1、國家基本公共衛生服務國家基本公共衛生服務項目慢病管理項目慢病管理一、考核方法一、考核方法二、督導情況二、督導情況三、罡正系統三、罡正系統一、考核方法一、考核方法高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率 一、計算方式：一、計算方式： 高血壓病人估算數高血壓病人估算數=常住人口數常住人口數58%(35周周歲以上人口數在全人口中的比例）歲以上人口數在全人口中的比例）18.8% 高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率=年內累計管理的高血年內累計管理的高血壓病人數壓病人數/高血壓病人估算數。高血壓病人估算數。 二、達標要求：二、達標要求： 高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率60%高血壓患者健康管

2、理率高血壓患者健康管理率常住人口數估算病人數登記人數累計管理數健康管理率（60%）xx街道社區衛生服務中心10795211771 58275827 49.50%xx街道社區衛生服務中心822028963 39643964 44.23%xx鎮社區衛生服務中心587036401 6882550886.05%xx街道社區衛生服務中心387484225 4212278565.92%xx鎮社區衛生服務中心634926923 5804579383.68%xx鎮社區衛生服務中心 11745412807 125368398 65.57%xx鎮社區衛生服務中心867089455 93165115 54.10%x

3、x街道社區衛生服務中心581046336 41554155 65.58%xx街道社區衛生服務中心759368280 45614561 55.08%全區68930075161 5725746106 61.34%高血壓患者健康管理服務高血壓患者健康管理服務考核方法考核方法 一、指標說明：一、指標說明： 核實基層醫療衛生機構對管理的高血壓患者按核實基層醫療衛生機構對管理的高血壓患者按照照2011年國家規范提供健康管理服務的情況和血年國家規范提供健康管理服務的情況和血壓控制情況。壓控制情況。 抽查的高血壓患者規范管理率抽查的高血壓患者規范管理率=抽查的真實檔抽查的真實檔案中按照規范要求進行高血壓患者管

4、理的人數案中按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/抽抽查的真實的年內管理高血壓患者人數查的真實的年內管理高血壓患者人數100%。 抽查的患者血壓控制率抽查的患者血壓控制率=抽查的真實檔案中最抽查的真實檔案中最近一次年內隨訪血壓達標人數近一次年內隨訪血壓達標人數/抽查的真實的年內抽查的真實的年內已管理高血壓人數已管理高血壓人數100%。 高血壓患者健康管理服務高血壓患者健康管理服務考核方法考核方法 二、數據資料來源：二、數據資料來源： 隨機抽查的高血壓患者健康管理檔案，核查隨機抽查的高血壓患者健康管理檔案，核查近一年服務記錄。隨機抽查高血壓患者健康管理近一年服務記錄。隨機抽查高血壓患者健康管理檔

5、案，抽查檔案數應滿足至少檔案，抽查檔案數應滿足至少20份不失訪檔案（份不失訪檔案（不足不足20份全部抽取，剩余份數隨機抽查管理未滿份全部抽取，剩余份數隨機抽查管理未滿一年的檔案補足）。（一年的檔案補足）。（1）核查檔案信息是否真）核查檔案信息是否真實；（實；（2）在真實檔案中，根據檔案記錄，核查）在真實檔案中，根據檔案記錄，核查檔案填寫是否符合檔案填寫是否符合2011年國家規范要求年國家規范要求國家基本國家基本公共衛生服務規范（公共衛生服務規范（2011年版）年版）.doc；(3) 核查核查最后一次隨訪記錄的血壓達標情況。最后一次隨訪記錄的血壓達標情況。高血壓患者高血壓患者健康管理核查表健康管

6、理核查表.doc, 高血壓患者管理核實表高血壓患者管理核實表.xls.xls. .高血壓患者健康管理服務高血壓患者健康管理服務考核方法考核方法 三、評分標準三、評分標準（滿分滿分5分）分） 抽查高血壓患者規范管理：抽查高血壓患者規范管理：4分；分； 得分得分=（抽查的規范管理率（抽查的規范管理率/80%4分）（不真分）（不真實檔案數實檔案數1分）；分）； 抽查的規范管理率抽查的規范管理率80%，得分，得分=4分（不真實檔分（不真實檔案數案數1分）；分）； 有有4（2）份及以上不真實檔案，得分為）份及以上不真實檔案，得分為0分。分。 抽查患者血壓控制：抽查患者血壓控制：1分；分； 得分得分=抽查

7、的患者血壓控制率抽查的患者血壓控制率/50%1分；分； 抽查的血壓控制率抽查的血壓控制率50%，得分，得分=1分；分； 血壓控制達標值為血壓控制達標值為140/90mmHg。 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 一、計算方式：一、計算方式： 糖尿病病人估算數糖尿病病人估算數=常住人口數常住人口數58%(35周周歲以上人口數在全人口中的比例）歲以上人口數在全人口中的比例）6.5% 糖尿病健康管理率糖尿病健康管理率=年內累計管理的糖尿病病年內累計管理的糖尿病病人數人數/糖尿病病人估算數。糖尿病病人估算數。 二、達標要求：二、達標要求： 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率60%糖尿病患者

8、健康管理率糖尿病患者健康管理率常住人口數估算病人數登記人數累計管理數健康管理率（60%）xx街道社區衛生服務中心1079524070 20542054 50.47%xx街道社區衛生服務中心822023099 14131413 45.60%xx鎮社區衛生服務中心587032213 1283112150.66%xx街道社區衛生服務中心387481461 82571348.80%xx鎮社區衛生服務中心634922394 11121112 46.45%xx鎮社區衛生服務中心 1174544428 2410195244.08%xx鎮社區衛生服務中心867083269 18581352 41.36%xx塘

