1、扁桃體切除方式的回顧性分析        【關鍵詞】  扁桃體;切除術;手術扁桃體作為全身淋巴系統的一部分, 其內既有淋巴細胞吞噬細菌，又有抗體和干擾素的分泌，它參與人體免疫系統的活動,起著抵御外來細菌侵襲的屏障作用。然而, 位居“咽喉要道”的扁桃體一旦受到病原的侵襲而成為感染病灶，便成了細菌向機體攻擊的“基地”, 不僅可引起自身的急性炎癥, 還可引起全身性的病理反應, 如風濕熱、風濕性心臟病、風濕性關節炎、腎小球腎炎等,也可引發扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎、慢性鼻竇炎等。扁桃體的免疫功能在5歲以前最為活躍

2、,肥大型扁桃體隱窩內含有的原始淋巴濾泡比埋藏型多,抗感染力更強。長久以來達成一個共識，那就是扁桃體摘除術的適應年齡一般大于6歲。1 手術標準的選擇關于患兒手術年齡的選擇,目前尚無明確的標準。Mitchell等認為兒童OSAS手術最適宜年齡為47歲, 6歲前的手術效果較好,6歲以后手術對頜面部畸形改變不明顯。但若癥狀明顯,1歲以下的患兒也可手術1。多導睡眠監測系統，阻塞性呼吸暫停指數(OAI)1且最低血氧飽和度<92%的患兒可作為手術對象。2 切除范圍的選擇包括扁桃體全部切除和扁桃體部分切除。Koltai等回顧1998年2002年行扁桃體部分切除的243名患兒和扁桃體全切除的107名患兒，

3、顯示內窺鏡輔助下的扁桃體部分切除和傳統的扁桃體全切對兒童阻塞性呼吸睡眠障礙的一樣有效，但扁桃體部分切除的患兒術后恢復更快，疼痛更少2。Gronau等3指出對于以阻塞癥狀為主的腭扁桃體肥大，可選擇扁桃體部分切除，疼痛小，患兒恢復快，而且對于打鼾、呼吸困難，以及呼吸暫停的緩解與傳統的扁桃體全切術無異。但對于8歲以上的患兒或扁桃體炎反復發作者，傳統的扁桃體全切術還是最好的選擇，因為扁桃體殘體易產生瘢痕和局部反復發作的炎癥反應。Reichel等4回顧從2003年10月到2004年7月，接受傳統扁桃體剝離術的64名患兒;2003年8月到2005年3月，接受CO2激光扁桃體部分切除術的無急性扁桃體炎反復發

4、作病史的扁桃體肥大患兒49名。發現CO2激光扁桃體部分切除術患兒手術前后血清中的抗鏈球菌溶血素O抗體，IgG, IgA and IgM免疫球蛋白水平，C反應蛋白，以及血中白細胞計數差別無統計學意義。且扁桃體部分切除后扁桃體炎反復發的的幾率不大。同時CO2激光扁桃體部分切除術較傳統手術，術中出血少、術后癥狀輕、能夠加速手術創面的恢復。3 切除方法的選擇3.1 冷切割法包括扁桃體擠切術，傳統扁桃體剝離術，扁桃體囊內切除術。其中扁桃體囊內切除術，保留扁桃體被膜形成對咽縮肌的保護，從而減少了術中、術后的出血。3.2 熱切割法包括等離子刀扁桃體切除術，超聲刀扁桃體切除術，單極電刀扁桃體切除術，雙極電凝扁

5、桃體切除術，激光刀扁桃體切除術，微波扁桃體扁桃體切除術，射頻扁桃體切除術，動力系統扁桃體切除術等。等離子刀扁桃體切除術。低溫消融是一種用于軟組織手術的新技術，它通過分子間的分離來取代標準電外科破壞性的熱蒸發和高溫分解，在通過膠原等結締組織的收縮來去除肥大組織的同時，還能夠對臨近切除部位的小血管產生止血作用。它工作時僅對組織釋放非常少的熱量，工作溫度約為4570，是熱切割法中溫度最低的。該療法在臨床外科具有很多明顯的優勢，包括：更好的手術效果、縮短手術時間、較輕的術后疼痛、出血、水腫、打鼾和發燒。Philpott等5通過隨機雙盲對照試驗對92名慢性扁桃體炎反復發作的成年患者分別采用低溫消融和傳統

6、扁桃體切除術對扁桃體切除術后癥狀加以比較，分別觀察術后6-8小時、1，3，7，14 d時術后疼痛、耳痛、吞咽障礙、陣痛藥物的應用，以及術后第二天進食和進行正常工作的情況。結果發現除了傳統扁桃體冷切割術在術后6-8小時吞咽痛較輕外，兩者在術后癥狀比對上沒有顯著差別。超聲刀扁桃體切除術。超聲切割止血刀的基本原理是超聲頻率發生器使金屬探頭(刀頭)以超聲頻率55,500赫茲進行機械振蕩，使組織內的水份汽化，蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，從而組織被切開或凝固。超聲波手術刀比電燒刀可以更精準的控制切割與止血動作，同時不會產生煙霧影響手術視野，而對于周遭的組織與神經幾乎不會造成傷害，沒有電流經過人體更不會刺激神經

