1、第一頁(yè)，共五十頁(yè)。心絞痛心絞痛: : 由冠狀動(dòng)脈供血不足引起心肌急劇的短暫的缺血與缺氧引起的臨床綜合征,其典型的臨床表現(xiàn)為胸骨(xingg)后壓榨性疼痛并向左上肢放散。第二頁(yè)，共五十頁(yè)。 勞累勞累(loli)(loli)性性1.1.自發(fā)性自發(fā)性3. 混合性混合性心絞痛分型心絞痛分型 第三頁(yè)，共五十頁(yè)。第四頁(yè)，共五十頁(yè)。心肌心肌(xnj)組織供氧需氧的平衡失組織供氧需氧的平衡失調(diào)調(diào)心絞痛發(fā)生的病理心絞痛發(fā)生的病理(bngl)生理基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)供氧：供氧：A、V氧分壓差氧分壓差 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)血流量血流量需氧：需氧：可用心肌耗氧量衡量心臟代謝率可用心肌耗氧量衡量心臟

2、代謝率合理的治療方法：恢復(fù)心肌供氧和需氧平衡合理的治療方法：恢復(fù)心肌供氧和需氧平衡增加供氧擴(kuò)冠；增加供氧擴(kuò)冠；降低耗氧量降低耗氧量第五頁(yè)，共五十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)閉塞與心肌梗塞閉塞與心肌梗塞冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)閉塞與冠心病閉塞與冠心病冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力下降冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力下降(xijing)(xijing)，治療上降低心肌對(duì)氧的需求量很重要，治療上降低心肌對(duì)氧的需求量很重要第六頁(yè)，共五十頁(yè)。影響(yngxing)心肌耗氧量和供氧量的因素第七頁(yè)，共五十頁(yè)。第八頁(yè)，共五十

3、頁(yè)。2.2.分類分類(fn li)(fn li)恢復(fù)心肌恢復(fù)心肌(xnj)(xnj)氧供需平衡的藥物氧供需平衡的藥物1.1.定義：定義：第九頁(yè)，共五十頁(yè)。常用的硝酸(xio sun)酯類藥物：硝酸甘油 (nitroglycerin)硝酸異山梨酯 (isosorbide dinitrate)單硝酸異山梨酯 (isosorbide mononitrate)戊四硝酯 (pentaerythrityl tetranitrate )第十頁(yè)，共五十頁(yè)。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。【體內(nèi)【體內(nèi)(t ni)過(guò)程】過(guò)程】口服：口服： 首過(guò)消除明顯首過(guò)消除明顯 F 8%舌下：舌下： F 80%，1-2 min起效，持續(xù)起

4、效，持續(xù)20-30 min，半衰期，半衰期2-4 min；經(jīng)皮：經(jīng)皮： 2軟膏軟膏(rungo)，貼膜劑，提高持續(xù)時(shí)，貼膜劑，提高持續(xù)時(shí)間間肝代謝、腎排泄肝代謝、腎排泄第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。n尤其在冠狀動(dòng)脈痙攣(jn lun)時(shí)更加明顯，第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。心肌局部缺血時(shí)心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈主動(dòng)脈 BA輸送血管輸送血管阻力血管阻力血管缺血區(qū)缺血區(qū)非缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管側(cè)枝血管非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)-心肌血液(xuy)重分布第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。左室舒張左室舒張(shzhng)(shzhng)期末壓（期末

5、壓（LVDEPLVDEP）和心室壁張力對(duì)心內(nèi)膜血流的影響）和心室壁張力對(duì)心內(nèi)膜血流的影響直角直角(zhjio)(zhjio)分布分布第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。硝酸甘油舒張血管的作用(zuyng)機(jī)制Ca2+ MLC- MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NOcGMP依賴的依賴的PK 鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物硝酸甘油舒張硝酸甘油舒張(shzhng)血管的作用機(jī)制血管的作用機(jī)制(Fe2+)血管血管(xugun)平滑肌舒張平滑肌舒張硝酸甘油是一氧化氮的供體硝酸甘油是一氧化氮的供體第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。【臨床應(yīng)用】 預(yù)

