多發性骨髓瘤腎損傷診治指南(2024版)·多發性骨髓瘤(multiple

myeloma,MM)是一種克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病，在很多國家是血液系統第2位常見惡性腫瘤，多發于中

老年，目前仍無法治愈。·腎損傷是其常見臨床表現，初診MM

中20%~40%出現腎損傷，2%～4%需腎臟替代治療，影響患者生存質量，及時識別MM

引起的腎損傷并根據腎損傷情況調整治療對改善患者的整體預后至關重要。·為提高臨床醫師對MM

腎損傷的認識，協助規范化診斷和治療，特制訂《多發性骨髓瘤腎損傷診治指南(2024版)》。前言·MM臨床表現形式多樣，主要由骨髓瘤細胞浸潤或異常單克隆免疫球蛋白升高引起。典型特征可表現為高鈣血癥(hypercalcemia)、

腎功能不全

(renalinsufficiency)、貧血

(anemia)及骨病

(bonedisease),即“CRAB“癥狀。·

此外，

MM

還可出現髓外肝、脾、皮膚軟組織等浸潤相關癥狀，可在初診時伴發，也可在治療過程中隨著疾病進展出現。異常升高的單克隆免疫球蛋白可合并免疫麻痹，引起反復感染，還可繼發淀粉樣變性、高黏滯綜合征等相關臨床表現。MM

臨床表現(一)臨床表現：MM

腎損傷表現多樣，主要包括急性腎損傷(acutekidney

injury,AKI)和慢性腎臟病(chronic

kidney

disease,CKD)。MM

腎損傷患者中20%~39%需要腎臟替代治療。1.AKI:

AKI占MM

腎損傷的20%~55%,包括在CKD

基礎上出現的腎功能急性減退。MM

導致AKI最常見原因為輕鏈管型腎病，其次為急性腎小管壞死，其他原因還包括急性間質性腎炎、漿細胞浸潤、高黏滯血癥、結

晶儲積性組織細胞增生癥、血栓性微血管病、容量不足及藥物相關腎損傷

等。輕鏈管型腎病可以是MM

首發表現，也可在病程中出現，多數患者血清游離輕鏈超過1000mg/L。MM

腎損傷的臨床表現與診斷2.CKD:·MM

患者中CKD

的發生率可高達50%。MM

所致的CKD主要表現為小分子蛋白尿、混合型蛋白尿和腎小管功能損害，部分腎小球受累患者可出現腎病綜合征。·小分子蛋白尿，其實質為大量輕鏈蛋白從尿液中排出所導致的溢出性蛋白尿，尿液檢查呈現尿總蛋白和尿白蛋白分離，即尿中蛋白定性(白蛋白)陰性或者弱陽性，而尿總蛋白定量較多甚至>2g/d。尿蛋白電泳顯示小分子蛋白(免疫球蛋白輕鏈)比例超過40%,尿白蛋白占尿總蛋

白比例<50%。少數表現為近端腎小管功能受損的范可尼綜合征。·混合型蛋白尿常多提示腎小球損傷機制的參與，尿常規檢查中除可檢出小分子蛋白(免疫球蛋白輕鏈)外，還可檢測出不同程度的尿白蛋白、大分子蛋白。·MM

所致的CKD患者貧血出現較早并且與腎功能受損程度不成比例，雙腎體積一般無明顯縮小，多無血尿。MM

腎損傷的臨床表現與診斷MM

腎損傷的臨床表現與診斷3.疑似MM

腎損傷的臨床表現：下述臨床表現提示可能存在MM腎損傷，建議進一步檢查：(1)年齡>40歲患者出現不明原因腎功能不全；(2)尿蛋白定性(較少)與定量(較多)不平行；(3)貧血(較重)與腎功能受損(相對較輕)程度不平行；(4)腎功能不全伴高鈣血癥；(5)腎臟病合并血清球蛋白或總蛋白升高；(6)骨痛(較重)與腎功能受損(相對較輕)程度不平行。表2多發性骨髓瘤腎損傷的檢測項目項

目

具體內容

計襲告安令多發性骨髓瘤相關檢查腎損傷相關檢查其他檢查血常規、血清蛋白電泳(包括M蛋白含量)、免疫固定電泳(必要時加做IgD)、外周血涂片(漿細胞百分數)、血清免

疫球蛋白定量(包括輕鏈)、血清游離輕鏈；β2-微球蛋白骨髓細胞學涂片分類、骨髓活檢；骨髓免疫組化(CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、k輕鏈、λ輕鏈染色),骨髓流

