1、血液透析室管理規(guī)范 醫(yī)院血液透析中空氣栓塞的處理規(guī)范空氣栓塞是血液透析中少見(jiàn)但致命的并發(fā)癥。現(xiàn)代透析機(jī)器的空氣報(bào)警及氣泡捕獲設(shè)計(jì)，使此并發(fā)癥極少發(fā)生。在泵前存在負(fù)壓的管路部位，空氣仍有可能進(jìn)入血管。此外，穿刺和深靜脈插管操作時(shí)，亦可能使氣體進(jìn)入血管?？諝馑ㄈ陌Y狀取決于發(fā)生時(shí)病人體位和進(jìn)入氣體的容量。坐位患者，氣體可進(jìn)入腦血管，產(chǎn)生癲癇、意識(shí)喪失等精神癥狀。臥位或下肢和中心靜脈插管患者，氣體將進(jìn)入右心室，并與血混合后產(chǎn)生氣泡，阻塞肺動(dòng)脈出口，導(dǎo)致憋氣、胸痛和心律失常。此并發(fā)癥常需緊急處理：1立即夾閉透析管路，停止血泵。2將病人置于頭低腳高位，并左側(cè)臥位，使氣體位于右心房。3心肺支持，包括吸入高

2、壓氧，采用面罩或氣管插管。4若無(wú)高壓氧，可通過(guò)機(jī)械通氣吸入100氧氣。 5如空氣量較多，可進(jìn)行右心房或右心室穿刺抽取氣體。血液透析中溶血處理規(guī)范長(zhǎng)期血液透析患者的紅細(xì)胞壽命為正常人的1/2-1/3，但透析中溶血的發(fā)生往往與外界因素有關(guān)。透析血泵、纏繞的透析管路和血泵前動(dòng)脈壓過(guò)高均可導(dǎo)致溶血。此外，透析用水中氯胺、銅、鋅和硝酸含量過(guò)高可引起溶血，用于透析器復(fù)用的化學(xué)物質(zhì)如甲醛、過(guò)氧化氫，亦與溶血有關(guān)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析管路中大塊、透明狀血液，應(yīng)考慮急性溶血。1立即停止透析，夾閉靜脈管路，丟棄管路中血液。吸氧。2立即行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，測(cè)定結(jié)合珠蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、高鐵血紅蛋白。3及時(shí)

3、糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍3檢測(cè)透析用水中氯胺、硝酸和重金屬含量。4若為復(fù)用透析器，測(cè)定殘留消毒劑含量。5因溶血常伴高鉀血癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高血鉀。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，需重新開(kāi)始透析。血液透析中肌肉痙攣的處理規(guī)范肌肉痙攣在血液透析中較為常見(jiàn)，常發(fā)生于透析后半時(shí)段，多見(jiàn)于下肢。其發(fā)病機(jī)制尚不明了。過(guò)度超濾、低鈉透析液、無(wú)鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過(guò)高等，可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。雖然此并發(fā)癥并不危及生命，但可嚴(yán)重影響透析質(zhì)量和患者依從性。1對(duì)透析間體重增長(zhǎng)過(guò)多患者，盡量避免過(guò)度超濾，或增加透析液鈉濃度。2透析前服用苯二氮卓類(如安定)和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣

4、的發(fā)生。3鈣離子拮抗劑(如心痛定)可擴(kuò)張血管，緩解痙攣癥狀，但長(zhǎng)期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4透析前服用a受體拮抗劑(如哌唑嗪)，可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。5有作者報(bào)道，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可抑制血管緊張素II(ATII)介導(dǎo)的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。長(zhǎng)期使用ACEI的作用尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。6發(fā)生肌肉痙攣時(shí)，可使用高張鹽水、甘露醇和50葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。7透析過(guò)程中活動(dòng)肢體。8補(bǔ)充L卡尼叮。9睡前服用維生素E。10持續(xù)檢測(cè)血容量以調(diào)整超濾量。血液透析中癲癇的處理規(guī)范癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見(jiàn)。

5、常見(jiàn)于進(jìn)入透析時(shí)間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見(jiàn)原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1透析中癲癇發(fā)作時(shí)，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測(cè)生命體征。2保護(hù)穿刺針，避免脫落引起大出血?；匮?。3若血糖濃度低，予50葡萄糖靜脈緩慢注入。4使用解痙藥。5患者穩(wěn)定后，應(yīng)接受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。血液透析中失衡綜合征的處理規(guī)范血透中失衡綜合征的發(fā)生機(jī)理為腦水腫。常見(jiàn)于兒童和老年人者，及以前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。透析中溶質(zhì)清除過(guò)快

