1、常用抗高血壓藥的不良反應及對策    當前臨床常用的抗高血壓藥包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)、受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑和受體阻滯劑。這些藥物均可產生一些不良反應。了解這些不良反應，采取適當的對策，才能保證抗高血壓藥的安全使用。1 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑用于降壓治療已有40余年的歷史，一系列的隨機雙盲臨床試驗肯定了它的療效和安全性。新近美國JNC7(高血壓預防、檢測、評估和治療聯合委員會第7次報告)再次肯定了噻嗪類一線降壓藥的地位1。較大劑量的噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪>50 mg/d)常對代

2、謝產生一些不利的影響，當前治療指南推薦的用量為氫氯噻嗪12.525 mg/d，產生不良反應明顯少見。噻嗪類利尿劑可能產生的不良反應如下。1.1 低鉀血癥 25 mg/d的氫氯噻嗪可使血鉀降低0.30.4 mmol/L,若與ACE抑制劑或ARBs合用，因這兩種藥物均可使血鉀輕度升高，則無需補鉀。老年人、糖尿病患者、服用地高辛或基礎血鉀水平偏低者可考慮加用保鉀利尿劑如氨苯蝶啶。1.2 高脂血癥 短期應用噻嗪類利尿劑可能使總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)升高7%，對高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)則無影響。長期應用血脂改變可趨于正常。對血脂偏高者應加用他汀類。1.3 增加胰島素抵抗 噻

3、嗪類利尿劑可輕度增加胰島素抵抗致使血糖輕微升高，不影響其降壓作用及降低心血管病死率作用。1.4 痛風 噻嗪類利尿劑偶可誘發痛風發作，如噻嗪類利尿劑必須使用，可加用別嘌醇(allopurinol)。1.5 高鈣血癥 噻嗪類利尿劑可促使遠曲小管對鈣重吸收增加，在腎功能不全者可能誘發高鈣血癥。高甘油三酯(TG)血癥患者血鈣增高有誘發急性胰腺炎的危險，值得注意。2 ACE抑制劑ACE抑制劑單用降壓有效率>50%，與噻嗪類利尿劑合用則可增至80%以上。JNC7治療指南建議ACE抑制劑用于高血壓伴有心功能不全、收縮性心衰、冠心病(包括心肌梗死后患者)、糖尿病性及非糖尿病性腎臟病變者。ACE抑制劑的主

4、要不良反應，產科為胎兒異常，心血管系統為低血壓，呼吸系統為咳嗽(10%40%)，消化系統為肝毒性、味覺異常，腎臟為高鉀血癥、蛋白尿、腎功能減退，皮膚為皮疹(1%)、血管神經性水腫(0.1%0.2%)，血液系統為中性粒細胞減少(<0.005%)。2.1 咳嗽 干咳是ACE抑制劑最常見的不良反應,各種ACE抑制劑之間無明顯差別，發生機制可能與肺內緩激肽和P物質水平增高有關。如咳嗽十分頻繁,并能排除其他病因,可換用ARBs。2.2 低血壓 老年人、失代償性心衰、液體量不足患者服用ACE抑制劑容易發生低血壓，常與體位有關(直立性低血壓)，有時可出現“首劑反應”(首次服藥后出現頭暈甚至發生暈厥)。

5、上述患者服用ACE抑制劑應從極小劑量開始，緩慢增加劑量，服用ACE抑制劑前避免過度利尿，病情允許時停用利尿劑23 d。一旦出現低血壓及相關癥狀，可暫停ACE抑制劑或減量。2.3 腎功能惡化 ACE抑制劑對腎臟的作用有兩面性，一方面可能保護腎臟，減少蛋白尿，延緩ESRD(終末期腎病)的發生;另一方面又可能促使腎功能惡化，特別在已有腎功不全的患者。疑為雙側腎動脈狹窄、以往服用ACE抑制劑導致腎功能明顯惡化者應禁忌服用ACE抑制劑2，3。ACE抑制劑以擴張出球小動脈為主，故可降低腎小球濾過率(GFR)使血肌酐升值。腎功不全患者服用ACE抑制劑后應監測血肌酐、尿素氮的變化。如升高30%50%，不需停藥

6、，維持23周后不會再升高;如升高值>50%，ACE抑制劑劑量應減少1/2，并進行觀察;如升高值>100%，則應停用ACE抑制劑。2.4 高鉀血癥 ACE抑制劑可使血鉀升高0.40.6 mmol/L，加用噻嗪類利尿劑即可控制。已有腎功不全者血鉀升高可能比較嚴重，應減量或停用ACE抑制劑。2.5 血管神經性水腫 血管神經性水腫為停藥的絕對指征，因其可引起喉頭水腫，有致命的危險。多發生于用藥后頭兩周，但也可延遲于數月數年之后發生。2.6 胎兒異常 ACE抑制劑有致畸作用，妊娠婦女應禁忌服用。3 血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)4ARBs的降壓作用、應用指征與ACE抑制劑基本一致，不良反應

7、也類似，但比較輕微。ARBs也有致畸作用，孕婦禁忌。ARBs很少引起咳嗽、血管神經性水腫，引起低血壓者也比較少見，高血鉀發生率也低于ACE抑制劑，特別在腎功不全患者。ARBs對出球小動脈和入球小動脈擴張作用相當，故較少引起GFR下降，導致腎功能惡化者相對少見。ARBs常用于對ACE抑制劑不易耐受的高血壓、心力衰竭患者。4 受體阻滯劑(阻滯劑)阻滯劑用于降壓也有40余年的歷史，JNC7建議阻滯劑的強指征為心肌梗死后高血壓，高血壓合并心絞痛、心力衰竭、快速性心律失常5。阻滯劑的不良反應比較輕微，屬于阻滯劑的類作用(class effect)，不過各種阻滯劑制劑之間也存在一些差異，選擇性阻滯劑以及具

8、有ISA(內在擬交感活性)或受體阻滯作用的阻滯劑多數不良反應比較輕微。4.1 疲乏無力、性功能障礙 發生率比安慰劑高3%4%，性功能障礙特別多見于男性。4.2 失眠、多夢、抑郁 多見于服用脂溶性阻滯劑(如普萘洛爾)者，由于其可通過血腦屏障，作用于中樞神經系統。必要時可換用水溶性阻滯劑如阿替洛爾、納多洛爾。4.3 脂質代謝紊亂 阻滯劑可升高某些患者的TG、LDLC和降低HDLC。選擇性阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾和具有ISA的阻滯劑如醋丁洛爾對脂質代謝影響輕微。有報道具有阻滯作用的第三代阻滯劑如卡維地洛、拉貝洛爾可降低LDLC和升高HDLC。4.4 糖代謝異常 兒茶酚胺可促使糖原分解，低血糖時促進組織釋放葡萄糖，阻滯劑可阻滯此種作用，故可誘發低血糖。當發生低血糖時，阻滯劑常可掩蓋心悸等癥狀。選擇性阻滯劑和具有ISA作用的阻滯劑對糖代謝影響輕微。4.5 心血管不良反應 心率減慢是常見的反應，由于竇房結受到抑制及(或)房室傳導受到阻滯所致，一般無害，具有ISA作用的阻滯劑對心率影響較輕。對