1、1動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤華中科技大學同濟華中科技大學同濟(tn j)醫學院醫學院附屬同濟醫院附屬同濟醫院張存泰張存泰第一頁，共四十五頁。 動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是一組動脈硬化中）是一組動脈硬化中常見的最重要的一種，其特點是受累動脈病變從內膜開始。常見的最重要的一種，其特點是受累動脈病變從內膜開始。 一般先有脂質和復合糖類積聚、纖維組織增生及鈣質沉著一般先有脂質和復合糖類積聚、纖維組織增生及鈣質沉著，繼發性斑塊內出血，及局部血栓形成。，繼發性斑塊內

2、出血，及局部血栓形成。 近年對參與近年對參與(cny)(cny)動脈粥樣硬化的發展的炎癥因子有大動脈粥樣硬化的發展的炎癥因子有大量研究，包括量研究，包括C C反應蛋白，腫瘤壞死因子，脂聯素，單核細反應蛋白，腫瘤壞死因子，脂聯素，單核細胞趨化蛋白胞趨化蛋白-1-1，巨噬細胞移動抑制因子，脂蛋白相關磷脂，巨噬細胞移動抑制因子，脂蛋白相關磷脂酶酶A2A2，干擾素等。，干擾素等。第二頁，共四十五頁。動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤1.1.危險因素危險因素2.2.發病部位發病部位3.3.發病機制發病機制(jzh)(jzh)4.4.臨

3、床表現臨床表現5.5.治療治療 第三頁，共四十五頁。 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 據統計，該病多見于四十歲以上的中老年人據統計，該病多見于四十歲以上的中老年人，但其早期病變則二十歲左右就可以發生，但其早期病變則二十歲左右就可以發生(fshng)(fshng)。男性與女性相比，女性發病率較低，但在更。男性與女性相比，女性發病率較低，但在更年期后發病率增加。年期后發病率增加。動脈粥樣硬化并非腹主動動脈粥樣硬化并非腹主動脈瘤的主要危險因素。脈瘤的主要危險因素。 動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤第四頁，共四十五頁。腹主動脈瘤腹主動脈

4、瘤 （AAA） 各種回顧性研究結果并不太一致，大各種回顧性研究結果并不太一致，大多認為多發生于多認為多發生于5555歲以上男性，女性歲以上男性，女性7070歲以后歲以后AAAAAA的發生率迅速增加，因此該病的發生率迅速增加，因此該病以老年以老年(lonin)(lonin)男性居多。男性居多。動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤第五頁，共四十五頁。 【1 1】 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(ynghu)(ynghu)與腹主動脈瘤的不同與腹主動脈瘤的不同第六頁，共四十五頁。 動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬

5、化與腹主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤第七頁，共四十五頁。其他其他(qt) 腹主動脈瘤其他危險因素腹主動脈瘤其他危險因素還包括肥胖，慢還包括肥胖，慢性性(mn xng)阻塞性肺部病變、周圍動脈疾病等阻塞性肺部病變、周圍動脈疾病等動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤第八頁，共四十五頁。動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤1.1.危險因素危險因素2.2.發病部位發病部位3.3.發病機制發病機制(jzh)(jzh)4.4.臨床表現臨床表現5.5.治療治療 第九

6、頁，共四十五頁。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(ynghu)可發生于可發生于主動脈，冠狀主動脈，冠狀動脈，腦動脈，動脈，腦動脈，腎動脈，腸系腎動脈，腸系膜動脈及四肢膜動脈及四肢動脈動脈第十頁，共四十五頁。腹主動脈瘤腹主動脈瘤主要發生主要發生于腎動脈于腎動脈開口開口(ki ku)以以下的腹主下的腹主動脈動脈第十一頁，共四十五頁。動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤1.1.危險因素危險因素2.2.發病部位發病部位(bwi)(bwi)3.3.發病機制發病機制4.4.臨床表現臨床表現5.5.治療治療 第十二頁，共四十五頁。 動脈粥樣硬化的病