6、，使腦細(xì)胞和血漿尿素氮濃度梯度增加，可引起腦細(xì)胞水腫。透析失衡綜合征癥狀多樣，可由較輕的頭痛、惡心、嘔吐，至嚴(yán)重的意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作，甚至昏迷。1對(duì)易發(fā)生失衡綜合征的患者，應(yīng)采取預(yù)防措施。2剛剛進(jìn)入透析的嚴(yán)重尿毒癥患者，應(yīng)進(jìn)行誘導(dǎo)透析。3降低血流量，減慢透析速度。4增加透析液滲透壓。5采用血液濾過(guò)、腹膜透析和持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)進(jìn)行透析。6當(dāng)透析中發(fā)生失衡時(shí)，可靜脈滴注甘露醇。血液透析中發(fā)熱的處理規(guī)范直接與血液透析相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)較為少見(jiàn)。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在細(xì)菌感染源。透析相關(guān)發(fā)熱往往與透析用水污染、含內(nèi)毒素水平過(guò)高、透析器復(fù)用等有關(guān)。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴(yán)格，否則

7、，熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。1仔細(xì)體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因(如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等)。2留取透析器出口處透析液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)。3嚴(yán)格進(jìn)行水處理及消毒，保證透析用水治療。4接受高流量和高效透析患者，使用超純水進(jìn)行透析。5定期監(jiān)測(cè)透析水中內(nèi)毒素含量。6根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療。乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)標(biāo)記物陽(yáng)性透析病人管理規(guī)范血液透析患者中乙肝發(fā)生率明顯高于正常人群。新感染患者在感染后8周可檢測(cè)到HBV表面抗原(HBsAg)，急性乙型肝炎及隨后6個(gè)月可檢測(cè)到HBV核心抗體(抗HBc) IgM型，若患者恢復(fù)，則在23月血中HBsA

8、g被清除，恢復(fù)期產(chǎn)生HBsAb。血透患者常呈慢性HBV感染，血清中HBsAg和HbcAb陽(yáng)性。透析中心血透病人常通過(guò)以下途徑獲得HBV感染：1穿刺(穿刺部位、注射的藥物、空針或針頭感染)。2通過(guò)粘膜或破損皮膚與感染物接觸。3透析機(jī)器內(nèi)在感染：每次使用后未更換靜脈壓監(jiān)測(cè)器、靜脈壓隔離器或?yàn)V器(防止血液返流至靜脈壓監(jiān)測(cè)器)。推薦管理規(guī)范：1預(yù)防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2對(duì)所有患者和工作人員常規(guī)檢測(cè)HbsAg和抗HBs。3對(duì)HbsAg陽(yáng)性患者進(jìn)行分區(qū)分機(jī)器透析。4透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。5HbsAg陽(yáng)性患者透析器盡量不復(fù)用，若復(fù)用，則應(yīng)在復(fù)用池中將其分開(kāi)。6常規(guī)清潔和消

9、毒機(jī)器和復(fù)用設(shè)備。7所有未感染HBV的患者和工作人員應(yīng)注射乙肝疫苗。丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus, HCV)標(biāo)記物陽(yáng)性透析病人管理規(guī)范HCV為RNA病毒?？笻CV為傳統(tǒng)檢測(cè)HCV感染的唯一血清學(xué)指標(biāo)，感染后1214周才能在血清中檢測(cè)到抗HCV。大部分患者(³85%)呈HCV慢性感染，平均70患者發(fā)生慢性肝病，大部分患者終身攜帶抗HCV。HCV主要經(jīng)過(guò)血液傳播。血透中心中病人傳染HCV的危險(xiǎn)因素尚未明了，研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，HCV感染的危險(xiǎn)性增加。與HBV相比，感染血液中HCV滴度較低，其在外界環(huán)境中的存活能力亦不如HBV。但在血透中心中，血液傳播的潛在危險(xiǎn)

10、性較高，雖然HCV存活時(shí)間較短，但亦足以通過(guò)患者之間共用的物品進(jìn)行傳播。此外，大部分患者呈慢性持續(xù)感染，成為潛在傳染源。推薦管理規(guī)范：1預(yù)防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2對(duì)血透患者每月檢測(cè)肝功能。3對(duì)長(zhǎng)期輸血患者定期檢測(cè)抗HCV。4有學(xué)者推薦應(yīng)對(duì)抗HCV陽(yáng)性患者隔離透析。5透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。6抗HCV陽(yáng)性患者可復(fù)用透析器，應(yīng)在復(fù)用池中將其分開(kāi)。7常規(guī)清潔和消毒機(jī)器和復(fù)用設(shè)備。人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)感染透析病人管理規(guī)范1985至1995年，美國(guó)為HIV感染患者提供血透的透析中心從11增加至39，而血透患

