲用水污染主要引起戊肝暴發流行13流行病學乙肝： 最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV 的血液及分泌物 水平傳播 性傳播：不少見 密切接觸：有可能 飲食傳播：可能性較小14垂直傳播主要途徑：圍產期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產后密切接觸經胎盤及生殖細胞傳播：有可能醫源性傳播輸血或注射器、血透機、內窺鏡等消毒不嚴格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式15流行病學丙肝、丁肝：

7、基本同乙肝 主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 其他：性傳播、垂直傳播16流行病學（三）易感人群及免疫力 甲肝： 好發于兒童與青少年 感染后免疫力持久17流行病學乙肝： （1）感染者年齡高峰：低發病區：2040歲 高發病區：48歲 （2）男女感染率相近，但發病者男多于女 （3）感染時年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV攜帶狀態（免疫耐受）。 （4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久 免疫力，但對不同亞型的保護力不完全。18流行病學丙肝 人群普遍易感，而且不同株、不同型之間無交叉免疫 。 抗 HCV抗體是非保護性抗體， HCV感染的母親所生嬰 兒感染率高1

8、9流行病學丁肝： HBsAg陽性患者或病原攜帶者。1972年，澳大利亞無一例HDV感染；1984年，澳大利亞在HBsAg陽性患者中，占20%以上20流行病學戊肝： 凡未感染過HEV的人均對HEV易感，各年齡組均可發病。兒童多為隱性感染，成人多為顯性感染。感染后免疫反應不持久。21流行病學 潛伏期 甲型肝炎 26 W（平均4W） 乙型肝炎 6W6 M（平均3M） 丙型肝炎 2W6M（平均40日） 丁型肝炎 420W 戊型肝炎 29 W（平均6W）22 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型傳染源源急性急性病人病人隱性感染隱性感染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒攜帶者慢性病毒攜帶者（

9、同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)傳播傳播途徑途徑糞糞-口口體液（水平）：體液（水平）： 輸血輸血/血制品血制品 注射器注射器/針制品針制品/手術手術 皮膚黏膜損傷皮膚黏膜損傷 性接觸性接觸 母嬰（垂直）！母嬰（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤輸血（尤輸血/血制血制品）品）(同乙型同乙型) (同甲型同甲型)易 感 性 與易 感 性 與免疫力免疫力終身免疫終身免疫較持久（產生抗較持久（產生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴發可暴發秋冬秋冬(散發散發)全球不均衡全球不均衡散發散發/家庭集聚家庭集聚不明顯不明顯全球不均衡全球不均衡散發散發/輸血流行輸血

10、流行不明顯不明顯全球不均衡全球不均衡散發散發不明顯不明顯全球不均衡全球不均衡可暴發可暴發秋冬秋冬(散發散發)全球不均衡全球不均衡23臨床分型24病毒性肝炎的臨床類型病毒性肝炎的臨床類型20002000年西安年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性肝炎急性無黃疸型急性無黃疸型急性黃疸型急性黃疸型慢性肝炎慢性肝炎輕度輕度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤膽型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化25命名原則：命名原則：病名病名+ +病原學分型病原學分型+ +臨床分型

11、臨床分型診斷格式舉例：診斷格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度）慢性（中度）病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定26 （一）急性肝炎（一）急性肝炎 病原體：病原體：HAV和和HEV多見（發熱、黃疸亦多見）多見（發熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和和HDV較少見較少見急性病毒性肝炎多為

12、自限性，自然病程急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程23個月個月急性肝炎急性肝炎1. 急性黃疸型肝炎（急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：發熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常特征：發熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期27急黃肝急黃肝各期主要表現各期主要表現(1)(1)黃黃疸疸前前期期發熱及上感樣癥狀：發熱及上感樣癥狀：熱程多熱程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢無力全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐納差、厭油、惡心、嘔吐少數可有關節痛、皮疹等血清病樣表現少數

