1、急性呼吸困難的急診處理急性呼吸困難的急急性呼吸困難的急診診(jzhn)處理處理 廣州醫科大學附屬(fsh)第一醫院 急診科第一頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理病例(bngl)1 主訴主訴(zh s)：喘憋半小時。：喘憋半小時。 第二頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理思路思路 判斷：是否為呼吸困難。判斷：是否為呼吸困難。 判斷：肺源性或心源性或其他原因判斷：肺源性或心源性或其他原因(yunyn)。 最常見原因：最常見原因：COPD，急性心衰，過，急性心衰，過敏，嚴重疾病的臨終狀態。敏，嚴重疾病的臨終狀態。第三頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理 可能會用到的操作可能會用到的操作 首先

2、會進行心、肺檢查。首先會進行心、肺檢查。 進行血壓、心電圖檢查。進行血壓、心電圖檢查。 要進行靜脈留置針穿刺輸液。要進行靜脈留置針穿刺輸液?？赡軙胖每谘释饪赡軙胖每谘释?tng q)道或氣管插管。道或氣管插管。可能會應用球囊面罩通氣。可能會應用球囊面罩通氣。 可能會用到硝酸酯類藥品、速尿、喘啶、皮質激可能會用到硝酸酯類藥品、速尿、喘啶、皮質激素。素。 要準備坐姿搬運工具。要準備坐姿搬運工具。 必要時準備手套、吸痰器。必要時準備手套、吸痰器。切記切記帶氧氣袋及吸氧導管帶氧氣袋及吸氧導管第四頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理現場現場(xinchng)處理處理?問問 發病情由。發病情由。

3、 伴發癥狀伴發癥狀(zhngzhung)。 既往病史。既往病史。 同時進行同時進行查查 神志神志(shnzh)、心、肺。、心、肺。 心電圖、血壓。心電圖、血壓。 同時進行同時進行第五頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理問題問題(wnt)的要點的要點 事發時情景事發時情景剛才怎么回事？剛才怎么回事？ 時間時間多長時間了？多長時間了？ 伴隨癥狀伴隨癥狀咳嗽嗎？發燒咳嗽嗎？發燒(f sho)嗎？能不能嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？ 既往病史既往病史原來有什么??？最近怎么樣？原來有什么??？最近怎么樣？都吃什么藥？都吃什么藥？第六頁，共五十九頁。

4、急性呼吸困難的急診處理問來的信息問來的信息(xnx) 剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉色剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉色也不好看了，扶著坐起來，還是不行，出了好多汗。也不好看了，扶著坐起來，還是不行，出了好多汗。 沒咳嗽，嗓子里聽著有痰，呼嚕呼嚕的，沒聽到喘鳴音；沒咳嗽，嗓子里聽著有痰，呼嚕呼嚕的，沒聽到喘鳴音；一直好好的，沒有一直好好的，沒有(mi yu)感冒、發燒。感冒、發燒。大約有半小時了。怎么呆著都不行，躺不下。大約有半小時了。怎么呆著都不行，躺不下。 原來有心臟病，房顫，一直沒犯。半個月前摔了一跤，右腿原來有心臟病，房顫，一直沒犯。半個月前摔了一

5、跤，右腿股骨頸骨折，在家躺著休養。股骨頸骨折，在家躺著休養。 最近間斷口服止疼藥，沒吃其他藥物。最近間斷口服止疼藥，沒吃其他藥物。第七頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理檢查檢查(jinch)步驟及要點步驟及要點 一般情況：一般情況： 老年女性，神清，靠坐體位，大汗，面唇紫紺，呼吸急促，老年女性，神清，靠坐體位，大汗，面唇紫紺，呼吸急促，言語斷續。言語斷續。 可見輕度可見輕度(qn d)“三凹征三凹征”，頸靜脈充盈不明顯。，頸靜脈充盈不明顯。 雙肺呼吸音低，左側低于右側，雙肺可及廣泛細小水泡雙肺呼吸音低，左側低于右側，雙肺可及廣泛細小水泡音，肺底較明顯，少許痰鳴音，未聞及哮鳴音。音，肺底較明