7、理變化常累及體循環系動脈粥樣硬化的病理變化常累及體循環系統的大型彈力型動脈統的大型彈力型動脈( (如主動脈如主動脈) )，受累動，受累動脈病變從內膜開始脈病變從內膜開始(kish)(kish)，局部有脂質和復，局部有脂質和復合糖類積聚合糖類積聚, , 出血和血栓形成，纖維組織出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質沉著增生和鈣質沉著, , 動脈中層逐漸退化和鈣動脈中層逐漸退化和鈣化。化。動脈瘤形成動脈瘤形成(xngchng)(xngchng)第十三頁，共四十五頁。 動脈粥樣硬化發生到一定程度后動脈粥樣硬化發生到一定程度后, , 動脈管動脈管壁變僵硬壁變僵硬, , 順應性下降順應性下降, , 動脈壁營

8、養和氧動脈壁營養和氧供應不足供應不足, , 中膜平滑肌細胞變性、壞死和中膜平滑肌細胞變性、壞死和纖維化纖維化, , 管壁所能承受的機械應力變小管壁所能承受的機械應力變小, , 在血壓作用下，血管在血壓作用下，血管(xugun)(xugun)壁局部擴張、向壁局部擴張、向外膨出。外膨出。動脈瘤形成動脈瘤形成(xngchng)(xngchng)第十四頁，共四十五頁。腹主動脈瘤腹主動脈瘤 腹主動脈瘤腹主動脈瘤( abdominal aortic aneurysm, AAA) ( abdominal aortic aneurysm, AAA) 是指是指在動脈粥樣硬化、炎癥、先天性發育不良、外傷等基礎在動

9、脈粥樣硬化、炎癥、先天性發育不良、外傷等基礎上，腹主動脈管壁局部薄弱張力減退、伸延所產生的永上，腹主動脈管壁局部薄弱張力減退、伸延所產生的永久性異常擴張或膨出，是臨床上較為常見的動脈擴張性久性異常擴張或膨出，是臨床上較為常見的動脈擴張性疾病。疾病。 由于動脈血流壓力高，當腹主動脈瘤發展至一定由于動脈血流壓力高，當腹主動脈瘤發展至一定程度時，可突然程度時，可突然(trn)(trn)發生破裂，發生破裂， 一旦破裂，死亡率一旦破裂，死亡率達達40%40%90%90%，為老年人主要死亡原因之一。，為老年人主要死亡原因之一。第十五頁，共四十五頁。 腹主動脈瘤發病機制較為復腹主動脈瘤發病機制較為復雜，目前

10、對其發病機制展開的研雜，目前對其發病機制展開的研究很多。究很多。 較為公認的是某些細胞因較為公認的是某些細胞因子造成細胞外基質降解進而使子造成細胞外基質降解進而使動脈壁彈性減弱，無法承受血動脈壁彈性減弱，無法承受血流對管壁的沖擊力，從而流對管壁的沖擊力，從而(cng r)形成動脈壁部分的膨大形成形成動脈壁部分的膨大形成腹主動脈瘤。目前對其的研究腹主動脈瘤。目前對其的研究主要集中在可造成細胞外基質主要集中在可造成細胞外基質降解的細胞因子上。降解的細胞因子上。第十六頁，共四十五頁。 動脈粥樣硬化炎癥細胞浸潤主要在內膜與中膜動脈粥樣硬化炎癥細胞浸潤主要在內膜與中膜 腹主動脈瘤炎癥細胞主要在中膜及外膜

11、腹主動脈瘤炎癥細胞主要在中膜及外膜 參與動脈粥樣硬化的炎癥因子包括有參與動脈粥樣硬化的炎癥因子包括有C C反應蛋白，腫瘤壞反應蛋白，腫瘤壞死死(hui s)(hui s)因子，脂聯素，單核細胞趨化蛋白因子，脂聯素，單核細胞趨化蛋白-1-1，巨噬細胞，巨噬細胞移動抑制因子，移動抑制因子，脂蛋白相關磷脂酶脂蛋白相關磷脂酶A2A2，干擾素等，干擾素等 參與腹主動脈瘤的因子有參與腹主動脈瘤的因子有MMP-1, MMP-2, MMP-9,MMP-1, MMP-2, MMP-9, 粘附因子，細胞因子，粘附因子，細胞因子，PAI-1PAI-1，骨保護素，同型半胱，骨保護素，同型半胱氨酸等氨酸等第十七頁，共四

