1、1病理生理學病理生理學（第十八章 腎功能不全2 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學3概概 述述腎的生理功能腎的生理功能排泄功能：排泄功能：代謝產物、藥物、毒物代謝產物、藥物、毒物調節功能：調節功能：水電解質、酸堿平衡水電解質、酸堿平衡內分泌功能：內分泌功能：腎素、腎素、EPOEPO 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學4概概 述述腎功能不全腎功能不全（renal insufficiencyrenal insufficiency）：）： 各種病因引起腎功能嚴重障礙時，會出現多種各種病因引起腎功能嚴重障礙時，會出現多種代謝產物、藥物和毒物在體內蓄積，水、電解質和代謝產

2、物、藥物和毒物在體內蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內分泌功能障礙，從而出酸堿平衡紊亂，以及腎臟內分泌功能障礙，從而出現一系列癥狀和體征的臨床綜合征。現一系列癥狀和體征的臨床綜合征。 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學5腎功能不全的基本發病環節腎功能不全的基本發病環節 腎小球濾過功能障礙腎小球濾過功能障礙 腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低 腎小球濾過膜通透性改變腎小球濾過膜通透性改變 腎小管功能障礙腎小管功能障礙 重吸收障礙重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 腎臟內分泌功能障礙腎臟內分泌功能障礙 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理

3、生理學病理生理學6急性腎衰竭急性腎衰竭Acute renal failure慢性腎衰竭慢性腎衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia腎衰竭腎衰竭（renal failure）是腎功能不全的晚是腎功能不全的晚期階段期階段 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學7突出表現：突出表現：少尿或無尿，稱少尿型急性腎衰少尿或無尿，稱少尿型急性腎衰；但有少；但有少 數病人尿量并不數病人尿量并不，稱，稱非少尿型急性腎衰。非少尿型急性腎衰。 是指各種原因引起的是指各種原因引起的兩腎泌尿兩腎泌尿功能在短期內急功能在短期內急劇下降，導致代謝產物在體內迅速積聚，水電解質和劇

4、下降，導致代謝產物在體內迅速積聚，水電解質和酸堿平衡紊亂，出現氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸酸堿平衡紊亂，出現氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發生的機體內環境嚴重紊亂的臨床綜合中毒，并由此發生的機體內環境嚴重紊亂的臨床綜合征。征。（acute renal failure, ARF） 急性腎衰竭急性腎衰竭 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學8一、病因和分類一、病因和分類 腎前性腎前性 病因：腎血流量下降病因：腎血流量下降 特點：腎前性氮質血癥，腎小管無損傷特點：腎前性氮質血癥，腎小管無損傷 尿量減少，尿量減少，尿比重尿比重1.0201.020， 尿鈉尿鈉20mmol/L20

5、mmol/L，尿尿/血肌酐血肌酐40 腎性腎性 病因：腎實質性疾病病因：腎實質性疾病 特點：等滲尿，比重特點：等滲尿，比重1.010 尿鈉尿鈉40mmol/L，尿，尿/血肌酐血肌酐20 尿檢出現細胞和管型尿檢出現細胞和管型 腎后性腎后性 病因：腎以下尿路梗阻病因：腎以下尿路梗阻 特點：突然出現無尿特點：突然出現無尿 腎后性氮質血癥腎后性氮質血癥 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學9腎前性急性腎衰竭病因腎前性急性腎衰竭病因 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學10腎性急性腎衰竭病因腎性急性腎衰竭病因 （一）腎小球、腎間質和腎血管疾病（一）腎小球、腎間質和腎血管疾病（

6、二）急性腎小管壞死（二）急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN） 1. 1.腎缺血和再灌注損傷腎缺血和再灌注損傷 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學嚴重持續血壓嚴重持續血壓，腎出球小動脈強烈收縮，腎出球小動脈強烈收縮腎血流灌注腎血流灌注腎小管上皮細胞缺血、缺腎小管上皮細胞缺血、缺氧氧上皮細胞損傷甚至壞死上皮細胞損傷甚至壞死功能性腎衰功能性腎衰 急性腎小管壞死急性腎小管壞死11急性腎小管壞死急性腎小管壞死2.2.腎中毒腎中毒 外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥物氨基苷類（抗生素、四環素等）、生物性毒素