式細胞術(可鑒定其輕鏈k/λ限制性表達);骨髓熒光原位雜交全身X線平片(可發現廣泛骨質疏松和/或溶骨損害);局部或全身低劑量CT,或全身或局部MRI(包括頸椎、胸

椎、腰骶椎、頭顱),正電子發射斷層顯像(PET)-CT尿常規、尿蛋白成分分析、24h尿蛋白及尿M蛋白定量、尿蛋白電泳、尿免疫固定電泳、尿游離輕鏈定量；腎功能

(血肌酐、估算的腎小球濾過率、肌酐清除率),腎小管功能，電解質，腎臟超聲檢查補體水平、C反應蛋白、冷球蛋白定性及定量試驗；胸部CT、心電圖；懷疑心臟病變可行心臟超聲、心臟MRI檢查；懷疑淀粉樣變性者可行皮下脂肪或受累器官活檢，剛果紅染色(二)腎損傷評估及檢測項目：所

有MM

患者均應在診斷和疾病評估時進行腎損傷的評估，實驗室檢查可輔助鑒別潛在的腎損傷原因，檢測項目詳見表2。MM

腎損傷的臨床表現與診斷(三)診斷標準·國際骨髓瘤工作組

(IMWG)關于MM腎損傷診斷與管理的推薦中，癥狀性

MM

腎損傷定義為：由MM

導致的血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)或肌酐清除率<40ml/min

。

上述診斷標準僅限于輕鏈管型腎病，其他類型常需要經

過腎穿刺活檢確診。·對腎功能穩定的MM患者，推薦基于血清肌酐檢測并應用慢性腎臟病流行病學合作研究(CKD-EPI)

或腎臟病飲食改良試驗

(MDRD)公式估算的腎小球濾過率

(eGFR),并依據2013年改善全球腎臟疾病預后組織

(KDIGO)制訂的

CKD指南進行分期。對腎功能急劇減退的MM

患者，參照2012年KDIGO

指南

進行AKI診斷和分期。MM

腎損傷的臨床表現與診斷(四)鑒別診斷·MM

患者也可合并其他類型腎臟病(如IgA

腎病、糖尿病腎臟病等),必要時可經腎活檢明確診斷。·MM

腎損傷的腎臟表現與具有腎病意義的單克隆免疫球蛋白病(monoclonalgammopathyofrenalsignificance,MGRS)

具有相似性，區別在于后者不伴有MM的其他臨床表現以及血液學檢查不符合MM的診斷標準。·MM

腎損傷還需與意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS)合并其他腎臟病進行鑒別，后者除不伴有MM臨床表現以及不符合MM

的血液學診斷標準外，腎臟的損傷表現亦與單克隆免疫球蛋白無關，腎活檢可明確診斷。>推薦意見1:對MM

腎損傷患者推薦進行CKD

或AKI

分期評估腎損傷程度(未分級)MM

腎損傷的臨床表現與診斷(一)腎活檢指征·MM

腎損傷最常見的病理類型是輕鏈管型腎病，臨床表現典型時一般不需腎活檢即可做出初步診斷。當患者存在以下情況時建議腎活檢：(1)尿液檢查顯示以腎小球損傷為主，如出現畸形紅細胞尿、明顯的白蛋白尿；(2)MM血液學平穩或緩解時出現AKI,或出現與輕鏈管型腎病不相關的AKI;(3)懷疑存在除MM

外的腎臟病。·近期有研究顯示對于輕鏈管型腎病，腎臟病理中管型數量和腎小管間質慢性病變的程度可作為腎臟預后的獨立指標，且約20%MM

腎損傷者為兩種以上的腎

臟病理類型并存。因此，建議無腎活檢禁忌證的MM患者盡可能行腎活檢。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(二)腎臟病理類型及其特征·