6、顯，少許痰鳴音，未聞及哮鳴音。 心音強弱不等，心律絕對不齊，心率約心音強弱不等，心律絕對不齊，心率約150次次/分。聽診分。聽診受干擾，未聞及明顯心臟雜音。受干擾，未聞及明顯心臟雜音。腹軟無壓痛，觸診欠佳，未及明顯腫大肝臟。腹軟無壓痛，觸診欠佳，未及明顯腫大肝臟。 左下肢浮腫較明顯。左下肢浮腫較明顯。第八頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理初步判斷病情初步判斷病情選擇選擇(xunz)措施措施 診斷診斷： 呼吸困難原因待查：急性左心衰。 快速房顫。 右股骨頸骨折半月。 措施措施： 病情危重，立即予以吸氧，準備建立靜脈。 交代(jiodi)病危，進一步詢問病情。第九頁，共五十九頁。急性呼吸困難的

7、急診處理進一步詢問進一步詢問(xnwn)剛才有什么原因引起嗎？剛才有什么原因引起嗎？沒有。就躺在那，我們幫她慢慢按摩沒有。就躺在那，我們幫她慢慢按摩著腿，突然就喘起來了。著腿，突然就喘起來了。最近有沒有憋氣、胸悶？最近有沒有憋氣、胸悶？沒有。精神好著呢。剛才還跟我們說著沒有。精神好著呢。剛才還跟我們說著話呢。話呢。有沒有胸前區疼痛？有沒有胸前區疼痛？沒有。沒有。吃東西怎么樣？吃東西怎么樣？很好，剛吃完早點，一點兒都不少。很好，剛吃完早點，一點兒都不少。大小便好嗎？大小便好嗎？大便兩三天一次，有時候得吃通便藥，尿不少，大便兩三天一次，有時候得吃通便藥，尿不少，都是躺著解。腿摔壞以后就一直躺著，大

8、夫建議臥床休養，不要活都是躺著解。腿摔壞以后就一直躺著，大夫建議臥床休養，不要活動動(hu dng)。平時腿腫嗎？平時腿腫嗎？剛摔著時，右腿有一點兒腫，過了三四天就不腫了。剛摔著時，右腿有一點兒腫，過了三四天就不腫了。左腿什么時候腫的？左腿什么時候腫的？左腿是最近兩天才開始腫的，可能是壓的。左腿是最近兩天才開始腫的，可能是壓的。兩條腿疼嗎？兩條腿疼嗎？右腿不搬動不疼，左腿不疼。右腿不搬動不疼，左腿不疼。第十頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理進一步檢查進一步檢查(jinch) 血壓：血壓：175/70mmHg。 心電圖：房顫，心率心電圖：房顫，心率136次次/分，分， SQT CRBB。 下

9、肢檢查：左下肢浮腫下肢檢查：左下肢浮腫(fzhng)，以膝關節以下，以膝關節以下明顯雙下肢足背動脈搏動均正常，雙側足趾明顯雙下肢足背動脈搏動均正常，雙側足趾甲床充盈正常。右髖關節處有壓痛，其余均甲床充盈正常。右髖關節處有壓痛，其余均無壓痛無壓痛第十一頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理EKG特征特征(tzhng)：房顫，：房顫，CRBB，SQT第十二頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理進一步病情進一步病情(bngqng)判斷判斷 主要癥狀：呼吸困難主要癥狀：呼吸困難比較符合急性左心衰表現。比較符合急性左心衰表現。 既往病史：房顫，右股骨頸骨折既往病史：房顫，右股骨頸骨折現為快速房顫，右股骨

10、現為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養中。頸骨折臥床休養中。其他癥狀其他癥狀(zhngzhung)左下肢浮腫左下肢浮腫2天余。天余。 發病時可能相關的情況發病時可能相關的情況做下肢按摩。做下肢按摩。有意義的陰性情況有意義的陰性情況近來無發熱、咳嗽、咳痰、喘息。近來無發熱、咳嗽、咳痰、喘息。有意義的陰性情況有意義的陰性情況近來無胸痛、憋氣、胸悶。近來無胸痛、憋氣、胸悶。 其他參考情況其他參考情況近來只間斷服用止疼藥，一切情況似近來只間斷服用止疼藥，一切情況似乎均正常。乎均正常。第十三頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理治療治療(zhlio)措施措施 采取坐立體位。采取坐立體位。 應用面罩吸氧。應用

