1、帶帶“*”“*”三三類類指指標標（評評價價指指標標）匯匯總總表表頁頁碼碼評評審審內內容容檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法歸歸口口部部門門 項項目目范范圍圍評評審審要要求求是是否否臨臨床床科科室室參參與與三三甲甲工工作作組組30實施多種形式的預約診療與分時段服務*（2）有完整的預約信息登記管理，加強號源管理，采用實名預約查看預約資料，現場檢查預約掛號窗口門診部局部1+3質量改進否行政一組制定預約診療工作制度和規范，有可操作流程。*（3）制定預約診療工作制度，規范預約流程和服務語言查制度、流程，通過現場預約進行考核門診部局部1+3質量改進否行政一組*（7）有計算機預約管理平臺并有定期分析、持續改進

2、記錄查看計算機管理，查相關記錄、分析和改進措施信息中心局部PDCA否行政一組31規范醫務人員出診管理，減少失約率。*（1）對醫師出診有明確規定，有可操作性的管理措施查醫師出診管理規定、考核措施并有實例記錄門診部局部1+3質量改進否行政一組與基層醫療機構建立預約轉診服務*（1） 與基層醫療機構合作開展預約雙向轉診服務查協議、轉診流程及改進措施醫務部局部1+3質量改進否行政一組*（4） 有信息系統支持，定期進行總結提高查看信息系統對轉診患者的管理及改進措施醫務部/信息中心局部PDCA否行政一組32公開出診信息，提供咨詢服務*(5) 有定期出診情況分析報告和持續改進措施查資料，考查對出診情況的分析與

3、改進門診部局部PDCA存在問題科室1+3持續質量改進記錄單行政一組根據門診患者流量，合理調配醫療資源*(2) 制定調配醫療資源方案，并能有效實施；查調配方案，重點是能組織落實，有實際實施記錄門診部局部1+3質量改進否行政一組33便民服務*(2) 利用“一卡通”等信息支持系統，減少就醫和付費環節查看計劃、進度、相應設備及具體措施財務部局部PDCA否行政一組合理配置急診人力資源，保證搶救能力*(4) 遇突發事件或大規模緊急救援時，有緊急人力、設備和搶救床位調配預案查預案，能迅速調配到位，有改進措施醫務部全院分享1+3質量改進否行政一組加強急診分診，及時救治急危重癥患者*(4) 急診優先，付費、檢驗

4、、影像、取藥等環節設置合理查看各環節急診優先安排，改進措施醫務部局部PDCA存在問題科室(收費處、檢驗、影像、取藥）1+3持續質量改進記錄單行政一組落實首診負責制，建立急診、急救轉接服務制度*(1) 醫務人員能熟知并執行首診負責制度現場詢問并查看處理患者流程急診科局部1+3質量改進否行政一組*(5) 有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質量評價查制度、記錄、質量評價及改進措施急診科局部1+3質量改進否行政一組34建立重點病種的急診服務流程與規范， “綠色通道”暢通*(1) 建立危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，各科室之間緊密協作，流程順暢查制度、流程，

5、檢查各科室具體操作方法醫務部全院分享PDCA否行政一組*(3) 急診室協調危重病人的住院、手術快捷通道，保障獲取連貫診療檢查危重患者診療流程，評價協調能力醫務部全院分享1+3質量改進否行政一組35完善出入院服務流程*(1) 制定患者在住院、轉科、轉診、出院、健康指導等過程中的服務流程和相關制度，通過明確的方式告知患者，并在實施中給予幫助查服務流程，詢問患者醫務部全院分享1+3質量改進存在問題科室1+3質量改進行政一組*(3) 職能部門定期與不定期對服務流程進行檢查與評估，對存在的問題有整改措施查檢查記錄及改進措施醫務部全院分享PDCA否行政一組提供出入院手續個性化服務*（1）醫院或科室負責登記

6、與接待病人住院，根據病情合理安排入院時間查住院登記與接待流程醫務部全院分享1+3質量改進否行政一組*（5）簡化轉科、出院等程序，縮短辦理時間，轉科直接在病區辦理，出院可在病區結賬后約定時間去住院處辦理查轉科、出院流程及改進措施財務部全院分享1+3質量改進存在問題科室1+3持續質量改進記錄單行政一組加強轉診、轉科患者交接，提供連續醫療服務*(1) 有明確的轉科或轉院流程，相關制度與流程醫務人員均能知曉并遵循查制度及轉科流程，并詢問醫務人員醫務部全院分享1+3質量改進否行政一組33*(5) 職能部門定期與不定期對交接制度與流程進行檢查與評估，對存在問題有整改措施查檢查與評估資料及改進措施醫務部全院

7、分享PDCA否行政一組36加強出院患者健康教育和隨訪預約管理*(1) 落實患者健康教育相關制度查制度及具體措施，詢問患者醫務部/護理部全院分享PDCA存在問題科室1+3持續質量改進記錄單行政一組*(2) 有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實查隨訪、預約制度及登記資料服務中心全院分享PDCA否行政一組37有醫療保險管理制度，嚴格收費服務管理*(4) 醫療保險管理部門定期抽查住院病歷，對檢查、用藥、收費情況進行評估，對存在問題有持續改進措施查檢查記錄、總結及改進措施，重點是改進措施落實情況門診部局部1+3質量改進存在問題科室1+3持續質量改進記錄單行政一組保障各類參加醫療保險人員的權益*(5)