9、街道社區衛生服務中心581042191 13341334 60.89%xx街道社區衛生服務中心759362863 14741474 51.49%全區68930025987 1376312525 48.20%糖尿病患者健康管理服務糖尿病患者健康管理服務考核方法考核方法 一、指標說明：一、指標說明： 核實基層醫療衛生機構對管理的核實基層醫療衛生機構對管理的2型糖尿病患型糖尿病患者按者按2011年國家規范提供健康管理服務的情況和年國家規范提供健康管理服務的情況和血糖控制情況。血糖控制情況。 抽查的糖尿病患者規范管理率抽查的糖尿病患者規范管理率=抽查的真實檔抽查的真實檔案中按照規范要求進行糖尿病患者健

10、康管理的人案中按照規范要求進行糖尿病患者健康管理的人數數/抽查的真實的年內管理糖尿病患者人數抽查的真實的年內管理糖尿病患者人數100%。 抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率=抽查的真實檔案中最近抽查的真實檔案中最近一次年內隨訪空腹血糖達標人數一次年內隨訪空腹血糖達標人數/抽查的真實的年抽查的真實的年內已管理糖尿病患者人數內已管理糖尿病患者人數100%。 糖尿病患者健康管理服務糖尿病患者健康管理服務考核方法考核方法 二、數據資料來源：二、數據資料來源： 隨機抽查的糖尿病患者健康管理檔案，核查隨機抽查的糖尿病患者健康管理檔案，核查近一年服務記錄。隨機抽查糖尿病患者健康管理近一年服務記錄。隨機

11、抽查糖尿病患者健康管理檔案，抽查檔案數應滿足至少檔案，抽查檔案數應滿足至少20份不失訪檔案（份不失訪檔案（不足不足20份全部抽取，剩余份數隨機抽查管理未滿份全部抽取，剩余份數隨機抽查管理未滿一年的檔案補足）。（一年的檔案補足）。（1）核查檔案信息是否真）核查檔案信息是否真實；（實；（2）在真實檔案中，根據檔案記錄，核查）在真實檔案中，根據檔案記錄，核查檔案填寫是否符合檔案填寫是否符合2011年國家規范要求年國家規范要求國家基本國家基本公共衛生服務規范（公共衛生服務規范（2011年版）年版）.doc；(3) 核查核查最后一次隨訪記錄的血糖達標情況。最后一次隨訪記錄的血糖達標情況。 2型糖尿病型糖

12、尿病患者健康管理核查表患者健康管理核查表.doc，糖尿病患者管理核實糖尿病患者管理核實表表.xls糖尿病患者健康管理服務糖尿病患者健康管理服務考核方法考核方法 三、評分標準三、評分標準（滿分滿分5分）分） 抽查糖尿病患者規范管理：抽查糖尿病患者規范管理：4分；分； 得分得分=（抽查的規范管理率（抽查的規范管理率/80%4分）（不真分）（不真實檔案數實檔案數1分）；分）； 抽查的規范管理率抽查的規范管理率80%，得分，得分=4分（不真實檔分（不真實檔案數案數1分）；分）； 有有4（2）份及以上不真實檔案，得分為）份及以上不真實檔案，得分為0分。分。 抽查患者血糖控制：抽查患者血糖控制：1分；分；

13、 得分得分=抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率/50%1分；分； 抽查的血糖控制率抽查的血糖控制率50%，得分，得分=1分；分； 空腹血糖控制達標值為空腹血糖控制達標值為7.0mmol/L。 二、督導情況二、督導情況慢病患者的管理情況慢病患者的管理情況 分別抽取分別抽取90例高血壓及例高血壓及90例糖尿病未失訪患例糖尿病未失訪患者（各社區衛生服務中心管理的高血壓病人者（各社區衛生服務中心管理的高血壓病人10例例，糖尿病病人，糖尿病病人10例），參照例），參照國家基本公共衛生國家基本公共衛生服務服務慢病患者健康管理核查表進行電話核實。慢病患者健康管理核查表進行電話核實。患者健康管理檔案的真

14、實性高血壓為患者健康管理檔案的真實性高血壓為42.3%，糖，糖尿病為尿病為43.3%；在真實的管理檔案中規范化管理；在真實的管理檔案中規范化管理率高血壓為率高血壓為68.4%，糖尿病，糖尿病0%（均不規范管理）（均不規范管理），均未達到，均未達到80%以上的要求。在真實的管理檔案以上的要求。在真實的管理檔案中時點控制率高血壓為中時點控制率高血壓為81.6%，糖尿病為，糖尿病為69.2%，達到，達到50%的要求。的要求。慢病患者的管理情況慢病患者的管理情況 主要存在問題：主要存在問題： 一、全區慢病患者健康管理檔案真實性低下，一、全區慢病患者健康管理檔案真實性低下，主要表現在：主要表現在：1、高

15、血壓、糖尿病患者否認接受過社、高血壓、糖尿病患者否認接受過社區衛生服務機構組織的免費健康體檢，區衛生服務機構組織的免費健康體檢，2、患者實際、患者實際血壓、空腹血糖及用藥等與記錄不符，血壓、空腹血糖及用藥等與記錄不符，3、部分單位、部分單位面對面隨訪工作沒有落實到位。面對面隨訪工作沒有落實到位。 二、慢病病人規范管理率低下，主要表現在二、慢病病人規范管理率低下，主要表現在: 1、近、近1年體檢記錄不規范或無體檢記錄，年體檢記錄不規范或無體檢記錄，2、對符、對符 合轉診要求的患者未及時轉診，合轉診要求的患者未及時轉診，3、近、近1年面對面隨年面對面隨訪次數未達到國家規范要求。訪次數未達到國家規范要求。 慢病患者的管理情況慢病患者的管理情況各社