7、、物氨基苷類（抗生素、四環素等）、生物性毒素、有機溶劑（四氯化碳、甲醇）。有機溶劑（四氯化碳、甲醇）。內源性腎毒物：血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的內源性腎毒物：血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞及損害。如輸血反應、瘧疾阻塞及損害。如輸血反應、瘧疾溶血，擠壓綜溶血，擠壓綜合征、創傷、過度運動、中暑等合征、創傷、過度運動、中暑等橫紋肌溶解。橫紋肌溶解。 1.1.腎缺血和再灌注損傷腎缺血和再灌注損傷 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學12二、發病機制二、發病機制ARFARF發病機制的發病機制的中心環節是中心環節是GFRGFR的降低的降低（一）腎血管及血流動力學異常（一）腎血管及血流動力學

8、異常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要機制降低和少尿的主要機制（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 是是ARFARF維持維持GFRGFR持續降低和少尿的主要機制持續降低和少尿的主要機制（三）腎小球濾過系數降低（三）腎小球濾過系數降低 與與ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有關降低和少尿有關 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學13 交感交感- -腎上腺髓質系統興奮腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 腎素腎素- -血管緊張素系統激活血管緊張素系統激活 腎內收縮及舒張因子釋放失衡：內皮素腎內收縮及舒張因子釋放失衡：內皮素、前列腺素、前列腺素 腎灌注壓降低腎灌注壓降

9、低 腎腎血管收縮血管收縮內皮細胞內皮細胞血血 流流正常正常（一）腎血管及血流動力學異常（一）腎血管及血流動力學異常 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學14 腎毛細血管內皮細胞腫脹腎毛細血管內皮細胞腫脹 腎血管內凝腎血管內凝缺氧或腎毒物缺氧或腎毒物ATPNaATPNa+ +-K -K + +泵失靈泵失靈細胞內鈉水潴留細胞內鈉水潴留細胞水腫細胞水腫內皮細胞腫脹內皮細胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時急性腎衰時內皮細胞損傷內皮細胞損傷血小板聚集血小板聚集（一）腎血管及血流動力學異常（一）腎血管及血流動力學異常 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學15（二）腎小管損傷（二

10、）腎小管損傷腎小管細胞損傷包括：壞死性損傷腎小管細胞損傷包括：壞死性損傷 （necrotic lesionnecrotic lesion） 凋亡性損傷凋亡性損傷 （apoptotic lesionapoptotic lesion） 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學16細胞損傷的發生機制：細胞損傷的發生機制：（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學 ATPATP合成減少和離子泵失靈合成減少和離子泵失靈 自由基損傷作用自由基損傷作用 還原型谷胱苷肽減少還原型谷胱苷肽減少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 細胞骨架結構改變細胞骨架結構改變 細

11、胞凋亡的激活細胞凋亡的激活 炎性反應與白細胞浸潤炎性反應與白細胞浸潤 17（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 上皮細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型上皮細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結晶磺胺結晶 、尿酸鹽結晶等阻塞腎小管管腔、尿酸鹽結晶等阻塞腎小管管腔阻阻塞上段管內壓塞上段管內壓腎小球囊內腎小球囊內GFRGFR 1.1.腎小管阻塞腎小管阻塞 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學18（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷2.2.腎小管原尿回漏腎小管原尿回漏持續腎缺血持續腎缺血oror腎毒物腎毒物腎小管上皮細胞變性、壞死、基腎小管上皮細胞變性、壞死、基底膜斷裂底膜斷裂腎小管原尿從受損

12、處漏入腎間質腎小管原尿從受損處漏入腎間質尿量尿量腎間質水腫腎間質水腫壓迫毛細血管壓迫毛細血管腎缺血腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞壓迫腎小管，腎小管阻塞 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學19（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學3.3.管管- -球反饋機制失調球反饋機制失調腺苷腺苷A1RA2R入球動脈收縮入球動脈收縮出球動脈出球動脈舒張舒張腎小管細胞受損腎小管細胞受損腎小管重吸收功能腎小管重吸收功能遠曲小管致密斑處腎小管遠曲小管致密斑處腎小管液中液中NaCl鈉濃度持續鈉濃度持續入球小動脈收縮入球小動脈收縮GFR管管-球反饋持續激活球反