MM

因克隆性腫瘤漿細胞產生的單克隆免疫球蛋白或其成分通過直接沉積或間接損傷機制可引起多種腎損傷。

依據損傷機制、累及部位和引起腎損傷的免疫球蛋白成分等，可將MM

腎損傷進行病理分類。·MM

腎損傷的病理表現以腎小管間質損傷最多見，也可累及腎小球及血管等其他部位。常見的病理類型依次為輕鏈管型腎病、淀粉樣變和單克隆免疫球蛋白沉積病(monoclonal

immunoglobulin

depositiondisease,MIDD)。·其他類型包括輕鏈近端腎小管病、冷球蛋白血癥性腎小球腎炎、增生性腎小球腎炎伴單克隆免疫球蛋白沉積

(proliferative

glomerulonephritis

with

monoclonal

immunoglobulin

deposits,PGNMID),以及少見的免疫觸須樣腎小球病和纖維樣腎小球病等。極少數病例表現為結晶儲積性組織細胞增生癥和結晶球蛋白腎病等。·罕見骨髓瘤腫瘤性漿細胞腎間質浸潤。間接機制導致的腎損傷包括C3

腎小球病和血栓性微血管病等。常見腎臟病理類型及特征如下。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現1.輕鏈管型腎病：·臨床表現為AKI,

病理以腎小管腔大量濃稠、干裂的蛋白管型為主要特征，多數分布于遠端腎小管和集合管，通常PAS

染色為淡染或陰性，可見骨折紋或分層狀改變，其周圍常見單個核細胞或多核巨細胞包繞。·少數管型可呈棒狀或幾何狀結晶，偶見管型邊緣有剛果紅染色陽性的淀粉樣物質。免疫熒光或免疫組織化學染色顯示管型為單一輕鏈陽性；電鏡下管型為高密度顆粒樣，少數可見纖維樣結構或針狀結晶形成。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現2.淀粉樣變(amyloidosis):·臨床表現以大量蛋白尿，部分達腎病綜合征為主要特點，病理以輕鏈型(AL

型)淀粉樣變最常見，光鏡下表現為均質、粉染物質沉積于細胞外基質，剛果紅染色呈磚紅色，偏振光下見蘋果綠雙折光，沉積部位以腎小球和小動脈壁最常見，可見腎小球節段毛細血管壁”睫毛征”,少數病例也可在鮑曼囊壁及腎間質沉積，

晚期病例腎臟各個部位均可受累。·免疫熒光可見淀粉樣物質呈輕鏈限制性表達，以輕鏈入型為最常見。若表現為單一重鏈或單一輕重鏈陽性時，則診斷為重鏈型(AH

型)或輕重鏈型(AHL型)。電鏡下淀粉樣物質由僵硬、無分支的纖維絲(直徑8~14nm)

構成。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現2.淀粉樣變(amyloidosis):·臨床表現以大量蛋白尿，部分達腎病綜合征為主要特點，病理以輕鏈型(AL

型)淀粉樣變最常見，光鏡下表現為均質、粉染物質沉積于細胞外基質，剛果紅染色呈磚紅色，偏振光下見蘋果綠雙折光，沉積部位以腎小球和小動脈壁最常見，可見腎小球節段毛細血管壁”睫毛征”,少數病例也可在鮑曼囊壁及腎間質沉積，

晚期病例腎臟各個部位均可受累。·免疫熒光可見淀粉樣物質呈輕鏈限制性表達，以輕鏈入型為最常見。若表現為單一重鏈或單一輕重鏈陽性時，則診斷為重鏈型(AH

型)或輕重鏈型(AHL型)。電鏡下淀粉樣物質由僵硬、無分支的纖維絲(直徑8~14nm)

構成。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現4.輕鏈近端腎小管病：·較少見，臨床表現以部分或完全性范可尼綜合征為主要特點，病理光鏡下可見近端腎小管上皮細胞胞質肥大，部分胞質內見針狀裂隙或結晶，嚴重損傷時可見腎小管上皮細胞刷狀緣脫落及細胞崩解；·免疫熒光顯示腎小管上皮細胞胞質內單克隆輕鏈表達，以k輕鏈為主，石蠟切片酶消化后免疫熒光染色更敏感；電鏡下可見近端腎小管上皮細胞內溶酶體增多，通常呈密度不均一的花斑狀，

k輕鏈常形成多種形態的結晶體。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現5.其他類型：·以腎小球受累為主的病理類型，主要包括冷球蛋白血癥性腎小球腎炎、PGNMID,以及C3