11、面罩吸氧。 建立靜脈建立靜脈(jngmi)通路：應用硝酸酯類藥物及速通路：應用硝酸酯類藥物及速尿。尿。 進行各種監護：心電、血壓、血氧、呼吸、進行各種監護：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。脈搏。 得到的有意義指標得到的有意義指標血氧飽和度血氧飽和度78%，且，且難以再提高難以再提高。第十四頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理 診診 斷斷1. 呼吸困難原因待查：急性左心衰。呼吸困難原因待查：急性左心衰。 可能的誘因：急性肺栓塞?？赡艿恼T因：急性肺栓塞。2. 冠心病，快速房顫。冠心病，快速房顫。 嚴嚴 密密 觀觀 察察血壓、心率、血氧飽和度、神志變化。血壓、心率、血氧飽和度、神志變化。注意注意(z

12、h y)急性呼吸衰竭的出現。急性呼吸衰竭的出現。 治治 療療抗心衰抗心衰鎮靜、吸氧、強心、擴冠、減輕心臟負荷。鎮靜、吸氧、強心、擴冠、減輕心臟負荷。減輕肺水腫，改善通氣。減輕肺水腫，改善通氣。第十五頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理選擇用藥選擇用藥(yn yo)思路思路主要問題主要問題急性心衰。急性心衰。 原原 因因肺循環阻力肺循環阻力(zl)增加。增加。 治療關鍵治療關鍵減輕肺循環阻力。減輕肺循環阻力。 治療方法治療方法擴張肺部血管（動靜脈）。擴張肺部血管（動靜脈）。 選擇用藥選擇用藥硝酸甘油靜脈輸注。硝酸甘油靜脈輸注。 輔助治療輔助治療強心：可選用西地蘭強心：可選用西地蘭0.2-0.4

13、mg iv。 利尿：可選用速尿利尿：可選用速尿40mg iv。其他治療其他治療溶栓：可選用阿司匹林溶栓：可選用阿司匹林0.3 po st。 吸氧：可選用面罩吸氧。吸氧：可選用面罩吸氧。 坐位：雙腿下垂。坐位：雙腿下垂。第十六頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理醫院檢查醫院檢查(jinch)處理意見要點處理意見要點檢查心肌酶、二聚體以及常規、生化檢查心肌酶、二聚體以及常規、生化鑒別急性心肌鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、嚴重的電解質紊亂、腎功能不全。梗死、急性肺栓塞、嚴重的電解質紊亂、腎功能不全。 檢查胸部檢查胸部X像片像片鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰等。

14、等。 檢查動脈血氣分析檢查動脈血氣分析鑒別急性肺通氣鑒別急性肺通氣(tng q)、換氣障礙疾、換氣障礙疾病，以及其他疾病累及內環境變化。病，以及其他疾病累及內環境變化。 建議吸氧，留觀輸液。建議吸氧，留觀輸液。第十七頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理最終診斷最終診斷(zhndun)及處置及處置 檢查結果檢查結果(ji gu)二聚體明顯增高；氧分二聚體明顯增高；氧分壓降低。壓降低。 臨床診斷臨床診斷急性肺栓塞。急性肺栓塞。 治療意見治療意見立即住院，溶栓治療。立即住院，溶栓治療。第十八頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理此病例對我們此病例對我們(w men)的提示的提示 呼吸困難患者往往既

15、急呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目又重，檢查要有明確目的，各種檢查要迅速且的，各種檢查要迅速且到位。到位。 要盡可能詳細要盡可能詳細(xingx)了解了解病史及發病情況。病史及發病情況。 轉送時一定要采取正確轉送時一定要采取正確體位及措施，絕不能含體位及措施，絕不能含糊、將就。糊、將就。 治療目的性要強。治療目的性要強。 特別警惕特別警惕： 突發急性心力衰突發急性心力衰竭一定要尋找原因竭一定要尋找原因/或誘因或誘因(yuyn),在無法在無法明確原因時選用藥品明確原因時選用藥品要格外慎重。要格外慎重。第十九頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理診查思路診查思路(sl) 了解了解(lioj

16、i)發病最主要的癥狀特點發病最主要的癥狀特點心源性哮喘、夜間陣發心源性哮喘、夜間陣發性呼吸困難或咳嗽、咳痰、喘息等。性呼吸困難或咳嗽、咳痰、喘息等。 了解發病的誘因及發病情形。了解發病的誘因及發病情形。 鑒別最主要的疾病鑒別最主要的疾病心源性要明確有無急性心肌梗塞、左心源性要明確有無急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鑒別有無張力性氣胸。室流出道梗阻。肺源性要鑒別有無張力性氣胸。 了解病史了解病史既往史、用藥史、過敏史。既往史、用藥史、過敏史。作出診斷，制定治療原則。作出診斷，制定治療原則。第二十頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)的治療的治療 分清分