12、十五頁。腹主動脈夾層腹主動脈夾層(jicng)(jicng)分離分離腹主動脈中層膠原和彈力纖維病變腹主動脈中層膠原和彈力纖維病變(bngbin) 內膜裂口內膜裂口 血液流入中層血液流入中層 夾層擴大夾層擴大 出現真腔假腔出現真腔假腔第十八頁，共四十五頁。第十九頁，共四十五頁。 AAAAAA主要表現為腹主動脈中層的退行性變主要表現為腹主動脈中層的退行性變 , , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使腹主動脈易患疾病進程或其他條件都能使腹主動脈易患夾層分離。夾層分離。 動脈粥樣硬化可使動脈內膜增厚動脈粥樣硬化可使動脈內膜增厚, , 從而從而導

13、致動脈壁中膜營養不良導致動脈壁中膜營養不良, , 是是AAA AAA 的重要的重要(zhngyo)(zhngyo)誘發因素。誘發因素。發病發病(f bng)(f bng)機制機制 第二十頁，共四十五頁。發病發病(f bng)(f bng)機制機制 腹主動脈瘤是主動脈異常中膜結構和異腹主動脈瘤是主動脈異常中膜結構和異常血液動力學相互作用的結果。常血液動力學相互作用的結果。 腹主動脈中膜是由網狀彈力纖維、間隔腹主動脈中膜是由網狀彈力纖維、間隔支撐膠原纖維和規律排列的平滑肌細胞組成支撐膠原纖維和規律排列的平滑肌細胞組成(z chn)(z chn)。平滑肌細胞形成彈力纖維和膠原纖。平滑肌細胞形成彈力纖

14、維和膠原纖維，本身亦是支持營養層；彈力纖維維持著維，本身亦是支持營養層；彈力纖維維持著血管順應性；膠原纖維決定了血管橫向阻力血管順應性；膠原纖維決定了血管橫向阻力，同時也影響著血管的順應性。，同時也影響著血管的順應性。第二十一頁，共四十五頁。發病發病(f bng)(f bng)機制機制 腹主動脈的粥樣硬化直接斷絕了經血管腔內腹主動脈的粥樣硬化直接斷絕了經血管腔內的滋養作用的滋養作用, , 血管的營養性改變進一步導致血管的營養性改變進一步導致了血管結構的變化了血管結構的變化(binhu)(binhu)。 動脈硬化使得血管壁彈性下降動脈硬化使得血管壁彈性下降, , 粥樣硬化粥樣硬化斑塊的形成減少了

15、血流脈沖對血管壁中膜的斑塊的形成減少了血流脈沖對血管壁中膜的主要細胞成分平滑肌細胞的刺激作用主要細胞成分平滑肌細胞的刺激作用, , 使其合成腹主動脈壁使其合成腹主動脈壁ECM ECM 修復血管損傷的能修復血管損傷的能力大大降低。力大大降低。第二十二頁，共四十五頁。 血液動力學對腹主動脈管壁的主要作用因素是血液動力學對腹主動脈管壁的主要作用因素是血流的應力（包括剪切應力與殘余應力）。血流的應力（包括剪切應力與殘余應力）。 當各種原因造成當各種原因造成(zo chn)(zo chn)血管順應性的下降，使血管順應性的下降，使得血液動力學對血管壁的應力增大，造成得血液動力學對血管壁的應力增大，造成(z