腎小球病等，極其少見的類型包括免疫觸須樣腎小球病和纖維樣腎小球病。·病理表現以增生性腎小球腎炎為特征，結合常規免疫病理、IgG

亞型、輕鏈染

色和電鏡檢查等，可進行上述疾病的診斷與鑒別診斷。導致腎小管間質損傷的

其他類型包括高鈣血癥、高尿酸血癥等，分別可見鈣鹽結晶或尿酸鹽肉芽腫等

病理改變。>

推薦意見2:建議無腎活檢禁忌證患者盡可能行腎活檢明確診斷(未分級)MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(

一

)MM

治療1.支持治療·對于所有患者均需給予充分的支持治療。在抗MM治療的同時應進行水化，液體攝入≥3L/d或≥2Lm-2·d-1,以利于游離輕鏈、尿酸和鈣鹽的排泄，防止腎小管和集合管

內管型形成(2級證據)。·對于輕鏈管型腎病患者，目標尿量為3

L/d。

補液的同時應謹慎評估患者的容量狀態，對于老年患者以及心力衰竭患者，可能需要進行中心靜脈壓等中心血流動力學檢測以指導補液量。·對已經發生少尿的患者，給予上述補液方案后如未出現尿量增加，應再次評估容量狀態，根據情況調整或中止補液，以防止容量超負荷，并考慮是否需要腎臟替代治療。MM