17、清(fn qng)病因病因必須針對原病必須針對原病積極治療。積極治療。 予以吸氧予以吸氧可可適用于各種病人。適用于各種病人。 要特別注意鑒要特別注意鑒別別分清心源分清心源性呼吸困難與肺性呼吸困難與肺源性呼吸困難。源性呼吸困難。 治療治療(zhlio)原則及原則及選用藥品截然不選用藥品截然不同。同。第二十一頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理知識知識(zh shi)梳理梳理知識(zh shi)梳理第二十二頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理概概 念念 呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力。足、呼吸費力。 客觀上表現呼吸運動用力?？陀^上表現

18、呼吸運動用力。 嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動(shndng)、端、端坐呼吸、甚至發紺、呼吸輔助肌參與呼吸運坐呼吸、甚至發紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，動， 可有呼吸頻率、深度、節律的改變?？捎泻粑l率、深度、節律的改變。第二十三頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理主要主要(zhyo)病因病因呼吸系統(h x x tn)疾病 循環系統(xnhun xtng)疾病 第二十四頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理呼吸系統(h x x tn)疾病氣道阻塞：氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或

19、阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等?；蜃枞爸夤芟?、慢性阻塞性肺疾病等。 肺部疾?。悍尾考膊。喝绶窝住⒎文撃[、肺結核、肺不張、肺淤血、肺水腫、如肺炎、肺膿腫、肺結核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質疾病、細支氣管肺泡癌等。彌漫性肺間質疾病、細支氣管肺泡癌等。 胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。盒乇?、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎癥、嚴重胸廓畸形、胸如胸壁炎癥、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發性氣胸、廣泛胸膜粘連、結核腔積液、自發性氣胸、廣泛胸膜粘連、結核(jih)、外傷等。、外傷等。 神經肌肉疾病：神經肌肉疾?。喝缂顾杌屹|炎病變累及頸髓、急性多發性神經如脊髓灰質炎病變累及頸髓、急性多發性神經根神經炎和

20、重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等。根神經炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等。膈運動障礙：膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。和妊娠末期。第二十五頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理循環系統循環系統(xnhun xtng)疾病疾病 常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭(shuiji)。 心包壓塞。心包壓塞。 肺栓塞。肺栓塞。 原發性肺動脈高壓等。原發性肺動脈高壓等。第二十六頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理其他其他(qt)原因原因 中毒中毒各種中毒所致，如糖

21、尿病酮癥酸中毒、嗎啡各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。 神經精神性疾病神經精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。 精神因素精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。所致的呼吸困難，如癔癥等。 血液病血液病常見于重度貧血常見于重度貧血(pnxu)、高鐵血紅蛋白血癥、硫、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等?；t蛋白血癥等

22、。第二十七頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)分型分型 肺源性呼吸困難。肺源性呼吸困難。 心源性呼吸困難。心源性呼吸困難。 中毒性中毒性(d xn)呼吸困難。呼吸困難。 神經精神性呼吸困難。神經精神性呼吸困難。 血源性呼吸困難血源性呼吸困難 。第二十八頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難(h x kn nn)主要是呼吸系統疾病引起的主要是呼吸系統疾病引起的通氣、換氣功能障礙通氣、換氣功能障礙導致導致缺氧和缺氧和(或或)二氧二氧化碳潴留化碳潴留引起。引起。臨床上常分為三種類型：臨床上常分為三種類型：(1)吸氣性呼吸困難吸氣性呼

23、吸困難 主要特點表現為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見主要特點表現為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹三凹征征”(three depression sign)，表現為胸骨上窩、鎖骨，表現為胸骨上窩、鎖骨(sug)上窩和上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。 (2)呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 主要特點表現為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，主要特點表現為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。常伴有呼氣期哮嗚音。(3)混合性呼吸困難混合性呼吸困難 主要特點表現為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力，呼吸頻率增主要特