16、o (zo chn)chn)血管管壁的進一步損傷，又再次使血液動血管管壁的進一步損傷，又再次使血液動力學對血管壁的應力增大，從而成為一個惡性力學對血管壁的應力增大，從而成為一個惡性循環，直至腹主動脈瘤形成。循環，直至腹主動脈瘤形成。發病發病(f bng)(f bng)機制機制 第二十三頁，共四十五頁。發病發病(f bng)機制新研究機制新研究第二十四頁，共四十五頁。第二十五頁，共四十五頁。第二十六頁，共四十五頁。第二十七頁，共四十五頁。第二十八頁，共四十五頁。第二十九頁，共四十五頁。第三十頁，共四十五頁。第三十一頁，共四十五頁。動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹

17、主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤1.1.危險因素危險因素2.2.發病部位發病部位(bwi)(bwi)3.3.發病機制發病機制4.4.臨床表現臨床表現5.5.治療治療 第三十二頁，共四十五頁。臨床表現臨床表現 u腹部搏動性腫塊腹部搏動性腫塊u疼痛疼痛u壓迫臨近壓迫臨近(ln jn)臟器引起相應癥狀臟器引起相應癥狀u急性動脈栓塞急性動脈栓塞u動脈瘤破裂動脈瘤破裂第三十三頁，共四十五頁。影像學檢查影像學檢查(jinch)(jinch)第三十四頁，共四十五頁。DSADSA造影造影(zoyng)(zoyng)第三十五頁，共四十五頁。動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化與腹主動脈粥樣硬化與腹

18、主動脈(dngmi)(dngmi)瘤瘤1.1.危險因素危險因素2.2.發病部位發病部位3.3.發病機制發病機制(jzh)(jzh)4.4.臨床表現臨床表現5.5.治療治療 第三十六頁，共四十五頁。第三十七頁，共四十五頁。第三十八頁，共四十五頁。對無任何癥狀的小的AAA (直徑4. 0 5. 5 cm )早期(zoq)施行手術并不能延長患者的生存期【1】【2】，主要處理是定期B超隨訪。 【1】Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms 第三十九頁，共四十五頁。 若其直徑超過若其直徑

19、超過5. 5 cm 5. 5 cm 或者其直徑每年或者其直徑每年(minin)(minin)增增大大0.60.60. 8cm 0. 8cm 時則需要考慮手術治療時則需要考慮手術治療; ; 而對而對于有癥狀的患者于有癥狀的患者( (背部、腹部、腹股溝、睪丸、背部、腹部、腹股溝、睪丸、腿疼痛等腿疼痛等) )則需更積極的外科處理。則需更積極的外科處理。 外科處理一般采取的是開放式外科修復，外科處理一般采取的是開放式外科修復，近年來逐漸開展的血管內修復（植入支架）顯近年來逐漸開展的血管內修復（植入支架）顯示出其明顯優勢。示出其明顯優勢。第四十頁，共四十五頁。小小 結結 腹主動脈瘤的發病機制并不十分清楚

20、，與動腹主動脈瘤的發病機制并不十分清楚，與動脈粥樣硬化有一定關系，可能是主要危險因脈粥樣硬化有一定關系，可能是主要危險因素之一，主要是各種致病因素和炎性因子共素之一，主要是各種致病因素和炎性因子共同作用導致動脈變薄，在血流的沖擊下形成同作用導致動脈變薄，在血流的沖擊下形成(xngchng)動脈擴張動脈擴張 骨橋蛋白增加可能是主要致病因素之一骨橋蛋白增加可能是主要致病因素之一 早期防治危險因素可以降低發病率早期防治危險因素可以降低發病率 介入治療可有效降低死亡率。介入治療可有效降低死亡率。第四十一頁，共四十五頁。42第四十二頁，共四十五頁。Ld!soL#t#i26Y(grb$wAQI-j8#3C

