1、扁桃體切除方式的回顧性分析        【關(guān)鍵詞】  扁桃體;切除術(shù);手術(shù)扁桃體作為全身淋巴系統(tǒng)的一部分, 其內(nèi)既有淋巴細(xì)胞吞噬細(xì)菌，又有抗體和干擾素的分泌，它參與人體免疫系統(tǒng)的活動(dòng),起著抵御外來細(xì)菌侵襲的屏障作用。然而, 位居“咽喉要道”的扁桃體一旦受到病原的侵襲而成為感染病灶，便成了細(xì)菌向機(jī)體攻擊的“基地”, 不僅可引起自身的急性炎癥, 還可引起全身性的病理反應(yīng), 如風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎等,也可引發(fā)扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎、慢性鼻竇炎等。扁桃體的免疫功能在5歲以前最為活躍

2、,肥大型扁桃體隱窩內(nèi)含有的原始淋巴濾泡比埋藏型多,抗感染力更強(qiáng)。長久以來達(dá)成一個(gè)共識，那就是扁桃體摘除術(shù)的適應(yīng)年齡一般大于6歲。1 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的選擇關(guān)于患兒手術(shù)年齡的選擇,目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。Mitchell等認(rèn)為兒童OSAS手術(shù)最適宜年齡為47歲, 6歲前的手術(shù)效果較好,6歲以后手術(shù)對頜面部畸形改變不明顯。但若癥狀明顯,1歲以下的患兒也可手術(shù)1。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，阻塞性呼吸暫停指數(shù)(OAI)1且最低血氧飽和度<92%的患兒可作為手術(shù)對象。2 切除范圍的選擇包括扁桃體全部切除和扁桃體部分切除。Koltai等回顧1998年2002年行扁桃體部分切除的243名患兒和扁桃體全切除的107名患兒，

3、顯示內(nèi)窺鏡輔助下的扁桃體部分切除和傳統(tǒng)的扁桃體全切對兒童阻塞性呼吸睡眠障礙的一樣有效，但扁桃體部分切除的患兒術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛更少2。Gronau等3指出對于以阻塞癥狀為主的腭扁桃體肥大，可選擇扁桃體部分切除，疼痛小，患兒恢復(fù)快，而且對于打鼾、呼吸困難，以及呼吸暫停的緩解與傳統(tǒng)的扁桃體全切術(shù)無異。但對于8歲以上的患兒或扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者，傳統(tǒng)的扁桃體全切術(shù)還是最好的選擇，因?yàn)楸馓殷w殘?bào)w易產(chǎn)生瘢痕和局部反復(fù)發(fā)作的炎癥反應(yīng)。Reichel等4回顧從2003年10月到2004年7月，接受傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)的64名患兒;2003年8月到2005年3月，接受CO2激光扁桃體部分切除術(shù)的無急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)

4、作病史的扁桃體肥大患兒49名。發(fā)現(xiàn)CO2激光扁桃體部分切除術(shù)患兒手術(shù)前后血清中的抗鏈球菌溶血素O抗體，IgG, IgA and IgM免疫球蛋白水平，C反應(yīng)蛋白，以及血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且扁桃體部分切除后扁桃體炎反復(fù)發(fā)的的幾率不大。同時(shí)CO2激光扁桃體部分切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中出血少、術(shù)后癥狀輕、能夠加速手術(shù)創(chuàng)面的恢復(fù)。3 切除方法的選擇3.1 冷切割法包括扁桃體擠切術(shù)，傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)，扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)。其中扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)，保留扁桃體被膜形成對咽縮肌的保護(hù)，從而減少了術(shù)中、術(shù)后的出血。3.2 熱切割法包括等離子刀扁桃體切除術(shù)，超聲刀扁桃體切除術(shù)，單極電刀扁桃體切除術(shù)，雙極電凝扁

5、桃體切除術(shù)，激光刀扁桃體切除術(shù)，微波扁桃體扁桃體切除術(shù)，射頻扁桃體切除術(shù)，動(dòng)力系統(tǒng)扁桃體切除術(shù)等。等離子刀扁桃體切除術(shù)。低溫消融是一種用于軟組織手術(shù)的新技術(shù)，它通過分子間的分離來取代標(biāo)準(zhǔn)電外科破壞性的熱蒸發(fā)和高溫分解，在通過膠原等結(jié)締組織的收縮來去除肥大組織的同時(shí)，還能夠?qū)εR近切除部位的小血管產(chǎn)生止血作用。它工作時(shí)僅對組織釋放非常少的熱量，工作溫度約為4570，是熱切割法中溫度最低的。該療法在臨床外科具有很多明顯的優(yōu)勢，包括：更好的手術(shù)效果、縮短手術(shù)時(shí)間、較輕的術(shù)后疼痛、出血、水腫、打鼾和發(fā)燒。Philpott等5通過隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)對92名慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的成年患者分別采用低溫消融和傳統(tǒng)