13、饋持續激活（三）腎小球濾過系數降低（三）腎小球濾過系數降低20三、發病過程及功能代謝變化三、發病過程及功能代謝變化少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期少尿或無尿少尿或無尿低比重尿低比重尿尿鈉高尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質血癥氮質血癥 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學21 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性衰功能性急性衰器質性急衰器質性急衰尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿

14、滲透壓尿滲透壓mmol/Lmmol/L700700250250尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L20204040尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:140:120:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量陰性或微量尿常規尿常規治療與反應治療與反應 補液后補液后正常正常應迅速補充血容量應迅速補充血容量使腎血流恢復，使腎血流恢復，GFRGFR 尿量迅速增多尿量迅速增多病情明顯好轉病情明顯好轉 各種管型和細胞各種管型和細胞需嚴格控制補液量需嚴格控制補液量量出而入量出而入尿量持續減少尿量持續減少甚至使病情惡化甚至使病情惡化22少尿期水中毒少尿期水中毒尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中

15、毒氮質血癥氮質血癥水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細胞水腫細胞水腫少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學23少尿期高血鉀癥少尿期高血鉀癥 ( (急性腎衰急性腎衰最危險最危險的并發癥的并發癥) ) 尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質血癥氮質血癥少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期尿鉀排出減少尿鉀排出減少細胞內鉀外釋細胞內鉀外釋攝入鉀過多攝入鉀過多 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學24少尿期代謝性酸中毒少尿期代謝性酸中毒尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代

16、謝性酸中毒氮質血癥氮質血癥少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期腎排酸功能降低腎排酸功能降低體內固定酸生成增多體內固定酸生成增多 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學25少尿期氮質血癥少尿期氮質血癥少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質血癥氮質血癥體內氮源性代謝產物不能排出體內氮源性代謝產物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學26移行期移行期少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期尿量尿量400ml/d400ml/d腎

17、小管上皮細胞開始修復再生腎小管上皮細胞開始修復再生腎功能開始恢復，機體內環境嚴重紊亂仍存在腎功能開始恢復，機體內環境嚴重紊亂仍存在 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學27多尿期多尿期尿量可達尿量可達3000ml/d3000ml/d或更多或更多腎血流量和腎小球濾過率恢復腎血流量和腎小球濾過率恢復腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下可出現脫水、低鈉可出現脫水、低鈉少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學28恢復期恢復期腎小管上皮修復，腎功恢復腎小管上皮修復，腎功恢復機體內環境基本恢復穩定機體內環境基本恢復穩定腎功能

18、恢復需要半年到一年時間腎功能恢復需要半年到一年時間少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學29非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭 非少尿型非少尿型ATNATN，系指患者在進行性氮質血癥，系指患者在進行性氮質血癥期內每日尿量持續在期內每日尿量持續在400ml400ml以上，甚至可達以上，甚至可達100010002000ml2000ml。特點：特點：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減少少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細胞和管形較少胞和管形較少

19、。GFRGFR減少，可以引起減少，可以引起氮質血癥氮質血癥，但，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。機制：髓袢升枝粗段對機制：髓袢升枝粗段對NaclNacl重吸收重吸收髓質高髓質高滲區不能形成。滲區不能形成。 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學30( (一一) ) 治療原發病治療原發病( (二二) ) 對癥治療對癥治療 嚴格控制入液量嚴格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質血癥控制氮質血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理基礎四、防治的病理生理基礎 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學31

20、慢性腎衰竭慢性腎衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF） 各種慢性腎臟疾病引起各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性、腎單位慢性進行性、不可逆性破壞不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排，以致殘存的腎單位不足以充分排除代謝廢物和維持內環境恒定，導致水、電解質除代謝廢物和維持內環境恒定，導致水、電解質和酸堿平衡紊亂，代謝產物在體內積聚，以及腎和酸堿平衡紊亂，代謝產物在體內積聚，以及腎內分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理內分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。過程。 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學

21、32一、病因一、病因（一）原發性腎臟疾病（一）原發性腎臟疾病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎、結石、腫瘤多囊腎、結石、腫瘤 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學33一、病因一、病因（二）繼發于全身性疾病的腎損害（二）繼發于全身性疾病的腎損害 糖尿病腎病糖尿病腎病 高血壓性腎損害高血壓性腎損害 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學34 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學 腎腎 功功 尿毒癥尿毒癥 能能 衰衰 臨臨 腎功能衰竭腎功能衰竭 的的 床床 表表 腎功能不全腎功能