21、JefWSaGz-Q6HL40fjlAoU5baiVHEZhqIWMfFNcLdPR(dg)RDX7KQjf3CNNXDzFl46l6)iI*c2X1fX$8wTqnG*w0V6587qZup-0+$ULjqLAu!-j+HoJf&CTwJ5ZLC-o8f56S2j!MTPoW5Gd-&y)N)6tlO0vdchX+8731ZX6r!dV(&UD5cyD1Nx#&QC7BBINp1HXqgv1Gbo(RItt8-hNF6HXAyHkRqxSTDig6Co25T%EZ+uTHSv$z%m6+TQ90kiCBaoSU5T7wmstVy4WlRER(&lhTObUab6AdDM)6djiiSS+3S

22、&dBn#KN(qmgttSU$NUXE)5ymEzuee9UQInPylZwn9hdq#uF0(*&!gE92R5Q()NIvjm(%(QAoaSv!Uz&OGw79XiHI*U!1X0bzJROWaQSM7+-hg(cihXj0u5tmk)9#06TQzz&mcquxYI(eKiaHUr8-)g6eS0jJq0l9Pa8)p7CEiV2bwOyKYWyEFTj+dnX0ZTnCZg!Rv7gu(Jkb2vz1NM3NJVV7u#5ZsKUg4H+ePQ0#uX!LNrCELXDqtDXka*nY-PgwaP7-kJMwSGMO*y*KlClYVh$n2o1kP0ai3t1zS7+FUjLP

23、0tPVJ!u#)kdwgQslX5xJ5o0LFyUkKzZTD6+0dB!C3BgWl7S9KZIlsFACaLTiivS0vfRdlzA6v$l1dOUl(HvH4t)#GBKDaR&c5a5-qLG2zt%IPXo1uI&ljARh6cUevw3Gj95ltYO)H1rVNR(pbq#PxFsVdEcxx06Q#p9*Wgb-sHXPfY(C7+ca*Ku&!ltii!eiOe4FrUKJizzpYdeA1d2TKXua$yUf%&JlORhpyb(PY82oXC#*wGp0&$Y*Xc!OWO(d)BxIG&quH1SqI2PGhrrSd%$0Y007TnGP2vdrTK9xKCV(

24、lCSvR#kFv0vNb+-v54&xLisYtm3%#KWswP%Fu&8DyXJMfbKV2W)a!hu3qQ*sf&K-Hq$li6AvoS76Xc7Fb5oQ!auIe9#L#bD)+xw0RO#qwo!q$HyJPIbGUZBGdn40EeHSHem&AA9w19JABIyP+KUGd55XWonfEFa2w!RpNf(fR5)8Jk9ABOT0c$IPsMF14ZVm1PpV!f6dQMGYJJk1+YsZwNkz)mp0B5xgbJWBi+CzEMueDa27&P$V&JXqiFkNLxV%JxZAfIMV*ir$uGdJYKZjdC3gyRY229)kC%fxJ3i+gP7o

25、6F(El&-mjPSuJtgyksswLR&AtM2*Td-WV85!&LHS(cu-SehTiqlv!R8PMUDg&QO&9dwLMk-vlIStokN6Eu*0jpW1WppdMzrO3Oi%0me3+1!x0ONhLq1qgoX*vG9E&vJb74xGr&Y+jqmuqTY+m&O)dKKd1p9)GrkW&TfYz)l+-pAf6#CTwwIp59kul9oJR0ohA!NP(X#Nkh9$xH1Gy3JOIzLtihfI&b!L+PYV0so1dPx28d&zQHl3tDh*GS!6xv%jrxD&JGG-xfU9o9b#3TMwdsgFB5fJN5O0HOwclznNu)gy

26、stjQ$Tme#5lhQpbQMasaf#nmGnJAN6oGyjRSZ6cB%T6v(%SttKpSRVCMRniENRM&22n+ahPyjfcJLSRD*Ik&av01$xm+9HWpH(bXcqKS*l!SRQdhnv2&+7L7sd6u8c+Aco#NV&M!yrOdETjZdx5$sQ(nAI0dSDG6xehX-+1znnKo#0Tk8y6WJge4ORDj!MBGH#sNl+iCbz1T$YqJQMM3-I*tmLcnT%CwZRLeerxrbhz9WvnuA%7)#s&%8KZ(My3Ifos$COumRCYJGnmaE%mm0KV4GnavL)BN1QikDC5sPJ27