11、者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。血透中心中HIV的傳播主要為針刺意外。HIV病毒血癥的水平遠(yuǎn)較HBV為低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常規(guī)的預(yù)防措施足以防止HIV的傳播。血液透析器技術(shù)性能要求理想透析器的要求：1. 小分子和中分子尿毒癥毒素的高清除率；2. 生命溶質(zhì)(如氨基酸、低分子蛋白)的丟失很少；3. 足夠的超濾范圍；4. 超濾率較低時(shí)，反超很少；5. 血室容量低；6. 透析器的物質(zhì)結(jié)構(gòu)無(wú)毒、無(wú)凝血特性；7. 沖洗特性好；8. 可靠性高；9. 費(fèi)用低；10. 有復(fù)用的潛在特性，且無(wú)副作用。以上許多要求存在相互聯(lián)系，如血室容量低，不但能增加溶質(zhì)的清除，亦可減

12、少治療結(jié)束時(shí)沖洗透析器所需容量。但也有一些要求相互矛盾，如費(fèi)用低與可靠性高。此外，有些要求難以達(dá)到，因透析膜為非選擇性，若中分子或大分子清除高，則不可避免地丟失蛋白和氨基酸。透析液成分及濃度的要求規(guī)范因技術(shù)條件限制，血液透析只能部分替代正常腎臟的功能，但亦足以維持尿毒癥患者生命。透析液在此過(guò)程中起到基本而重要的作用。標(biāo)準(zhǔn)透析液包括透析用水和透析液濃縮液。標(biāo)準(zhǔn)透析液成分和濃度如下表。成 分碳酸透析液(mmol/l)醋酸透析液(mmol/l)鈉135-145132-145鉀0-40-4鈣1.25-1.751.5-2.0鎂0.5-0.750.5-1.0氯100-11599-110醋 酸 根2-431

13、-45碳酸氫根30-40-葡萄糖0-5.50-11二氧化碳分壓(mmHg)40-110pH7.1-7.3血液透析室醫(yī)院感染控制管理制度血液透析室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：1設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域。清潔區(qū)應(yīng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)500cfu/c。2布局合理，設(shè)普通患者血液凈化間，感染患者血液凈化間。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開(kāi)設(shè)置。3進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。4工作人員定期體檢，操作時(shí)必須注意消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)注射乙肝疫苗。5應(yīng)對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行血液凈化前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗(yàn)檢查。6感染性疾病患

14、者血液凈化在感染凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。護(hù)理人員相對(duì)固定。7透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。10透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。 血液透析室消毒隔離制度1診療區(qū)域應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每是二次進(jìn)行空氣消毒；地面及各種物體表面應(yīng)每天濕式清潔，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。清潔用具應(yīng)及時(shí)清洗，懸掛晾干，定期消毒。2患者床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊

15、定期清潔消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；禁止在診療區(qū)域清點(diǎn)更換下來(lái)的物品。3病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），用后清潔消毒。4患者使用后的診療用品如體溫計(jì)等一用一清潔消毒。5物品表面細(xì)菌數(shù)10cfu/c。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。5垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)裝運(yùn)，規(guī)范管理。遇停電等透析緊急中斷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案1向供電部門(mén)聯(lián)系2透析器的透析液通道3時(shí)間比較短，可用手動(dòng)的方法旋轉(zhuǎn)血液泵，等待電力的恢復(fù)，較長(zhǎng)可用手動(dòng)方法操作血液泵從體循環(huán)返回患者體內(nèi)，但動(dòng)、靜脈穿刺針要封管。如使用的藥物是肝至素，可1小時(shí)推注半量的肝素。4動(dòng)血液泵時(shí)，工作人員

16、數(shù)要與患者相等。當(dāng)透析液供給停止時(shí)，需要考慮維持患者的體溫。透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度一、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控。1電導(dǎo)率正常值約10us/cm。2純水的PH值應(yīng)維持在5-7的正常范圍。3細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌200Cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺(tái)透析面每年至少檢測(cè)1次。4內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)200Cfu/ml內(nèi)毒素2EU/ml；采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。5化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬主及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)。血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度（mg

17、/L）污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度（mg/L）鈣2(0.1mEq/L)鋁0.01鎂4(0.3mEq/L)砷0.005鈉70(3.0mEq/L)鉛0.005鉀8(0.2mEq/L)銀0.005氟0.2鎘0.001氯（自由態(tài)）0.5鉻0.014氯胺0.1硒0.09硝酸鹽2.0汞0.0002硫酸鹽100.0銻0.006銅0.1鈹0.0004鋇0.1鉈0.002鋅0.1感 染 控 制 監(jiān) 測(cè)(一)透析室物體表面和空氣監(jiān)測(cè)，每月對(duì)透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)1對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)

18、入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每6個(gè)月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。3對(duì)于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。4如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢查。5對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在1-3個(gè)月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范（一）工作人員應(yīng)掌握和遵循血凈化室感染控制制度和規(guī)范。（二）對(duì)血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝村志物監(jiān)測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（三）工作人員遇針刺傷后1緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗（粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。2填寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3被HBV或HCV陽(yáng)性患者血液、體液污染和銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于