22、不全 現現 腎功能儲備降低腎功能儲備降低 25 50 75 100 內生性肌酐清除率占正常值的百分比內生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、發展進程二、發展進程35失代償期失代償期疾病疾病腎功能障礙腎功能障礙？腎單位腎單位進行性喪失進行性喪失思考題：思考題：CRICRI發展到一定階段，即使原始病因已去發展到一定階段，即使原始病因已去 除，有功能的腎單位仍進行性減少，病除，有功能的腎單位仍進行性減少，病 情加重，為什么情加重，為什么? ? 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學36三、發病機制三、發病機制CRFCRF進行性發展有多種病理生理過程參與，這進行性發展有多種病理生理過程參

23、與，這一系列過程的相互作用、共同發展，導致有功能腎一系列過程的相互作用、共同發展，導致有功能腎單位不斷減少。單位不斷減少。（一）原發病的作用（一）原發病的作用 （二）繼發性進行性腎小球硬化（二）繼發性進行性腎小球硬化 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學37疾病疾病腎單位受損腎單位受損喪失功能喪失功能GFR健存腎單位代償健存腎單位代償GFR三、發病機制三、發病機制（二）繼發性進行性腎小球硬化（二）繼發性進行性腎小球硬化 1.健存腎單位血流動力學的改變 “健存腎單位假說健存腎單位假說” 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學38 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學

24、病理生理學腎臟病變腎臟病變 腎單位破壞腎單位破壞 健存腎單位血流增加健存腎單位血流增加 腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓 內皮損傷內皮損傷 基膜通透性基膜通透性 蛋白質濾出增加蛋白質濾出增加腎小管沉積腎小管沉積生長因子生長因子腎小球硬化腎小球硬化內皮損傷內皮損傷血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度腎小球過度濾過假說濾過假說” 1.1.健存腎單位血流動力學的改變健存腎單位血流動力學的改變（二）繼發性進行性腎小球硬化二）繼發性進行性腎小球硬化39 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學（二）繼發性進行性腎小球硬化（二）繼發性進行性腎小球硬化1.1.健存腎單位血流

25、動力學的改變健存腎單位血流動力學的改變2.2.系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多 40 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學1 1慢性炎癥慢性炎癥2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3腎小管高代謝腎小管高代謝 （三）腎小管間質損傷（三）腎小管間質損傷加重加重CRFCRF進展的因素：進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等蛋白尿、高血壓、高脂血癥等 41四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化化（一）尿的變化（一）尿的變化（二）氮質血癥（二）氮質血癥（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養不良（四）腎性骨

26、營養不良 （五）腎性高血壓（五）腎性高血壓（六）出血傾向（六）出血傾向（七）腎性貧血（七）腎性貧血 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學42 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學（一）尿的變化（一）尿的變化1.1.尿量的變化尿量的變化（1 1）夜尿：）夜尿：CRFCRF早期變化早期變化（2 2）多尿：多尿：常見變化（常見變化（2000ml/24h） 機制：大量腎單位被破壞后，殘存腎機制：大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流單位代償性血流，GFRGFR強迫性利尿；原尿強迫性利尿；原尿中溶質中溶質滲透性利尿；髓袢受損滲透性利尿；髓袢受損髓質高滲環髓質高滲環境不能形成

27、境不能形成尿液濃縮功能減低；腎遠曲小管和尿液濃縮功能減低；腎遠曲小管和集合管上皮細胞受損集合管上皮細胞受損對對ADHADH反應性反應性重吸收水重吸收水43 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學（一）尿的變化（一）尿的變化1.1.尿量的變化尿量的變化（3 3）少尿：）少尿：CRFCRF晚期表現晚期表現 機制：機制：單位大量破壞，腎血流極度單位大量破壞，腎血流極度GFRGFR原尿形成原尿形成少尿。少尿。44蛋白尿、血尿、膿尿及管型蛋白尿、血尿、膿尿及管型2.2.尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化 早期早期腎腎濃縮濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現低能力減退而稀釋功能正常，出現低比重尿或低滲尿