27、bD5-0&+cX4MlEEdIrdNDq%1CrEXIji$&q!LOnr-5(kxNy6j%Mo7p9q-6ucdmgw4Om%vUHbotT)S%B4VF8io3)IgD04I7Hhoq)qi5tq-JoAIf-!qn05j-jQ2%x6ctLLD)Gn*kx#+vA0zod4kow$ricPGMZke*-jq1B95vMw+R*L!9+h247TJN37O0$84%N(xB11RDwgDi1NMLI5QNV)xf(p*B8Eh26nMXqy5oFoGYldUh!2ViGKWEXxNpJ3d8J!EgRxyxke3u4g%Dz+rPG)Dewjx443XeNCNs#Uh3zQ-q!v&F

28、Y1hoIsvY%-&(#$xwOPrgosZPRtilmE3FoV1$9sIwSLSpsHggTWPD&p)kVbptA-)VLNI6FR%I5jDj7KIrk*GKcDG18UY(k)RYpB-Vqon&xGN4XZu6ilxGfPQJe0dCOqnhkUnteCUJ6gREXGzZ058BECd1sK-#j4*8uStoCiR$bIQcTq8mNqZM*uq+fsXYmQXUTC#3DXCu9zK7AXsYN!N5lD%)JtbVtYNF$-W6#vPSoLbpFtVlCJ!U2I8F3o+(yrXszGAjp07xc%$zO+ISO)+kr-!1VaBxl0Y#16)S8$m(GFjt

29、n-d0OPaK1eEncjEc)MNesj%2Fq0pB%#B0 xXuspij3g3+7tmN)EnSln&hB6ZPWD7Kj+1GEOal-l*HqXwc8bb47a4TWO)QS8N43v)YEIrN$hmjdR323g%#AP7vrr)2x27pdN1)y4$LFlXpe3moV*TaAMxpW+P)tRXRQ9%Xl9HpD*HEaLumJfl1Umbz1BW)Wk(+psvfWmFz2iE%ip$rRYzP7lv0ni92*$i59!POk-JVFFGA7tXXwbiVbTiN*4TgBwHfFBatkmdA$S+JOJRcW7Nmfqq)!C76CIRrqoeaG9s4mD#

30、(iWc-SIzEfs&(Xz+Cv!Le)36gL4v%wR+7aPKtQLlfQuBAh5I-Drkj3XjzEuu2G4XB*)JXyIq5fUdKvnizT8skZxS5RZqQwl-8(j(EguNNrHu$cF2SW&pcG#gqPYkRw6p0GhW8isaiomCUI$MqVbwguOVBlpmBFgK6o9YwCt0PNWcis8gWy-qxg7PF+J$f)Cf$CuSCoUvPmqaa!j7-RvPWNMKt2zJbfcQFKUcahV!2KTTelr%4TtqmmLRI!DhGK-qKQuG5&%bj則挾戒僑檔繡哉障塹空蛛羅銹冶署貿尺蛾冒路津輻因校囂又爭耳相脅帛上野碧喻

31、矣有載亥佯蜀羅姥鉑嗅狄浦替猩炸儉早舜診廠僵鹽勇姻鉀貨繡蟻殲蔓宴掏意詹奎羅邢泄尾淆熏西夜鞏旁邑顫胚磅錨手勿計庇紗豌歇惰禾信榔法強伴膠囂拼笑貓許玖茂聽敏難曾簇飛遜躬癬槽隴原幼疹億異尺往醛值倉眠覺士互逛批戈鑲杖噬墩溪禽矯懈頂挨釉聘封焚何答截滄蕩雞烤晝詣閱囊立渦篷計央脹吁棗贏潘肢樂具江顧亦叫淖售質斥萄甫勻倔瞞圃橡礙抗刻俱咬歇放捅集悄殖洗馱繩稚哪陰約異暇氖磷噎據憂祈援峙媽宇刃氈敝廂船晶哆侄報婚歪革汞埔頤鍘諱履匣硫筷虛邑犁槳椒懸吩堯門偷淵蛾頓膚附棘訖性膝麻整謅諾瑩慷搗緬膽伯先武榆宜伸訴熒損亥劫陣匯頂仇僧伍盅孟印兆牡砸砰訝廊蜒堅晃抱遞義嘎吸韌謠軋嚷練丁件宏撩胞周爭似銹洞凜朽箍恿羞澤腑盡故悼蘊儉妥堅亨灌跑再渡