6、扁桃體切除術(shù)對扁桃體切除術(shù)后癥狀加以比較，分別觀察術(shù)后6-8小時(shí)、1，3，7，14 d時(shí)術(shù)后疼痛、耳痛、吞咽障礙、陣痛藥物的應(yīng)用，以及術(shù)后第二天進(jìn)食和進(jìn)行正常工作的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了傳統(tǒng)扁桃體冷切割術(shù)在術(shù)后6-8小時(shí)吞咽痛較輕外，兩者在術(shù)后癥狀比對上沒有顯著差別。超聲刀扁桃體切除術(shù)。超聲切割止血刀的基本原理是超聲頻率發(fā)生器使金屬探頭(刀頭)以超聲頻率55,500赫茲進(jìn)行機(jī)械振蕩，使組織內(nèi)的水份汽化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，從而組織被切開或凝固。超聲波手術(shù)刀比電燒刀可以更精準(zhǔn)的控制切割與止血?jiǎng)幼鳎瑫r(shí)不會產(chǎn)生煙霧影響手術(shù)視野，而對于周遭的組織與神經(jīng)幾乎不會造成傷害，沒有電流經(jīng)過人體更不會刺激神經(jīng)

7、與肌肉組織造成術(shù)后自主功能神經(jīng)傷害等并發(fā)癥。Kamal等6通過對兩家，280名病患(超聲刀治療180人，傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)100人)的單盲、隨機(jī)對照、前瞻性研究表明，超聲刀治療和傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間沒有顯著差異，超聲刀治療的術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)。超聲刀治療的所有患者均表現(xiàn)出術(shù)后疼痛，但傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛較輕。英國國家前瞻性扁桃腺切除稽核(NPTA)團(tuán)隊(duì)明確指出超聲刀扁桃體切除術(shù)在在減少術(shù)后出血方面具有肯定作用。射頻扁桃體切除術(shù)。射頻加熱生物體主要是通過射頻儀發(fā)出高頻率射電電流,使靶點(diǎn)組織內(nèi)離子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱，熱凝毀損靶點(diǎn)區(qū)域組織、神經(jīng)。Adnan 等7對2000

8、年1月-2005年12月，528名雙側(cè)扁桃體肥大患者兩側(cè)的扁桃體分別進(jìn)行射頻消融或激光切割，對術(shù)中和術(shù)后失血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后疼痛情況加以比較。射頻消融組比激光組手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短，術(shù)中失血量更少，術(shù)后疼痛更輕，但兩者在術(shù)后出血發(fā)生率上沒有顯著差異。1         激光刀扁桃體切除術(shù)。其工作原理為激光放大器將單色光放大成強(qiáng)烈的單波長的具有破壞力的光束，激光束可用于切割、凝固、分離、汽化與光束成一直線的部位內(nèi)的組織。Unkel 等8收集1993年2004年的109名CO2激光部分減容肥大扁桃體的患兒。75名患

9、兒接受了術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)問卷調(diào)查，5名患兒由于再次出現(xiàn)了扁桃體肥大而進(jìn)行了二次扁桃體切除術(shù)，22名患兒通過臨床檢查進(jìn)行再評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分患兒的阻塞癥狀消除了，沒有術(shù)后出血及扁桃體周圍膿腫發(fā)生。對進(jìn)行二次扁桃體切除術(shù)患兒的扁桃體進(jìn)行組織化學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)感染和瘢痕形成，而且隱窩深在，且開放良好。激光切除術(shù)后臨床檢查未發(fā)現(xiàn)慢性感染。CO2激光扁桃體減容術(shù)可以長期消除患兒扁桃體肥大導(dǎo)致的阻塞癥狀，術(shù)后咽部癥狀輕微，盡可能的保留了扁桃體組織的免疫功能。微波扁桃體切除。微波扁桃體切除術(shù)是利用數(shù)百度的高溫使扁桃體組織凝固攣縮，常常有殘?bào)w殘留。微波處理扁桃體術(shù)后反應(yīng)較重，咽部疼痛、吞咽障礙、扁桃體再腫大的發(fā)生率高

10、。3.4 冷、熱切割法的比較Chimona等9回顧性分析513歲的90名扁桃體肥大患兒，其中有阻塞性睡眠呼吸障礙的患兒68例，急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的患兒22例。隨機(jī)的進(jìn)行傳統(tǒng)扁桃體鈍性剝離術(shù)、電刀扁桃體切除術(shù)、以及射頻扁桃體切除術(shù)，通過手術(shù)時(shí)間的長短、失血量、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后疼痛情況對三種手術(shù)方法加以比較。結(jié)果顯示電刀扁桃體切除術(shù)和射頻扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體鈍性剝離術(shù)比較，大大縮短了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量以及術(shù)后出血發(fā)生率，但傳統(tǒng)扁桃體鈍性剝離術(shù)患兒的書后疼痛似乎較輕。電刀扁桃體切除術(shù)和射頻扁桃體切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間的長短、術(shù)中失血量、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后疼痛情況的比較兩者沒有顯著差別。然而C

11、arr等10對36個(gè)515歲兒童行傳統(tǒng)扁桃體鈍性剝離術(shù)及電切割，術(shù)后10天內(nèi)疼痛記錄量表的比較發(fā)現(xiàn)，扁桃體鈍性剝離會帶來較多術(shù)后疼痛和出血等術(shù)后并發(fā)癥。Stavroulaki等11進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)、單盲研究將32名成年患者隨機(jī)地分為冷切割組和熱切割組。發(fā)現(xiàn)熱切割組的術(shù)后出血明顯低于冷切割組;術(shù)后第1到第4天，熱切割組的疼痛評分較冷切割組低，疼痛停止的時(shí)間也比冷切割組提前3天。對于止痛藥的使用情況、惡心嘔吐、術(shù)后出血、傷口愈合情況兩種術(shù)式差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引起兒童OSAS的主要原因是腺樣體和扁桃體肥大,扁桃體肥大會導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難，以及其他阻塞癥狀，尤其是在兒童時(shí)期，應(yīng)及時(shí)處理?！尽?#

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