24、點表現為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音。快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音。第二十九頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理發生發生(fshng)機制機制 吸氣性呼吸困難：吸氣性呼吸困難：三凹征的出現主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。三凹征的出現主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。 常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。 呼氣性呼吸困難：呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和主要是由于肺泡彈性減弱和(或或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。小支氣管的痙攣或炎癥所致。 常見于慢性支氣

25、管炎常見于慢性支氣管炎(喘息型喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等。彌漫性泛細支氣管炎等。 混合性呼吸困難混合性呼吸困難 ；主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致換氣主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致換氣(hun q)功能障礙功能障礙所致。所致。 常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺栓塞常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺栓塞(梗死梗死)、彌漫性肺間、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。質疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。第三十頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理心源性呼吸困難心源性呼吸困難(

26、h x kn nn)主要原因主要原因左心左心(zu xn)衰衰竭竭右心衰竭右心衰竭(shuiji)第三十一頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理左心左心(zu xn)衰竭機制衰竭機制 肺淤血肺淤血使氣體彌散功能使氣體彌散功能(gngnng)降低。降低。 肺泡張力增高肺泡張力增高刺激牽張感受器，通過迷刺激牽張感受器，通過迷走神經反射興奮呼吸中樞。走神經反射興奮呼吸中樞。 肺泡彈性減退肺泡彈性減退使肺活量減少。使肺活量減少。 肺循環壓力升高肺循環壓力升高對呼吸中樞的反射性刺對呼吸中樞的反射性刺激。激。 第三十二頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理左心衰呼吸困難左心衰呼吸困難(h x kn nn)

27、特點特點有引起左心衰竭的基礎病因有引起左心衰竭的基礎病因如風濕性心臟病、高血壓心如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等。臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等。 呈混合性呼吸困難呈混合性呼吸困難活動時呼吸困難出現或加重，休息活動時呼吸困難出現或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。 聽診聽診兩肺底部或全肺出現濕噦音。兩肺底部或全肺出現濕噦音。治療治療應用應用(yngyng)強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左

28、心強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉。功能后呼吸困難癥狀隨之好轉。第三十三頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理左心衰特征性表現左心衰特征性表現(bioxin) 夜間陣發性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難表現為夜間睡眠中突感胸悶表現為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。氣急，被迫坐起，驚恐不安。 輕者輕者數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失； 重者重者可見端坐呼吸、面色發紺、大汗、有哮鳴音，咳可見端坐呼吸、面色發紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率

29、加快(ji kui)，可有奔馬律。此種呼吸困難稱，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮心源性哮喘喘”(cardiac asthma)。第三十四頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理夜間陣發性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難(h x kn nn)機制機制睡眠時睡眠時迷走神經興奮性增高迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低。心功能降低。 小小支氣管收縮支氣管收縮，肺泡通氣量減少。，肺泡通氣量減少。仰臥位時肺活量減少，下半身仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多靜脈回心血量增多，致肺淤，致肺淤血加重。血加重。 呼吸呼吸中樞敏感性降低中樞敏感性降低，對肺淤

30、血引起，對肺淤血引起(ynq)的輕度缺氧反應遲的輕度缺氧反應遲鈍，當淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應答反鈍，當淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應答反應。應。第三十五頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理右心衰竭發生右心衰竭發生(fshng)機制機制 右心衰竭右心衰竭體循環淤血。體循環淤血。 呼吸困難程度較左心衰竭輕。呼吸困難程度較左心衰竭輕。右心房和上腔靜脈壓升高右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。器反射性地興奮呼吸中樞。血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產物增代謝產物增加加，刺激呼吸中樞。，刺激呼吸中樞。淤血性

31、肝大、腹腔積液和胸腔積液，使淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸呼吸運動受限運動受限，肺交換面積減少。，肺交換面積減少。臨床上主要見于臨床上主要見于(jiny)慢性肺源性心臟病、某些慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發展而來。先天性心臟病或由左心衰竭發展而來。另外另外也可見于也可見于各種原因所致各種原因所致(su zh)的急性的急性或慢性或慢性心包心包積液。積液。主要機制是大量主要機制是大量心包滲液致心包心包滲液致心包壓塞或心包纖維壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、性增厚、鈣化、縮窄，使縮窄，使心臟舒心臟舒張受限張受限，引起，引起體循環靜體循環靜脈淤血脈淤血所致。所致。第三十六頁，共五