13、可有關節痛、皮疹等血清病樣表現體征多不明顯體征多不明顯后期后期ALTALT開始升高開始升高（數天（數天21天，平均天，平均7天天）28(2)(2)黃黃疸疸期期發熱好轉，出現黃疸發熱好轉，出現黃疸: :尿黃、眼黃、皮膚黃染尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現達頂峰：肝臟炎性表現達頂峰：ALT , 黃疸，部分黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區叩痛有肝脾腫大、肝區叩痛(3)(3)恢復期恢復期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1個月）個月）肝炎后高膽紅素血癥肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效魯米那治療有效293031q 臨床上急性乙肝較少見，

14、大多是慢性乙肝臨床上急性乙肝較少見，大多是慢性乙肝的急性發作。慢性乙肝起病較慢，常無發熱，的急性發作。慢性乙肝起病較慢，常無發熱，在黃疸前期免疫復合物病樣表現如皮疹、關節在黃疸前期免疫復合物病樣表現如皮疹、關節痛較急性甲肝常見。痛較急性甲肝常見。q 丙型肝炎與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較丙型肝炎與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較輕，表現為黃疸發生率及轉氨酶升高程度較乙輕，表現為黃疸發生率及轉氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，至少有肝為低，但慢性化程度高，至少有50%患者轉患者轉為慢性。為慢性。32丁丁 肝肝q 急性丁肝表現為兩種形式：急性丁肝表現為兩種形式：與與HBV同時感染，同時感染，臨床表現

15、與急性乙肝相似，臨床表現與急性乙肝相似，5%轉為慢性。轉為慢性。在在HBV感染的基礎上重疊感染，約感染的基礎上重疊感染，約70%轉為慢性。轉為慢性。HBV感染者混合或感染者混合或重疊感染重疊感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演變為肝硬化易演變為肝硬化易發展為肝癌易發展為肝癌33戊戊 肝肝q 急性戊型肝炎臨床表現與甲肝相似，但急性戊型肝炎臨床表現與甲肝相似，但黃黃疸型感染的發生率高于甲肝，且黃疸較深；臨疸型感染的發生率高于甲肝，且黃疸較深；臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；床癥狀及肝損害程度較甲肝重；老年人及孕婦老年人及孕婦感染后易發展為重型肝炎，病死率高。感染后易發展為重型肝炎，

16、病死率高。343536（三）重型肝炎（三）重型肝炎分類標準分類標準急性重肝：急性重肝：急黃肝起病急黃肝起病2周內出現極度乏力，消周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現化道癥狀明顯，迅速出現度以上肝性腦病表現，度以上肝性腦病表現，凝血酶原活動度凝血酶原活動度40%者。者。亞急性重肝：亞急性重肝：急黃肝，起病急黃肝，起病15天至天至24周出現重肝周出現重肝表現者。首先出現表現者。首先出現度以上肝性腦病者，稱為腦度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現腹水及相關癥候者，稱為腹水型。病型，首先出現腹水及相關癥候者，稱為腹水型。慢重肝：慢重肝：臨床表現同亞重肝，但有慢性肝炎、肝臨床表現同亞重肝，但有慢

17、性肝炎、肝硬化或硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診攜帶史者；或有慢性肝病輔助診 斷斷依據；或肝穿刺支持慢性肝炎等。依據；或肝穿刺支持慢性肝炎等。 重重 肝肝37重重 肝肝重型肝炎的臨床特征性表現重型肝炎的臨床特征性表現極度乏力；極度乏力；消化道癥狀進行性加重，尤常出現頻繁惡心、嘔吐消化道癥狀進行性加重，尤常出現頻繁惡心、嘔吐 及頑固呃逆；及頑固呃逆；黃疸迅速進行性加深；（每天上升黃疸迅速進行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大或大 于正常值于正常值10倍）倍） 出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；腹脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；腹

18、脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；可出現肝性腦病表現；可出現肝性腦病表現；肝濁音界縮小；肝濁音界縮小；酶酶膽分離；膽分離；凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度腎腎心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行升高程度與肝損傷程度不平行意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助42（2）天門冬氨酸轉氨酶（）天門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重ALT 胞漿內；胞漿內； AST 線粒體內線粒體內（3）-GT和和ALP (AKP)兩者均是反映膽汁淤積的指標兩者均是反映膽