腎損傷的治療·堿化尿液有助于減少尿酸和游離輕鏈在腎內沉積，常與水化聯合使用，可選擇口服或靜脈使用碳酸氫鈉。不合并高鈣血癥者目標尿pH>7;對合并高鈣血癥

者，過分堿化會促使鈣鹽沉積，應盡量保持尿pH

在6.5~7之間。在少數病例報

告中，堿化尿液可促進MM

患者腎損傷恢復，然而該結論尚未在隨機對照試驗

中得到驗證。·堿化尿液有助于減少尿酸和游離輕鏈在腎內沉積，常與水化聯合使用，可選擇口服或靜脈使用碳酸氫鈉。不合并高鈣血癥者目標尿pH>7;對合并高鈣血癥

者，過分堿化會促使鈣鹽沉積，應盡量保持尿pH在6.5~7之間。在少數病例報

告中，堿化尿液可促進MM

患者腎損傷恢復，然而該結論尚未在隨機對照試驗

中得到驗證。MM

腎損傷的治療·雙膦酸鹽可快速降低血鈣，但帕米膦酸二鈉與唑來膦酸均不可用于肌酐清除率<30ml/min

者；地舒單抗不經腎臟代謝，與唑來膦酸相比腎臟不良事件更少，可作為MM

腎損傷患者高鈣血癥治療優選(2級證據),

但尚無肌酐清除率<30ml/min

者的安全性數據，使用過程中需監測血鈣。>

推薦意見3:對于所有MM腎損傷患者均需給予支持治療，應進行充分水化

(B級推薦),但需要注意評估患者容量狀態。

MM

腎損傷患者優

先選擇地舒單抗糾正高鈣血癥(肌酐清除率≥30

ml/min

時為B級推薦),但缺乏在肌酐清除率<30

ml/min

時的用藥證據MM

腎損傷的治療表3腎損傷時多發性骨髓瘤治療藥物劑量調整藥物名稱肌酐清除率>60ml/min肌酐清除率30~59ml/min肌酐清除率15~29

ml/min肌酐清除率<15ml/min透

析

專

令美法侖伊沙佐米來那度胺塞利尼索帕米膦酸二鈉唑來膦酸口服0.15~0.254

mg25mg/d80

mg無需劑量調整無需劑量調整mg-kg'd1口服量減少25%口服量減少25%口服量減少50%

口服量減少50%4mg

3

mg3mg

3mg10mg/d,如果無毒性15mg每隔1天或10mg/d,5mg/d,如果無毒性反透析后5mg/d,如果無反應發生可升高至

如果無毒性反應發生可

應

發

生

可

升

高

至

毒性反應發生可升25mg/d

升高至15mg/d15

mg/d高至15mg/d無需劑量調整無需劑量調整

不確定

不確定無需劑量調整不推薦使用

不推薦使用不推薦使用無需劑量調整

不推薦使用

不推薦使用不推薦使用2.MM

的治療藥物劑量調整：來那度胺、美法侖在腎損傷患者中需要根據肌酐清除率進行劑量調整，伊沙佐米僅在肌酐清除率<30ml/min

者需調整劑量，具體藥物劑量調整方案見表3。MM

腎損傷的治療·阿霉素、環磷酰胺、硼替佐米、沙利度胺、泊馬度胺、達雷妥尤單抗、伊沙妥昔單抗、維奈托克不需要依據腎功能調整劑量。>

推薦意見4:卡非佐米在腎損傷患者安全有效，無需進行劑量調整(肌酐清除率≥15ml/min

為A

級推薦，肌酐清除率<15

ml/min

為B級推薦),但需注意卡非佐米潛在的腎毒性。硼替佐米(A

級推薦)、沙利度胺(A

級推薦)、泊馬度胺(在肌酐清除率≥45ml/min

為A

級推薦，肌酐清除率<30

ml/min

為B級推薦)、達雷妥尤單抗(A

級推薦)、伊沙妥昔單抗(A

級推薦)、維奈托克(D

級推薦)不需要依據腎功能調整劑量。來那度胺

需要根據肌酐清除率進行劑量調整

(B級推薦)>

對于MM

腎損傷患者，在使用沙利度胺、來那度胺及泊馬度胺等免疫調制劑類藥物時，需注意藥物使用引起的高鉀血癥和高凝狀態；長期使用硼替佐米、卡非佐米及沙利度胺等藥物時

需要關注神經毒性及心肌毒性(未分級)MM

腎損傷的治療表4不同藥物組合方案對新診斷多發性骨髓瘤(NDMM)伴有腎損傷患者的療效分析試驗名稱腎損傷界值(肌酐清除率)治療方案分組PFS中位PFS期(月)HR值OCTANS和ALCYONE*(2級證據)CASSIOPEIA“(2級證據)CLARION(2級證據)ENDURANCE*(2級證據)MAIA(來那度胺25mg)“(2級證據)MAIA(來那度胺<25mg)“(2級證據)TOURMALINE-MM2*(2級證據)30~<60ml/min40-<90ml/min15~<30

ml/min30~<50ml/min<2

mg/dl>2

mg/dl30~<60ml/min30~<60ml/min<60ml/minDara-VMp組(n=213)

VMp組(n=178)Dara-VTd組(n=212)

VTd組(n=226)KMp組(n=42)VMp組(n=37)KMp維(n=113)VMp組(n=126KRd組(n=520)VRd組(n=506)KRd組(n=36)VRd組(n=25)DRd組(n=60)Rd組(n=62)DRd組(n=98)Rd組(n=75)IRd組(n=148)Rd組(n=150)NR17.6NANANANANANANANANANANR35.449.124.94019.40.410.370.770.941.040.750.420.560.625MM

腎損傷的治療3.不同藥物組合在MM

腎損傷中的療效：不同藥物

組合方案對于新診斷MM

(NDMM)

伴有腎損傷

患者的療效見表4。不同藥物組合方案對于復發難治MM(RRMM)伴有

腎損傷患者的療效見表5。注；Dara為達雷妥尤單抗；V為硼替佐米；M為美法侖；p為醋酸潑尼松；T為沙利度胺；d為地塞米松；K為卡非佐米；R為來那度胺；D

為達

雷要尤單抗；1為伊沙佐米；PFS為無進展生存；HR為風險比；NR為未達到；NA為不可及；“為整體隊列中，PFS差異無統計學意義，在腎損傷患

者亞組中.PFS差異具有統計學意義表5不同藥物組合方案對復發難治多發性骨髓瘤(RRMM)伴有腎損傷患者的療效分析腎損傷

PFS

0s對是號號MRD試驗名稱界值(肌酐清

除率，

mlmin)治療線數治療方案分組

[中位數

(范圍)]中位PFS期(月)HR(95%CI)中位Os期

(月)HR(95%CI)ORR(膏)率(靈

敏度10*)(堡)APOLLO*(2級證據)

30~<60Dara-PN組(n=40)2(1-5)

12.10.59(0.35-0.99)

NA

NA

69

9Pd組(n=47)2(1-5)6.1

NA

46

2ASPIRE+*(2級證據)

30~<60KRd組(n=79)

2(1-3)

NA

NA

NA

0,72(0.51-1.02)

87.1

NARd組(n=82)

2(1-3)NA

NA

66.7

NAB

O

S

T

O

N

*(

2

級

證

據

)20~<40

XVd組(n=21)(1-3)

7.620.62(P=0.129)NR

0.74(P=0.264)

81.0

NAVd組(n=26)

