1、關于全身感染的規范化診斷現在學習的是第一頁，共15頁現狀現狀 n想要找到全身感染診斷的規范化路徑，首先必須明確我國感染性疾病診療現狀，用八個字概括：“治療過度，診斷不足”，其中尤為顯著、首當其沖的是極度缺乏病原學診斷，進而造成臨床治療中大量經驗性使用抗菌藥物的狀況得不到有效改善，遑論科學管控抗菌藥物的合理使用。n只有在良好的診斷基礎上，才能開展正確且有針對性的目標性治療。促進抗菌藥物的合理應用，需要細菌耐藥性監測和病原學診斷雙管齊下，方有可能收到較好的效果。 現在學習的是第二頁，共15頁臨床思維臨床思維發熱患者病原學診斷臨床思維及路徑，按四步走：n第一步：根據發熱的定義，明確患者體征是否發熱；

2、n第二步：根據感染性發熱的特點，明確患者發熱是否因感染引起；n第三步：根據病原學等檢查，明確引起此次感染可能的病原體；n第四步：通過定位癥狀與體征，明確感染發生的部位現在學習的是第三頁，共15頁第一步：是不是發熱？第一步：是不是發熱？n1. 診斷學上的定義：當機體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發熱。n2. 病理生理學上的定義：當由于致熱原作用使體溫調節點上移而引起調節性體溫升高（超過0.5）時，就稱之為發熱。n3. 其他參考書上的定義：發熱是指身體因某種原因而使體溫調節中樞機能失常產生的高體溫。有的資料還指出，發熱是指病理性的

3、體溫升高，是人體對致病因子的一種全身性反應。現在學習的是第四頁，共15頁第二步：患者發熱：是否由感染引起？第二步：患者發熱：是否由感染引起？ n明確患者是否發熱后，還需明確發熱是否由感染引起。n根據既往資料，不明原因發熱（fever of unknown origin, FUO）中，有50%病例是感染性發熱，非感染性發熱另占約50%（自身免疫性20-30%，腫瘤性10-20%，不明原因5-10%）。n因此，發熱不一定就是感染！現在學習的是第五頁，共15頁感染性發熱具有以下特點：感染性發熱具有以下特點： n1. 起病急，伴有（或不伴有）寒戰;n2. 常有全身中毒癥狀;n3. 常有定位癥狀和體征（

4、除發熱外，有指示相應感染部位的體征，如：胸痛、咳嗽腹瀉、腹痛尿頻、尿急頭痛、嘔吐等）;n4. 外周血白細胞增高（尤其是中性粒細胞）或降低（血液病患者多見）;n5. 炎癥因子：CRP（C-反應蛋白）、PCT（降鈣素原）常有改變。現在學習的是第六頁，共15頁結合感染性發熱特點，進行相應檢查以排除其他疾病的可能n1. 常規項目：三大常規、生化全套、血沉、CRP、PCTn2. 影像學檢查：胸片或CT，B超（根據需要包含多部位）n3. 自身免疫指標：抗O（抗鏈球菌溶血素O試驗）、抗核抗體n4. 腫瘤標志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、腸癌相關抗原）、AFP（甲胎蛋白）等n5. 病原學檢查：涂片鏡檢、培養

5、（多次局部標本+血培養）、血清學、分子檢測等現在學習的是第七頁，共15頁第三步：確定感染病原體第三步：確定感染病原體確定為感染性發熱后，通過血常規檢查，初步判斷潛在病原體是細菌、病毒、或其他病原體，確定進一步檢查的方向，并通過病原學檢查結果做出診斷。n1. 外周血白細胞總數和中性粒細胞數增多：多提示細菌性感染。n但有例外：傷寒、肺結核及布魯氏菌病等細菌性感染，外周血白細胞數和中性粒細胞數減少。n2. 外周血白細胞總數和中性粒細胞數減少：多提示病毒性感染。n例外：傳染性單核細胞增多癥、乙型腦炎、狂犬病、流行性出血熱等病毒性感染，外周血白細胞數和中性粒細胞數增多。n3. 外周血白細胞總數和中性粒細

6、胞數正常：多提示非典型病原體（支原體、衣原體）感染。現在學習的是第八頁，共15頁現在學習的是第九頁，共15頁第四步：明確感染發生的部位。第四步：明確感染發生的部位。 循環系統：發熱+寒戰：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學檢查：na. 菌血癥、膿毒癥？n血培養（反復多次，雙側，不少于5ml/每瓶，同時測PCT）；nb. 導管相關血流感染？n拔除靜脈留置導管，做導管尖端培養+外周血培養；nc. 細菌性心內膜炎？n多次血培養、心臟聽診加彩超。現在學習的是第十頁，共15頁第四步：明確感染發生的部位。第四步：明確感染發生的部位。 n中樞神經系統：發熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細菌、真菌、病毒

7、、結核等。na. 腰穿：腦脊液培養、生化、涂片鏡檢（革蘭染色、墨汁染色、真菌熒光染色）；nb. 血培養：（雙側，不少于5ml/每瓶+PCT）；nc. 血清學檢查：隱球菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等抗原檢查。現在學習的是第十一頁，共15頁第四步：明確感染發生的部位。第四步：明確感染發生的部位。 n呼吸系統：發熱+胸痛氣急：肺炎？結合聽診（濕啰音）和影像學（滲出、浸潤等）證實。na. 痰、胸水、BALF（支氣管肺泡灌洗液）涂片鏡檢+培養（反復多次），n 可能病原體：細菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、結核；nb. 血培養：（雙側，不少于5ml/每瓶）+PCT；nc. 抗原檢查：軍團菌、隱球菌、呼吸道病毒聯檢、GM試驗（檢測曲霉菌感染試驗）等。現在學習的是第十二頁，共15頁第四步：明確感染發生的部位。第四步：明確感染發生的部位。 n泌尿生殖系統：發熱+尿頻尿急：尿路感染？na. 中段尿：常規、涂片鏡檢、培養+計數；nb. 血培養：（雙側，不少于5ml/每瓶）+PCT；nc. 支原體培養，衣原體抗原檢查。現在學習的是第十三頁，共15頁第四步：明確感染發生的部位。第四步：明確感染發生的部位。 n消化系統：發熱+腹痛腹瀉：腸道感染？na. 血常規、