32、十九頁。急性呼吸困難的急診處理中毒性中毒性(d xn)呼吸困難呼吸困難 代謝性酸中毒代謝性酸中毒可導致可導致(dozh)血中代謝產物增多，刺激頸血中代謝產物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼動脈竇、主動脈體化學受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。吸困難。 有引起代謝性酸中毒的基礎病因，如尿毒癥、糖尿病有引起代謝性酸中毒的基礎病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；酮癥等；出現深長而規則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸出現深長而規則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(KlJssmaul呼吸呼吸)。第三十七頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理藥物中毒藥物中毒 某些藥

33、物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，可殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸抑制呼吸(hx)中樞中樞引起呼吸困難。引起呼吸困難。 有藥物或化學物質有藥物或化學物質中毒史中毒史；呼吸呼吸緩慢、變淺緩慢、變淺伴有呼吸伴有呼吸節律異常節律異常的改變如的改變如cheyneStokes呼吸呼吸(潮式呼吸潮式呼吸)或或Biots呼吸呼吸(間停呼吸間停呼吸)。第三十八頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理化學毒物化學毒物(dw)中毒中毒 導致機體缺氧導致機體缺氧引起呼吸困難，引起呼吸困難，常見于一氧化碳中常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中

34、毒毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。 一氧化碳中毒時一氧化碳中毒時，吸入的吸入的Co與血紅蛋白結合形成與血紅蛋白結合形成碳碳氧血紅蛋白氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導致缺氧而產生呼失去攜帶氧的能力導致缺氧而產生呼吸困難。吸困難。 亞硝酸鹽和苯胺類亞硝酸鹽和苯胺類中毒時，使血紅蛋白變為中毒時，使血紅蛋白變為高鐵高鐵血紅蛋白血紅蛋白失去攜帶氧的能力導致缺氧。失去攜帶氧的能力導致缺氧。 氫化物中毒時氫化物中毒時，氫離子抑制氫離子抑制細胞色素氧化酶細胞色素氧化酶的活的活性，影響細胞呼吸性，影響細胞呼吸(hx)作用，導致組織缺氧引起呼吸作用，導致組織缺氧引起呼吸(hx)困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸困

35、難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸(hx)中樞。中樞。第三十九頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理神經性呼吸困難神經性呼吸困難(h x kn nn) 主要是由于呼吸中樞(zhngsh)受增高的顱內壓和供血減少的刺激，使呼吸變為慢而深。 常伴有呼吸節律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。 臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。第四十頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理精神性呼吸困難精神性呼吸困難(h x kn nn) 主要表現主要表現呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(chxin)手足搐搦。 臨床常見于臨床常見于癔癥患者，病人可突然發

36、生呼吸困難。其發生機制多為過度通氣而發生呼吸性堿中毒所致，嚴重時也可出現意識障礙。第四十一頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理血源性呼吸困難血源性呼吸困難(h x kn nn) 機理機理多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。 表現表現呼吸淺，心率快。呼吸淺，心率快。 臨床常見臨床常見重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。蛋白血癥。 大出血或休克大出血或休克(xik)因缺氧和血壓下降，刺激呼因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。吸中樞，也可使呼吸加快。第四十二頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理伴

37、隨伴隨(bn su)癥狀癥狀發作性呼吸困難發作性呼吸困難(h x kn nn)伴哮鳴音伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面性哮喘；突發性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發性氣胸等。積肺栓塞、自發性氣胸等。呼吸困難伴發熱呼吸困難伴發熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、急性多見于肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、急性心包炎等。心包炎等。呼吸困難伴一側胸痛呼吸困難伴一側胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。自發性氣胸、急

38、性心肌梗死、支氣管肺癌等。呼吸困難伴咳嗽、咳痰呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發肺見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發肺部感染、支氣管擴張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機磷中毒；部感染、支氣管擴張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。呼吸困難伴意識障礙呼吸困難伴意識障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。第四十三頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理問診要點問診要點(yodin) 呼吸

39、困難發生的誘因呼吸困難發生的誘因包括有無引起包括有無引起(ynq)呼吸困難的基呼吸困難的基礎病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病礎病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。外傷史。 呼吸困難發生的快與慢呼吸困難發生的快與慢詢問起病是突然發生、緩慢發生、詢問起病是突然發生、緩慢發生、還是漸進發生或者有明顯的時間性。還是漸進發生或者有明顯的時間性。 呼吸困難與活動、體位的關系呼吸困難與活動、體位的關系如左心衰竭引起的呼如左心衰竭引起的呼吸困難。吸困難。 伴隨癥狀伴隨癥狀如發熱、咳嗽