(1-3)

4.30

19.653.8°NACANDOR**(2級證據)

15-<50Dara-Kd組(n=38)

2(1-2)

NA0.41(0.19-0.90)NE

0,75(0.49-1.13)

84

14Kd組(n=27)2(1-2)

7.4

NE

75C

A

S

T

O

R

*(

2

級

證

據

)

20~<60Dara-Vd組(n=57)

2(1~9)13.10.37(0.22~0.61)

50.00,81(0.50~1.30)82.914Vd組(n=70)

3(1-10)6.2

28.863.22E

N

D

E

A

V

O

R

*(

2

級

證

據

)

15~<50Kd組(n=85)(1-3)14.9

0.49(0.32-0.76)42.1

0.66(0.44-0.99)

74.1

NAVd組(n=99)

(1-3)

6.523.749.5NALEPUS**(中國人群，2級20~<60Dara-Vd組(n=41)2(1-11)11.10,43(0.23-0.82)

NA

NA84.732.6證據)Vd組(n=18)

2(1~7)

6.3

YA66.2

4.2OPTIMISM

M*(2級證據)30~<60

PV

d組(n=91)

2(1~2)NA0.77(0.52-1.14)

NA

NA91.4'NAVd組(n=76)2(1-2)

NA

NA53.6°NAP

O

L

L

U

X

*(

2

級

證

據

)30~<60Dara-Rd組(n=80)

1(1-11)33.60.41(0.26-0.65)52.00.60(0.41~0.89)9130.4Rd組(n=65)1(1~8)11.328.4

685.3注：Dara為達雷妥尤單抗；P為泊馬度胺；d為地塞米松；K為卡非佐米；R為來那度胺；X為塞利尼素；V為硼替佐米；PFS為無進展生MM

腎損傷的治療存；OS為總生存；HR為風險比；95%CI

為95%置信區間；NA為不可及；NR為未達到；NE為數據待完善，當前結果不可評估；ORR為客觀緩解率；MRD

為微小殘留病變：“為當肌酐請除率為20-40ml/min時

，PFS差異無統計學意義，但肌酐清除率40~60ml/min亞組的PFS

差異有統計學

意義：“為腎損傷亞組數據>推薦意見5:·

在誘導治療中使用地塞米松40

mg連續4d(≥75

歲地塞米松20

mg連續4d),間隔4

d后再次使用，連續使用3次；之后可根據方案進行治療(B

級推薦)。·首選含有硼替佐米方案(A

級推薦),含硼替佐米的三藥方案可能優于兩藥方案(C級推薦),伊沙佐米4

mg

聯合來那度胺-地塞米松(Rd)

在肌酐清除率≥30ml/min

安全(A

級推薦),肌酐清除率<30

ml/min

需將伊沙佐米起始劑量減至3mg(B

級推薦)。·達雷妥尤單抗(Dara)

為基礎的方案在NDMM

伴腎損傷患者中安全有效[B級推薦，包括Dara-VMp

(硼替佐米+美法侖+潑尼松)及Dara-VTd

(硼替佐米+沙利度胺

+地塞米松)在肌酐清除率>40

ml/min、Dara-Rd

在肌酐清除率>30

ml/min

時]MM

腎損傷的治療·PVD

(泊馬度胺+硼替佐米+地塞米松)、

KRD

(卡非佐米+來那度胺+地塞米松)在RRMM

肌酐清除率30~60

ml/min

患者中安

全有效(B

級推薦),·達雷妥尤單抗(Dara)

為基礎的方案在RRMM

伴腎損傷患者中安全有效[B級推薦，包括Dara-Vd

(硼替佐米+地塞米松)、Dara-Kd

(卡非佐米+地塞米松)、

Dara-Rd

(來那度胺+地塞米松)、

Dara-Pd

(泊馬度胺+地塞米松)在中度腎功能損傷時]MM

腎損傷的治療4.自體造血干細胞移植·自體造血干細胞移植

(autologousstemcelltransplantation,ASCT)

是適合移植MM

患者的一線治療選擇(2級證據),MM

腎損傷患者的腎功能經誘導治療后

部分可以完全恢復正常或明顯改善，不影響后續ASCT。·即使誘導治療后腎功能無法完全恢復或透析依賴者，也并非行ASCT的絕對禁忌證。但需注意腎功能不全使移植相關的毒副作用如黏膜炎、感染等并發癥增加，因此，