6、防和治療各種類型各種類型的心絞痛； 治療心肌梗死，可縮小心梗時(shí)心肌損傷范圍 治療充血性心力衰竭。 急性呼吸衰竭和肺A高壓者。【禁忌癥】禁用于心肌梗死早期(zoq)、嚴(yán)重貧血 青光眼、顱內(nèi)壓增高。孕婦和兒童慎用。第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。【不良反應(yīng)】 均由血管擴(kuò)張(kuzhng)所致。l有頭痛，面部皮膚發(fā)紅，偶有眩暈、心悸和體位性低血壓的表現(xiàn)；l大劑量反而加重心絞痛原因：可致血壓過(guò)低，冠狀動(dòng)脈灌注壓過(guò)低，使交感神經(jīng)反射性興奮而引起心率加快心肌收縮力增加，耗 氧量增加。第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。【注意事項(xiàng)】 長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，需加大劑量，但也加重不良反應(yīng)，停藥12周后耐受性消失；避免無(wú)間歇(jin x

7、i)給藥。 大量或長(zhǎng)期用藥后需停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量停藥，以免心絞痛反跳； 靜脈點(diǎn)滴時(shí)不能和其他藥品混合靜點(diǎn)。第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。硝酸甘油硝酸甘油第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。n硝酸異山梨(shn l)酯（消心痛isosorbide dinitrate）n單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate）是硝酸異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物l作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)同硝酸甘油，口服預(yù)防心絞痛和心梗后心衰的長(zhǎng)期治療；l作用強(qiáng)度較弱，起效慢 1530min，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，h，個(gè)體差異大。l酒精可加重不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)禁酒。第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。【用法和劑量】

8、硝酸異山梨酯：治療(zhlio)心絞痛發(fā)作， 舌下含服每次5mg，預(yù)防心絞痛，口服每次510mg，一日23次。緩釋片口服每次4080mg，每8 12小時(shí)一次。靜脈滴注，最適濃度是1支10ml安瓶注入200ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中；或者5支5ml安瓶注入500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中，其最終濃度100mg /ml。第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。二、受體阻斷(z dun)藥 阻斷 受體，降低心肌耗氧量，已作為一線防治(fngzh)心絞痛的藥物可使心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善缺血性心電圖，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量，減少心肌耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善缺血區(qū)代謝。第三

9、十頁(yè)，共五十頁(yè)。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。普萘洛爾（propranolol，心得安）第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。 用于對(duì)硝酸甘油類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛，尤其(yuq)適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。【聯(lián)合用藥】第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。【不良反應(yīng)】 n 常見(jiàn)眩暈和心率過(guò)慢；n 少見(jiàn)有支氣管痙攣和呼吸困難；n 罕見(jiàn)發(fā)熱、皮疹和咽痛（粒細(xì)胞減少）。【禁忌癥】 禁用于支氣管哮喘，心源性休克，度房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯，重度心力衰竭，竇性心動(dòng)過(guò)緩。對(duì)甲狀腺功能低下，肝腎功能低下，糖尿病，充血性心衰者慎用。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。【注意事項(xiàng)】劑量需要個(gè)體化。長(zhǎng)期用藥必須逐漸減量停藥

10、，一般為2周，至少需經(jīng)3天；該藥可引起血糖降低，糖尿病者應(yīng)用要查血糖。 【用法和劑量】 開(kāi)始510mg，每日34次，每3天可增加(zngji)1020mg，可漸增至每日200mg。【制劑】 片劑 每片10mg。第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。阿替洛爾atenolol美托洛爾Metoprolol為選擇性的1受體阻斷藥，作用、 臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等同(dngtng)普萘洛爾。治療心絞痛時(shí)阿替洛爾口服每日一次，一次100mg， 或2550mg/次，1日2次；美托洛爾口服開(kāi)始2550mg/次，1日23次，以后根據(jù)需要可增加至每日450mg，分3次服。第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。 阻斷心臟