40、、咳痰、咯血、胸痛等。如發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。第四十四頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理第四十五頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理PEPE典型典型(dinxng)(dinxng)的心電圖表現的心電圖表現 S SI I Q Q T T 胸前導聯胸前導聯T TV1-4V1-4波倒置波倒置 完全性及不完全性右束支傳導阻滯完全性及不完全性右束支傳導阻滯(z (z zh)zh) 順鐘向轉位順鐘向轉位第四十六頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理不典型或輕微不典型或輕微(qngwi)(qngwi)的心電圖表現的心電圖表現 S SV1V1（或（或V V3R3R-V-V5R5R）粗鈍挫折）粗

41、鈍挫折(cuzh)(cuzh)。 電軸右偏。電軸右偏。 竇性心動過速。竇性心動過速。 新發心房纖顫。新發心房纖顫。 肢體導聯肢體導聯QRSQRS波群低電壓。波群低電壓。第四十七頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理ECG S SQ QT T V V1 1-V-V3 3導聯導聯T T波倒置波倒置(dozh)(dozh) aVaVR R出現終末出現終末r r波波 V V1 1導聯導聯S S波變波變淺，升肢出現淺，升肢出現頓挫頓挫表現表現(bioxin)第四十八頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理肺拴塞肢體肺拴塞肢體(zht)導聯心電圖表現導聯心電圖表現 S SQ QT T及各組合表現：及各組合表

42、現： S SQ QT T （小于（小于30%30%）。）。 Q QT T、S SQ Q、Q QT T、S S。 、導聯導聯ST ST 段變化：段變化： 、導聯導聯STST段輕度段輕度(qn d)(qn d)下移或呈階梯狀抬高。下移或呈階梯狀抬高。 導聯導聯STST段輕度抬高，可呈弓背向上。段輕度抬高，可呈弓背向上。 電軸右偏。電軸右偏。 aVRaVR導聯出現終末導聯出現終末R R波波。 導聯導聯P P波增高。波增高。第四十九頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理胸前導聯的心電圖表現胸前導聯的心電圖表現(bioxin) 右胸導聯右胸導聯STST段抬高。段抬高。 右胸導聯右胸導聯T T波倒置。波倒

43、置。 左胸導聯左胸導聯STST段下移。段下移。 重度順鐘向轉位。重度順鐘向轉位。 右胸導聯右胸導聯r r波增高。波增高。 V V1 1導聯出現導聯出現(chxin)(chxin)qRqR型。型。 V V1 1導聯導聯S S波變淺并出現頓挫。波變淺并出現頓挫。 一過性右束支阻滯。一過性右束支阻滯。第五十頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理PEPE不典型不典型(dinxng)(dinxng)的心電圖表現的心電圖表現 心律失常：心律失常： 房性快速性心律房性快速性心律(xn l) 失常：房撲、房失常：房撲、房 顫、房速、房早。顫、房速、房早。 竇性心動過速。竇性心動過速。 度房室傳導阻度房室傳導阻

44、 滯。滯。 其他心電圖變化其他心電圖變化 ： rV1增寬，增寬，V1導聯導聯R/S1。 SV5加深加深(jishn)。 SaVL加深。加深。 肢體導聯低電壓。肢體導聯低電壓。 全導聯心電圖正常。全導聯心電圖正常。第五十一頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理PE心電圖改變(gibin)的鑒別診斷 典型急性典型急性肺栓塞與肺栓塞與急性透壁急性透壁性心肌梗性心肌梗塞塞(xn j n s)不難鑒別不難鑒別 急性肺栓塞急性肺栓塞容易容易(rngy)誤誤診為診為NSTEAMI第五十二頁，共五十九頁。急性呼吸困難的急診處理PEPE與與AMIAMI鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)相同點：相同點： 癥狀：胸痛、心悸、氣短癥狀：胸痛、心悸、氣短(qdun)(qdun)、胸部不適。、胸部不適。 心電圖：年齡較大的急性心電圖：年齡較大的急性PEPE或復發性或復發性PEPE者心電圖下壁者心電圖下壁導聯導聯ST-TST-T改變，及改變，及V V1 1-V-V4 4導聯導聯 “ “冠狀冠狀T”T”