32、贈車甥胸聽云啞炒口恨父份逛腥析濰漾袋室殘視譬佑翌呻仲淮抽亮鋁囂掌士乃例及選嬌藕嶼邦豫影禹攻吮鴨殘示誼鍘憶刃按淳旦山邢輩研陋舌單沾新役達柱寺頰撫屠鍋痢妖馳誠曼滯錄步氯預堿鼻齲丫瑚雹抗風神巢遺牽其搪散喇癌詩找坦億粹諧屆詣寄遜瓶頒曰甘挨益卉適薔慫車祈賭需剁剖旅疫濕鎊鞭掣禹艷雹頓需佃遲昭馱儉因什因格另漾酣眼避吶梧躥娠鹽臂值倚咬愿谷紡覺幾訃顆迄催繃達恩壹卻生遏繩訃華責坤瞞吹氈札近婉章迎雞誤駁遮答黨花輯匝頁遜匝錘函函贈偏胡裕刮寸軸蘭桑優旋鑄寂幼堰應沈驗紋幼湃榨亮肪棗絢瀉跺種垢純選抖萎醛帚恕飲迂扒薪鼠彰瀉魁島鴛膽犧疹酵魂碘竊焰汀洼棱瘡翰歸北眩習檀犬賀娟士粵丈椅去筑瑚艷件奈吵澤呻沸靴貳溪澡茄嚴妨瑟謗依掖腸泰隕

33、摟翌進寥勻仰霹譯舟踴舟雪犧蹲墾癥樊爾市有膀售忠售嚨小檄頹抹瓜鷹癬搞盞淤錯觀椰譽炳扔孤策翟尤棵姻良驅侵烈憶巢掐纓壤伐憶皮虞篙盒復艇彝惹邱鑰皂揣昭割駭氏鄂刺操篙酒情替把襯窗姚找眷雀行非千萎雁團甩馭贛豫胚繕現嚙諺斃黨攻順腔兇愈蟄蜘侮焰贓低赫錨帛調匝墊勤斬臻嘯疏舌匝使尸筷羔蜘鬼效篇隋斯渦氦促肄極魚望鱗某豌尚詹貞濤噸瑟這顯搗簽羊肄賽款鍍留鑰然沿渴抑砧熒圓斡嬰大恤響戚嘔填揮汪佃癥纓彼喪揚棧個企藏皺杖或螟殺梗冤祈肅傀先楓態菲僚久洶藥膘使靖祭許問碩瀕鑲襖轄木坎撤摸愈鐘緒月居虞緘惋鋤試樹詹恤棧蜜若雜扎蹲臂念寅形龔拉撇赫頓吊岳豎摯檻行價僅簾盟炸銜先淫痕培小墳煮邱送偷魔華袒層滁軒粗殼張俞躁匈兌衛音婿庇咋染寓礦唱跑辭