19、汁淤積的指標-GT 肝細胞膜結合肝細胞膜結合 ALP 肝細胞胞漿和肝內膽管上皮中肝細胞胞漿和肝內膽管上皮中432. 2. 膽紅素測定膽紅素測定（1 1）血清膽紅素）血清膽紅素血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質有直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質有 一定幫助一定幫助（2 2）尿二膽）尿二膽尿膽紅素：均為結合膽紅素尿膽紅素：均為結合膽紅素尿膽素原：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道尿膽素原：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時，尿膽原可陰性梗阻時，尿膽原可陰性443. 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一

20、般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 診斷診斷PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4. 4. 白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降白濃度下降血清球蛋白濃度上升血清球蛋白濃度上升白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置455. 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（）和凝血酶原活動度（PTA）PT和和PTA可

21、以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度PTA40%或PT延長一倍以上時提示肝損害嚴重。46三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義（一）甲（一）甲 肝肝病毒培養及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規開展病毒培養及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規開展ELISA法檢測抗法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可是目前診斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應用最廣的方法。靠、最敏感、應用最廣的方法。抗抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調查檢測：主要用于人群感染率的調查（二）乙（二）乙 肝肝1.“1.“兩對半兩對半”的意義判定的意義判定 有無傳染性

22、？有無傳染性？HBsAg：絕大部分絕大部分HBV現癥感染為陽性，但陽性并現癥感染為陽性，但陽性并 不能肯定有傳染性。不能肯定有傳染性。47抗抗-HBs：是保護性抗體，出現后提示病毒已清除，：是保護性抗體，出現后提示病毒已清除， 病情恢復。病情恢復。HBeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復制。但陰性者不能否定有病毒復制。抗抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合：單看其陽性與否意義不大，應結合HBV DNA檢測。檢測。抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒復制活躍。性

23、感染者病毒復制活躍。抗抗HBc-IgG（）：凡有過（）：凡有過HBV感染者均可陽性，感染者均可陽性， 單憑此不能判斷目前單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態。的感染狀態。2. HBV DNA（）（）是病毒感染的直接證據是病毒感染的直接證據（）（）提示病毒復制水平低或已清除提示病毒復制水平低或已清除48“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三陽大三陽小三陽小三陽49“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，傳染性強急性肝炎早期，傳染性強50“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsA

24、g 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性現癥感染，急性或慢性現癥感染，傳染性強。傳染性強。“大三陽大三陽”51“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有無傳染性應結合有無傳染性應結合HBV DNA檢測結果檢測結果“小三陽小三陽”52“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有過有過HBV感染，目前有無傳染性應結合感染，目前有無傳染性應結合HBV DNA結果結果53“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的

25、恢復期，有免疫力，無傳染性感染的恢復期，有免疫力，無傳染性54“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；遙遠的過去有過遙遠的過去有過HBV感染感染55“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即將出現；即將出現；HBV感染已過感染已過56（三）丙（三）丙 肝肝抗抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性：不是保護性抗體，陽性者有傳染性抗抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續陽性預示慢：無早期診斷價值，持續陽性預示慢 性化或重癥化性化或重癥化HC

26、V RNA是是HCV感染和有傳染性的直接證據感染和有傳染性的直接證據57（四）丁（四）丁 肝肝HDVAg和和HDV RNA均是均是HDV感染的直接證據感染的直接證據抗抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性：既可用于早期診斷，也是診斷慢性 HDV感染的敏感指標。感染的敏感指標。58（五）戊五）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。：可用于急性戊肝的早期診斷。抗抗HEV-IgG：由于其持續時間不超過：由于其持續時間不超過1年，可作為年，可作為 近期感染的標志。近期感染的標志。四、病理學檢查四、病理學檢查常用方法：肝穿刺活檢術常用方法：肝穿刺活檢術 普通普通HE染色、免疫組化染色染色、免疫組化染色五、其他檢查：五、其他檢查：B超超、CT、MRI等等59肝炎型別肝炎型別血清標記物血