7、與肌肉組織造成術后自主功能神經傷害等并發癥。Kamal等6通過對兩家，280名病患(超聲刀治療180人，傳統扁桃體切除術100人)的單盲、隨機對照、前瞻性研究表明，超聲刀治療和傳統扁桃體切除術兩種手術方式的手術時間沒有顯著差異，超聲刀治療的術中出血明顯少于傳統扁桃體切除術。超聲刀治療的所有患者均表現出術后疼痛，但傳統扁桃體切除術術后疼痛較輕。英國國家前瞻性扁桃腺切除稽核(NPTA)團隊明確指出超聲刀扁桃體切除術在在減少術后出血方面具有肯定作用。射頻扁桃體切除術。射頻加熱生物體主要是通過射頻儀發出高頻率射電電流,使靶點組織內離子運動摩擦生熱，熱凝毀損靶點區域組織、神經。Adnan 等7對2000

8、年1月-2005年12月，528名雙側扁桃體肥大患者兩側的扁桃體分別進行射頻消融或激光切割，對術中和術后失血量、手術時間以及術后疼痛情況加以比較。射頻消融組比激光組手術操作時間明顯縮短，術中失血量更少，術后疼痛更輕，但兩者在術后出血發生率上沒有顯著差異。1         激光刀扁桃體切除術。其工作原理為激光放大器將單色光放大成強烈的單波長的具有破壞力的光束，激光束可用于切割、凝固、分離、汽化與光束成一直線的部位內的組織。Unkel 等8收集1993年2004年的109名CO2激光部分減容肥大扁桃體的患兒。75名患

9、兒接受了術后標準問卷調查，5名患兒由于再次出現了扁桃體肥大而進行了二次扁桃體切除術，22名患兒通過臨床檢查進行再評估。結果發現，大部分患兒的阻塞癥狀消除了，沒有術后出血及扁桃體周圍膿腫發生。對進行二次扁桃體切除術患兒的扁桃體進行組織化學分析未發現感染和瘢痕形成，而且隱窩深在，且開放良好。激光切除術后臨床檢查未發現慢性感染。CO2激光扁桃體減容術可以長期消除患兒扁桃體肥大導致的阻塞癥狀，術后咽部癥狀輕微，盡可能的保留了扁桃體組織的免疫功能。微波扁桃體切除。微波扁桃體切除術是利用數百度的高溫使扁桃體組織凝固攣縮，常常有殘體殘留。微波處理扁桃體術后反應較重，咽部疼痛、吞咽障礙、扁桃體再腫大的發生率高

10、。3.4 冷、熱切割法的比較Chimona等9回顧性分析513歲的90名扁桃體肥大患兒，其中有阻塞性睡眠呼吸障礙的患兒68例，急性扁桃體炎反復發作的患兒22例。隨機的進行傳統扁桃體鈍性剝離術、電刀扁桃體切除術、以及射頻扁桃體切除術，通過手術時間的長短、失血量、術后出血發生率、術后疼痛情況對三種手術方法加以比較。結果顯示電刀扁桃體切除術和射頻扁桃體切除術與傳統扁桃體鈍性剝離術比較，大大縮短了手術時間、術中失血量以及術后出血發生率，但傳統扁桃體鈍性剝離術患兒的書后疼痛似乎較輕。電刀扁桃體切除術和射頻扁桃體切除術在手術時間的長短、術中失血量、術后出血發生率、術后疼痛情況的比較兩者沒有顯著差別。然而C

11、arr等10對36個515歲兒童行傳統扁桃體鈍性剝離術及電切割，術后10天內疼痛記錄量表的比較發現，扁桃體鈍性剝離會帶來較多術后疼痛和出血等術后并發癥。Stavroulaki等11進行的前瞻性、隨機、單盲研究將32名成年患者隨機地分為冷切割組和熱切割組。發現熱切割組的術后出血明顯低于冷切割組;術后第1到第4天，熱切割組的疼痛評分較冷切割組低，疼痛停止的時間也比冷切割組提前3天。對于止痛藥的使用情況、惡心嘔吐、術后出血、傷口愈合情況兩種術式差別無統計學意義。引起兒童OSAS的主要原因是腺樣體和扁桃體肥大,扁桃體肥大會導致呼吸困難、吞咽困難，以及其他阻塞癥狀，尤其是在兒童時期，應及時處理。【】&#

12、160; 1 Mitchell RB.Sleep-disordered breathing in children.Mo Med.2008,105(3):267269.2 Koltai PJ,Solares CA,Koempel JA,et al.Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy):reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children.Otolaryngol Head Neck Surg.2003

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14、Oto-Rhino-Laryngology.2007,264(3):277284.5 Philpott CM,Wild DC,Mehta D,et al.A double-blinded randomized controlled trial of coblation versus conventional dissection tonsillectomy on post-operative symptoms.Clin Otolaryngol.2005,30 (2):143148.6 Kamal SA, Basu S, Kapoor L,et al.Harmonic scalpel tonsi

15、llectomy: a prospective study.Eur Arch Otorhinolaryngol.2006,263(5):449454.7 Adnan MT,Abdel-Fattah MM,Makhdoom NK,et al.Does the use of radiofrequency ultrasonic dissector in tonsillectomy have a beneficial effect over the use of laser?Saudi Med J.2008,29 (12):17751778.8 Unkel C,Lehnerdt G,Schmitz K

16、J,et al.Laser-tonsillotomy for treatment of obstructive tonsillar hyperplasia in early childhood: a retrospective review.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005,69(12):16151620.9 Chimona T,Proimos E,Mamoulakis C,et al.Multiparametric comparison of cold knife tonsillectomy,radiofrequency excision and thermal welding tonsillectomy in children.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2008,72(9):14311436.10 Carr MM,Muecke CJ,Sohmer B,et al.Comparison of postoperative pain: tonsillectomy by blunt dissection