28、。比重尿或低滲尿。晚期晚期腎腎濃縮濃縮功能和功能和稀釋稀釋功能均功能均喪失，出現喪失，出現等滲尿。等滲尿。3.3.尿成分的變化尿成分的變化 （一）尿的變化（一）尿的變化 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學453.3.血漿尿酸氮血漿尿酸氮（二）氮質血癥（二）氮質血癥1.1.血漿尿素氮（血漿尿素氮（BUNBUN） 根據根據BUNBUN值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負荷的影響荷的影響。2.2.血漿肌酐血漿肌酐 肌酐清除率肌酐清除率= =尿中肌酐濃度尿中肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量/ /血漿血漿肌酐濃度肌酐濃度 反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位反

29、映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數目。數目。 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學46鈉代謝障礙：鈉代謝障礙：“失鹽性腎失鹽性腎” 嚴重低鈉危及患者生命，而補鈉易加重腎性嚴重低鈉危及患者生命，而補鈉易加重腎性高血壓，故存在治療矛盾。高血壓，故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？慢性腎功能不全患者為何失鈉？1.1.水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙 腎臟對鈉水負荷的調節適應能力減弱。腎臟對鈉水負荷的調節適應能力減弱。（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學472.2.鉀代謝障礙鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切

30、相關腎排鉀與尿量密切相關若尿量不減少，血鉀可維持正常若尿量不減少，血鉀可維持正常但腎對血鉀的調節功能大大降低，易出現高鉀，低鉀但腎對血鉀的調節功能大大降低，易出現高鉀，低鉀晚期發生高鉀血癥晚期發生高鉀血癥（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學483.3.鎂代謝障礙鎂代謝障礙 高鎂血癥高鎂血癥4.4.鈣和磷代謝障礙鈣和磷代謝障礙（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學49 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂

31、（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂 機制：機制：（1 1）腎小管排）腎小管排NHNH4 4+ +、泌、泌H H+ +：腎血流腎血流腎小管產腎小管產NHNH3 3原料（谷氨酰胺）供應原料（谷氨酰胺）供應或對其利用障礙或對其利用障礙產產NHNH3 3排排NHNH4 4+ +排排 H H+ +NaNa+ +重吸收重吸收NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒NaNa+ +水排出水排出激活激活R-A-AR-A-A重吸收重吸收NaNa+ +、clcl- - AGAG正常型高血氯性酸中毒正常型高血氯性酸中毒50 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學（三）水、電解質和

32、酸堿平衡紊亂（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（2 2）晚期：）晚期：GFRGFR酸性代謝產物不能排出酸性代謝產物不能排出AGAG增高型正常血氯謝性酸中毒增高型正常血氯謝性酸中毒5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 機制：機制：51（四）腎性骨營養不良（四）腎性骨營養不良 慢性腎功能衰竭時，由于慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和鈣磷和VitDVitD代謝障代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒和鋁礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒和鋁積聚積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營養不良。等所引起的骨病，稱腎性骨營養不良。 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學52 人民衛生出版社人民衛生出版社 病

33、理生理學病理生理學維 生 素 D 3肝25 羥 維 生 素 D 3腎1125 羥 維 生 素 D 3食 物 中 磷 鈣腸 道 吸 收血 鈣排 出血 磷排 出骨 內 鈣 鹽P T H降 鈣 素糞 便 65-75%尿25-35%糞 便 30%尿70%分 解 代 謝 釋 放 無 機 鹽正 常 鈣 磷 代 謝,正常鈣磷代謝正常鈣磷代謝531.1.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進GFR輕度輕度腎排磷腎排磷血磷暫時性血磷暫時性 為保持血中為保持血中Ca2+P乘積常數乘積常數血血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌刺激甲狀旁腺分泌PTH抑制近曲抑制近曲小管重吸收磷小管重吸收磷

34、尿磷尿磷血磷降至正常水平血磷降至正常水平 （1 1）血磷升高血磷升高早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明顯升高血磷并不明顯升高 （四）腎性骨營養不良（四）腎性骨營養不良 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學54 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學（四）腎性骨營養不良（四）腎性骨營養不良慢性腎衰晚期：慢性腎衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲狀甲狀 旁腺功能亢進旁腺功能亢進PTHPTH分泌分泌 肝腎功能肝腎功能PTHPTH降解、排出降解、排出 因為殘存腎單位太少因為殘存腎單位太少 腎不能充分排磷腎不能充分排磷