11、及血管(xugun)平滑肌的電壓依賴性鈣通道，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度阻滯。第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。抗心絞痛作用1.降低心肌耗氧量：心肌收縮力，心率，血管平滑肌松弛，血壓，心臟(xnzng)負(fù)荷，心肌耗氧量。2.舒張冠狀血管： 冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴(kuò)張作用；增加側(cè)支循環(huán)。3.保護(hù)作用：缺血心肌細(xì)胞抑制Ca2+內(nèi)流而起保護(hù)作用。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床應(yīng)用n對(duì)變異型心絞痛效果好，穩(wěn)定型及心梗均有效n硝苯地平（心痛定）：擴(kuò)冠作用強(qiáng)，對(duì)變異型心絞痛最有效，尤適用伴高血壓者；n維拉帕米（異博定）：擴(kuò)冠作用弱，不單獨(dú)(dnd)用于變異型心絞痛，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾合用抑制心收縮力及傳導(dǎo)

12、，慎用。對(duì)伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛患者禁用n地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。硝苯地平硝苯地平 ( (心痛定心痛定) ) 變異型變異型首選首選 對(duì)伴有高血壓及心率對(duì)伴有高血壓及心率(xn l)(xn l)加快者更適宜加快者更適宜 受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用維拉帕米維拉帕米 ( (異搏定異搏定)： 不單獨(dú)用于變異型心絞痛；不單獨(dú)用于變異型心絞痛； 受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用(hyng)(hyng)協(xié)同協(xié)同 慎用慎用地爾硫卓地爾硫卓 ：各型均可：各型均可第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。 與與受體阻斷藥相比具有以下受體阻斷藥相比具有以下(yxi)(yxi)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)第

13、四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。【不良反應(yīng)】 有便秘、惡心、眩暈、頭痛、外 周水腫、充血性心衰加重、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房 室傳導(dǎo)阻滯、皮疹、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等。【注意事項(xiàng)】 與 受體阻斷藥合用時(shí)宜選用硝 苯地平而不選用維拉帕米和地爾硫卓。硝苯地 平長(zhǎng)期給藥不宜突然停藥，以免(ymin)發(fā)生反跳現(xiàn)象【禁忌癥】 維拉帕米與 受體阻斷藥合用時(shí)可 顯著抑制心肌收縮力及竇房結(jié)和房室結(jié)的傳 導(dǎo)，故對(duì)伴有心衰、竇房結(jié)或度房室傳 導(dǎo)阻滯者禁用。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。【用法(yn f)和劑量】硝苯地平：心絞痛發(fā)作舌下含服10mg；緩釋片口 服每次3060mg，每日1次。維拉帕米：口服每次4080mg，每日3次；緩釋片 口服每次120240mg，每日1次。地爾硫卓：口服每次30mg，每日34次，飯前 或睡前服；緩釋片口服每30120mg， 每日2次。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)。復(fù)習(xí)(fx)思考題1 硝酸甘油的主要藥理作用和臨床應(yīng)用 是什么？（心絞痛、心梗、心衰）2 硝酸甘油有哪些不良反應(yīng)？應(yīng)用上要 注意什么？（劑量過(guò)大，停藥過(guò)快）3 硝酸(xio sun)異山梨酯與硝酸(xio sun)甘油在作用上有 何不同？4 普萘洛爾治療心絞痛的機(jī)理是什么？5 對(duì)變異型心絞痛能否應(yīng)用普萘洛爾治 療？為什么？ 第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)。第四十八頁(yè)，共五十頁(yè)。第四十九頁(yè)，共五十頁(yè)。抗心肌缺血藥內(nèi)容