1、心衰致胸腔積液誤診為結核性胸膜炎xx 例分析胸腔積液臨床上頗常見，臨床醫師常優先想到的是結核性胸膜炎，但老年患者應想到心衰等原因，本報道旨在引起臨床醫師高度重視，避免誤診。病歷資料例 1：患者，女， 73 歲。因 " 咳嗽氣短 1 年余，加重 7 天" 于 2009 年 6 月 1 日入院。 1 余年前因咳嗽、氣短在多家醫療機構多次就診，診斷為 " 結核性胸膜炎 " ，抗癆治療及多次抽胸腔積液，癥狀好轉，但癥狀及胸腔積液易反復。 7 天來癥狀加重故來就診。查體： t 36.2 ， p 66 次/ 分， r 23 次 / 分， bp 100/50mmhg，

2、唇無發紺，無頸靜脈怒張，雙肺下叩診濁音至實音，呼吸音消失。心界向左下擴大，心率 66 次/ 分，律齊，心尖部聞及 34/6 級收縮期雜音。肝脾未及，雙下肢無水腫。例 2：患者，女， 71 歲。因 " 心悸、氣短、咳嗽 6 個月余，加重 3 天 " 于2009 年 7 月 31 日入院。 6 個月前出現心悸、氣短、咳嗽，不能平臥，未發生水腫及少尿。外院查胸部 ct 及 b 超，發現大量胸腔積液，抽胸腔積液檢驗后 ( 結果不詳 ) ，按 " 結核性胸膜炎 " 抗癆治療，以后多次抽胸腔積液，癥狀好轉，但癥狀及胸腔積液反復。 3 天來癥狀加重，咳泡沫痰，偶有血絲

3、，為進一步診治來院。查體： t 36.4 ， p 110 次/ 分， r 22 次/ 分， bp 120/80mmhg，唇略發紺，無頸靜脈怒張，雙肺下叩診濁音，呼吸音低，聞及濕性啰音。心界向左下擴大，心率 110 次 / 分，律齊，心尖部聞及 4/6 級收縮期吹風樣雜音。肝脾未及，雙下肢無水腫。通過以上患者年齡、癥狀、病史及體征高度懷疑心源性胸腔積液，停止抗癆治療。查心電圖均提示左心室肥大勞損 ; 心臟超聲示左心系統擴大、收縮及舒張功能減低，二尖瓣中度反流 ; 胸部 ct 雙肺未見活動性病灶及腫瘤，見雙胸腔中量積液 ; 血尿常規、肝腎功電解質、血糖血脂均正常 ; 胸水生化常規檢驗不支持滲出液。

4、臨床考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。經規范抗心衰治療癥狀明顯好轉，胸腔積液量漸減少。住院2 周癥狀消失，肺部陽性體征消失， b 超探查胸水消失出院。出院醫囑：螺內酯、氫氯噻嗪或呋塞米小劑量長期應用或常用劑量間斷應用，長期應用改善心臟預后藥物血管緊張素轉換酶抑制劑和 ( 或) 血管緊張素受體拮抗劑及 受體阻滯劑，從小劑量開始漸加至最大耐受量，同時應用他汀類、硝酸酯類藥物，必要時用強心苷類藥物。隨訪近 1 年，病情穩定，胸水無復發現象。討 論誤診分析： 2 例患者共同表現為反復的氣短、咳嗽，病程長達 6 個月以上，臨床發現胸腔積液，抗癆及抽水治療癥狀、體征反復，雖然初步排除了常見的腫瘤性疾病如肺癌、

5、胸膜間皮瘤、繼發性轉移等，但基層醫院不能進行胸膜活檢及胸水酶學、免疫學、腫瘤標志物檢查，僅憑胸水一般檢查易于經驗性、誤導性治療。心臟已有的陽性體征在整個病程中未被主管醫生發現或忽視了心臟的聽診，以致未行相關的心臟輔助檢查。因胸膜靜脈有一部分回流到肺靜脈 1 ，左心衰時肺瘀血、肺靜脈壓力升高致使胸腔靜脈回流至肺靜脈受阻，是胸腔積液形成的主要原因。患者無右心衰體征，醫師極易忽視。誤診預防：基層醫院條件有限，要求醫務人員一定要提高警惕，考慮全面，不能漏掉每一個采集的陽性體征及輔助檢查的陽性發現。臨床上老年患者出現大量胸腔積液且為雙側，有心悸、氣短及咳嗽，無論有無水腫及少尿，在常見疾病基礎上，一定要思路放寬，尤其想到是否心功能不全所致的胸腔積液，