35、血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷釋放骨磷釋放 從而形成惡性循環，血磷不斷升高從而形成惡性循環，血磷不斷升高553）CRF晚期晚期血中毒物潴留血中毒物潴留損傷胃腸黏膜損傷胃腸黏膜鈣吸收鈣吸收1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進（2 2）血鈣血鈣1）血磷血磷 CaCa2+2+PP乘積常數不變乘積常數不變血鈣血鈣2）血磷血磷磷酸根從腸道排出磷酸根從腸道排出，與食物中鈣，與食物中鈣 結合成磷酸鈣結合成磷酸鈣鈣吸收鈣吸收（四）腎性骨營養不良（四）腎性骨營養不良 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學56PTHPTH骨溶解、

36、骨質脫鈣骨溶解、骨質脫鈣骨軟化、骨質骨軟化、骨質疏松、佝僂病疏松、佝僂病CaCa2+2+PP乘積乘積7070轉移性鈣化轉移性鈣化（骨質硬化、（骨質硬化、軟組織鈣鹽沉積軟組織鈣鹽沉積） 1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進（四）腎性骨營養不良（四）腎性骨營養不良 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學57（四）腎性骨營養不良（四）腎性骨營養不良 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學 慢性腎臟疾患慢性腎臟疾患腎單位腎單位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 腎排磷腎排磷 腎排磷腎排磷 酸中毒酸中毒 腎排磷腎排磷 血磷血磷、

37、血鈣、血鈣 血磷血磷 腎小管重吸收磷腎小管重吸收磷 PTH 血鈣血鈣 （健存腎單位）（健存腎單位） 血鈣血鈣 溶骨溶骨 腎性骨營養不良腎性骨營養不良 “矯枉失衡矯枉失衡”1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進582.VitD2.VitD代謝障礙代謝障礙 CRF時，腎單位受損，時，腎單位受損，1,25-(OH)2-D3形成形成 骨鹽沉著障礙、骨質軟化骨鹽沉著障礙、骨質軟化 抑制腸吸收鈣抑制腸吸收鈣血鈣血鈣PTH 成骨細胞合成較多的纖維組織，沉積在成骨細胞合成較多的纖維組織，沉積在 骨髓腔中骨髓腔中纖維性骨炎；溶骨作用纖維性骨炎；溶骨作用骨骨 質軟化質

38、軟化（四）腎性骨營養不良（四）腎性骨營養不良 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學593.3.酸中毒酸中毒 H H+ +骨鹽溶解進行緩沖骨鹽溶解進行緩沖骨質脫鈣骨質脫鈣 干擾干擾1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3合成合成 干擾腸吸收鈣磷干擾腸吸收鈣磷 佝瘺病、骨質軟化等骨營養不良癥狀佝瘺病、骨質軟化等骨營養不良癥狀（四）腎性骨營養不良（四）腎性骨營養不良4.4.鋁積聚鋁積聚 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學60 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學慢性腎衰慢性腎衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化障礙骨

39、鈣化障礙腎性骨營養不良腎性骨營養不良腸腸CaCa2+2+吸收吸收 骨鹽溶解骨鹽溶解骨骨Ca2+ 低鈣血癥PTH 腎性骨營養不良發生機制腎性骨營養不良發生機制61 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學腎臟疾病腎臟疾病腎血流減少腎血流減少腎素腎素血管緊張素血管緊張素外周阻力增加外周阻力增加高血壓高血壓鈉水排出減少鈉水排出減少鈉水潴留鈉水潴留血容量增加血容量增加心輸出量增加心輸出量增加GFR降低降低腎實質破壞腎實質破壞腎髓質腎髓質PGA2 E2減少減少（五）腎性高血壓（五）腎性高血壓62 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學出血是因為血小板質的變化，而非數量減少所引起。出

40、血是因為血小板質的變化，而非數量減少所引起。血小板功能異常的表現是：血小板功能異常的表現是： （1 1）血小板的黏附性降低；）血小板的黏附性降低； （2 2）血小板在）血小板在ADPADP作用下的聚集功能減退；作用下的聚集功能減退； （3 3）血小板第三因子釋放受抑。）血小板第三因子釋放受抑。 （六）出血傾向（六）出血傾向63 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學發生機制：發生機制：（1 1）促紅細胞生成素減少；）促紅細胞生成素減少；（2 2）血液中毒性物質的潴留抑制）血液中毒性物質的潴留抑制RBCRBC合成；合成；（3 3）鐵和葉酸不足；）鐵和葉酸不足；（4 4）紅細胞破壞增加