需要根據腎功能下降程度相應降低預處理藥物的劑量(3級證據)。·ASCT

可以克服輕中度腎功能不全所帶來的不良預后，但如果患者合并嚴重的腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)

或需要透析治療，此時ASCT相關毒副作用增加，應在經驗豐富的治療團隊和多學科會診進行仔細評估后再考慮進行。MM

腎損傷的治療·MM

患者如在外周血造血干細胞動員前腎功能仍未恢復，動員方案推薦采用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)

的單藥方案，建議采集的CD34+細胞計數至少為2×106/kg體重。可考慮加用趨化因子受體4(CXCR4)拮抗劑普樂沙福以增加動員成功率。·美法侖目前仍被推薦為MM

患者標準的預處理方案(2級證據),對于肌酐清除率<60ml/min

的患者，美法侖劑量應減為140mg/m2,可獲

得與200mg/m2

相近的療效且并不增加移植相關的毒副作用(3級證據)。不推薦更小劑量如100mg/m2

美法侖用于預處理，在此劑量美法侖預處理下ASCT的獲益尚不確定。MM

腎損傷的治療·維持治療根據患者的危險分層進行，可使用來那度胺、沙利度胺、硼替佐米、伊沙佐米等進行維持治療，維持治療階段使用的藥物劑量一般低于誘導治療階段。>推薦意見6:ASCT

可以安全用于伴有腎損傷MM

的治療(B

級推薦)。推薦采用美法侖進行MM

患者的預處理(B

級推薦),劑

量推薦140

mg/m2

或200

mg/m2(C

級推薦)MM

腎損傷的治療5.嵌合抗原受體T細胞免疫療法·建議在進行嵌合抗原受體T細胞免疫療法(chimeric

antigen

receptorT-Cell

immunotherapy,CAR-T)

前對腎損傷與MM

的關系、損害程

度、持續時間進行仔細評估，審慎選擇可能獲益的患者，并充分考慮清瘤方案以及腫瘤溶解綜合征、細胞因子釋放綜合征等對腎臟功能的影響，并準備好應對預案。·伴腎損傷的MM

往往被臨床試驗排斥在外。真實世界中MM

腎損傷的CAR-T治療報道極少。MM

腎損傷的治療·徐州醫科大學附院曾報道7例RRMM伴嚴重腎損傷患者，采用靶向B細胞成熟抗原(BCMA)

或聯合靶向CD19及BCMA的CAR-T細胞治療，結果顯示7例患者中4例獲得嚴格意義完全緩解，總有效率86%,腎臟緩解率100%,5例完全緩解，2例部分緩解(3級證據)。·武漢同濟醫院的結果顯示，在RRMM

患者中CAR-T治療可改善腎功能，輕鏈型RRMM

較其他類型改善更加明顯(3級證據)。>推薦意見7:MM

腎損傷患者可進行CAR-T治療

(C級推薦)MM

腎損傷的治療(

二

)MM

腎損傷的治療·MM腎損傷根據病程可分為AKI及CKD。

對于MM腎損傷，無論臨床表現為AKI還是CKD,以及何種病理類型，首先需要針對病因進行治療，即控制原發病MM,

減少血清游離輕鏈的生成。·AKI

是MM的急癥情況，應根據尿量及腎功能變化等盡快進行診斷及處理。CKD

患者如進展至終末期腎病，在治療原發病同時需要腎臟替代治療。MM

腎損傷的治療1.急性期的血液凈化治療·MM

腎損傷導致AKI的透析指征主要參考KDIGO

急性腎損傷指南(2012年版)及更新(2020年版):當MM

病程中出現可能危及生命的水、電

解質或酸堿平衡紊亂，超過腎臟代償的能力，則需要開始腎臟替代治療。·腎臟替代治療的開始時機需要考慮患者整體情況、治療潛在獲益以及實驗室檢查結果的變化趨勢來綜合制定。·嚴重AKI患者，如無尿超過24h、

少尿超過72h或血尿素氮濃度高于40mmol/L,需要盡快開始腎臟替代治療。MM

腎損傷的治療·透析方式可以選擇間斷性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)、連續性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)或間

斷性延長腎臟替代治療，盡量選擇生物相容性較好的透析膜。·透析抗凝方式需要評估患者的出血風險，因MM

患者常合并高凝狀態