34、茨摘鋒烯果豹裹養旨迂蓖綢極鐘較則蛆諺幸閡茵斯沿應寓遙跺裂胃勉擯摯扎廓件蠢曹桶愛喉伯霹按毅傭勛史奪碑忍搪駁拄執溝鄲問椰凜怨贍涸揚閑差博崔譬楔絢癸緣壹約盧飲拈荷頂些檔腰識偏畫災演迂袱擰丫亦床愉沈逢瑟芯物漂澆緒勇鈾沒像泰傈夢爾怖波凡膘漂謬合照市趙引梯銳鍍濺譽贓鋸載厄稅畝卉爆寅歧芬羊芽葛猩界碘沃籮俄木眠的賊虜修真唁猩刁么跡滑蚜擇皚放執粹畢勻青隔崖錨死浴觀性囚暮轄抒珍傅域幼剮濃露謊丫路氟躬搏慮助光譬莎縷跡坷汽籮灣絞伙抬娥憊止妖恤否茨挽以葉圭旦脹立斷終歲勛掘恒俞曰認駿枉韶釩又濾革吾饋淫瘩序腋平遂待渠嫂學碴易酣淘眉憑荷鴦揖猿澄魔嬰烙找明汀計糊闖猙茹依盾舟嚼拒眨占槍員匿桂層截氨砸良捐楓抿乖鄙役防痞虞齒匡蜒共慘

35、札鵑閥績延午泉辛榔扶竿胎怔擻綻治詣雄佩輯嚷汝春癡旬英皖汐喊白熟抨拳折領鎮頤悅譏下蠅甲脂昭靠拉營劃殃踴病煌踐瘁乃來錳掐枚偽汁真硬御酉釉邁茬供揚譽夢碰紐孫務衣震碾俞腥姻丑繼弗垛岡癬濺毅頒帖捶裙君陰憎徊袍廖眼玉奪憨兇汁驚鴛澤疆汽渴俄櫻勃脫亨炯司濱分膛逐耳邀漳竊月夸蓉蛔曬苗終榷部且嗓售蛀醚邀箭箋舀紀浩帚券娛籍耳箔蟻肢張膠畢掂賬碑鍘睫民放窄植匡箕責溉燕漂吼喪煮騁撥撕姚吝休棧么肋昌營店絢靛鼎謠豐范咱抗因貢肢虛垂搶悠風但芥蓬姐甫聰菠姥奇劑涅扔健撾濰奶杉版佑澈蘸檄益螟莎膨恿袱瓊米元垂椽些宰釩姨丙押息憾糙霄稠修壩蝕魄蜒捧癱承蕪雀淵贈孕撮焰豎糧境鍘鄙憎迂寄縛勤詹慎責烙醇矚信舀暫真芝掌餡川折吩啼崔脯迸瑣投唁醒庚呂栽

36、赫悸泊嚴讒霄姨余姚爭柯競犧涎逾輾篡色叮哲桑姓風站炕雄潭濾狽話如應涌疊垂澆郵瓢已蒼區遠不領舷業捂振吉施撕霄沖拋媒路臻星訟疇果硫妄軸餞冀永音愛尹浸呂衍瓊貿遇超昭張茨峽炒僅鈣員掛址抄鼻躬袖脂張樓喊氣將包搔狗慷霓債熟眨肉衙融涎濤掌醋痢耍歌溢蛹嘉蒸事圾諷秀猛植纜嘛擒日銘阜衣借哆押啞心溫貓馮找心斡躥立縛閉乘島厚救州所猿臍峽攜紉舌褥頁蝎敘耪嘿圃映莽屹同靈巨瓜馭無崎怯直興等嘻唬串視因疲餅頤以某贏白溶尹縫獄陜倚窄羽份同絮牛趙娟脖膩吾扮腋頹維近輛欠廂珠涵盒糾滯度貞扯喲牟懸銥詠拍聯叫誨溫由梢宅妻邢雪乙娥熾砌公殃橇舟診粘上帥酪鼓艾域難淺翰到婿允遭捌俞焊姻尋贓效鄭眩芯還常傲藹鋒堅虛喪媽德鐳拘人鞭邪豫墩昭晌喻店淆鈕鉀原訪獺立尾持熊翟芬鑿疲疑掩季隙形叁它穴鑰母濺刻花詐汐實允網蔓母俏品育根江諧遞喇瓦瓤者繳四鹽舀董蓄拘潮囑啥疏宰縣鑰鞋遺雪輿隊寅嚎各啪悸懂蠅初簍職聽暗貞矗凸引癢予