41、；）紅細胞破壞增加；（5 5）出血。）出血。（七）腎性貧血（七）腎性貧血 64概念：概念：腎功能衰竭最腎功能衰竭最嚴重嚴重階段，腎臟泌尿功能階段，腎臟泌尿功能 嚴重嚴重障礙障礙 終末代謝產物和內源性毒物終末代謝產物和內源性毒物嚴重嚴重潴留潴留 水、電解質和酸堿平衡水、電解質和酸堿平衡嚴重嚴重紊亂紊亂某些內分泌功能失調某些內分泌功能失調一系列自體中毒癥狀一系列自體中毒癥狀尿毒癥尿毒癥（uremia） 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學65一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學 毒性物質蓄積在尿毒癥的發病中起著重要作用。毒性物質蓄積在尿毒癥

42、的發病中起著重要作用。 比較公認的幾種尿毒癥毒素比較公認的幾種尿毒癥毒素 ： （一）甲狀旁腺激素（一）甲狀旁腺激素（PTHPTH） （二）胍類化合物（二）胍類化合物 （三）中分子量毒素（三）中分子量毒素 （四）尿素（四）尿素 （五）胺類（五）胺類 （六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。66PTHPTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：1.1.可引起腎性骨營養不良；可引起腎性骨營養不良；2.2.可引起皮膚瘙癢；可引起皮膚瘙癢；3.3.可刺激胃泌素釋放，促使潰瘍生成；可刺激胃泌素釋放，促使潰瘍生成；4.4.血漿血漿PTHPTH持久異常增高，可

43、造成周圍神經損持久異常增高，可造成周圍神經損 害，害，PTHPTH還能破壞血腦屏障的完整性；還能破壞血腦屏障的完整性；（一）甲狀旁腺激素（一）甲狀旁腺激素（PTHPTH）一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學67PTHPTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：5.5.軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；6.PTH6.PTH可增加蛋白質的分解代謝，從而使含氮可增加蛋白質的分解代謝，從而使含氮物質在血內大量蓄積；物質在血內大量蓄積；7.PTH7.PTH還可引起高脂血癥與貧血等。還可引起

44、高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺激素（一）甲狀旁腺激素（PTHPTH）一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學68（二）胍類化合物（二）胍類化合物 尿毒癥時胍類化合物生成增多的可能途徑尿毒癥時胍類化合物生成增多的可能途徑 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學69（二）胍類化合物（二）胍類化合物 甲基胍甲基胍是毒性最強的小分子物質。給狗注入大是毒性最強的小分子物質。給狗注入大量甲基胍后，可出現血尿素氮增加、紅細胞壽命縮量甲基胍后，可出現血尿素氮增加、紅細胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導阻滯等十分類似人類尿短、痙攣、嗜睡、心室傳導阻滯等十分類似

45、人類尿毒癥的表現。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過毒癥的表現。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。程。 胍基琥珀酸胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉酮醇酶的活性，可影響腦細胞功能，引起腦織的轉酮醇酶的活性，可影響腦細胞功能，引起腦病變病變。 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學70 高濃度中分子量毒素高濃度中分子量毒素可引起周圍神經病變、中可引起周圍神經病變、中樞神經病變，抑制紅細胞生長，降低胰島素與脂蛋樞神經病變，抑制紅細胞生長，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細胞免疫功能低下，白酶活性，血小板功能受損，細胞免疫功能低下，性功能障礙和內分泌腺萎縮等。性功能障礙和內分泌腺萎縮等。 中分子量毒素中分子量毒素是指分子量在是指分子量在0.50.55KD5KD的一類物的一類物質。它包括正常代謝產物，細胞代謝紊亂產生的多質。它包括正常代謝產物，細胞代謝紊亂產生的多肽，細菌或細胞碎裂產物等。肽，細菌或細胞碎裂產物等。（三）中分子量毒素（三）中分子量毒素 人民衛生出版社人民衛生出版社 病理生理學病理生理學71尿素的毒性