8、根據病情合理檢查、合理治療，按照患者適宜的醫療保險項目提供服務查檢查記錄，并抽查病歷核查門診部局部1+3質量改進存在問題科室1+3持續質量改進記錄單行政一組38履行告知義務，尊重患者選擇權*(1) 制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規范并告知患者，患者有選擇的權利查制度、規范，改進措施醫務部全院分享1+3質量改進否行政一組*(7) 有監督機制保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容查制度、滿意度調查及改進措施服務中心全院分享PDCA否行政一組對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓*(3) 有執行知情同意制度的流程，并由受過培訓的人員執行查流程、改進措施，詢

9、問醫護人員醫務部全院分享1+3質量改進存在問題科室1+3持續質量改進記錄單行政一組39開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守有關規定，并履行審核程序*(4) 有管理制度和監督機制，有監管記錄查制度和檢查記錄，改進措施醫務部全院分享1+3質量改進否行政一組保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰*(4) 制定保護患者隱私、尊重患者民族風俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習慣等）查規定及具體方法，改進措施服務中心全院分享1+3質量改進否行政一組40明確投訴接待部門及處理流程*(2) 制定投訴管理制度、處理流程和可操作性的重大醫療糾紛事件應急處置預案查制度、處理流程，詢問接待人員操作程序服務中心/質改

10、部全院分享1+3質量改進否行政一組*(4)投訴管理部門負責協調其他職能部門、各臨床后勤科室，溝通渠道通暢，處理流程順暢查規定及協調記錄，改進措施服務中心局部1+3質量改進否行政一組建立投訴信息上報、處理、反饋機制，及時分析整改*(1) 投訴管理部門及時調查、核實投訴情況，積極處理查投訴記錄及處理過程服務中心局部1+3質量改進否行政一組*(5) 及時召開投訴分析會議，將投訴情況分類研究，對突出問題提出整改方案查會議記錄及有針對性的整改措施服務中心局部PDCA否行政一組41健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程*(2) 重點檢查以下科室相互轉接的落實情況：急診、產房、新生兒室、病房、手術（麻醉）、IC

11、U實地查看，查看相關資料，詢問相關醫護人員。醫務部相 關 科 室分享1+3質量改進存在問題科室1+3持續質量改進記錄單臨床一組43擇期手術術前管理及評估*(3) 手術醫師均知曉，對執行情況有監督實地查看，查看資料，詢問相關醫護人員醫務部外 科 片 區分享PDCA外科片區1+3持續質量改進記錄單臨床一組有手術安全核查、風險評估制度及可執行的工作流程*(2) 嚴格執行手術安全核查制度規定，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查實地查看，查看相關資料，詢問相關醫護人員醫務部外 科 片 區分享PDCA外科片區1+3持續質量改進記錄單臨床一組制制

12、定定手手衛衛生生規規范范，配配置置有有效效、便便捷捷設設施施*(4)*(4)對對醫醫務務人人員員手手衛衛生生工工作作定定期期督督查查，并并有有體體現現持持續續改改進進的的內內容容查查看看相相關關資資料料，詢詢問問相相關關醫醫務務人人員員院院感感科科全全院院分分享享PDCAPDCA1+31+3持持續續質質量量改改進進記記錄錄單單臨臨床床一一組組44在執行處方或用藥醫囑時，嚴格核對程序，并由執行者簽名確認*(4) 建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄查看相關資料，詢問相關醫務人員藥劑科全院分享1+3質量改進有不良反應科室1+3持續質量改進記錄單臨床一組建立并實施“危急值”

13、管理制度*（3）臨床實驗室應定期與臨床醫生進行商討，建立“危急值”檢驗項目表，并加以確定和完善查看相關資料，詢問醫、護、技人員各1名檢驗科局部1+3質量改進否臨床一組*（4）定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估檢驗科局部1+3質量改進否臨床一組45“危急值”報告管理*(3) 保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄查看相關資料，詢問相關醫技人員質改部全院分享PDCA1+3持續質量改進記錄單臨床一組47對報告的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續改進*( 1 )有利用信息資源改進醫療安全工作計劃、具體改進措施和記錄查看相關資料，詢問相關醫務人員質改部

14、全院分享1+3質量改進否臨床一組*（2）對改進措施的執行情況進行評估和督查1+3質量改進臨床一組48各級質量管理組織職責明確*（4）每季度有全院醫療安全改進措施，并有記錄質改部局部1+3質量改進否臨床一組*（3）各委員會至少每季度一次討論相關質量問題，提出改進措施，并追蹤措施的有效性查會議記錄、改進措施及落實質改部局部各委員會會議記錄否臨床一組*（4）院長與職能部門采納質量管理組織提出的持續改進意見與措施，有反饋和響應舉措查報告資料及改進、反饋結果質改部局部1+3質量改進否臨床一組* *（5 5） 科科室室質質量量管管理理小小組組負負責責本本部部門門質質量量監監測測指指標標資資料料收收集集分分

15、析析、科科室室質質量量檢檢查查及及質質量量改改進進工工作作，發發現現問問題題及及時時討討論論并并有有記記錄錄查查科科室室登登記記及及整整改改措措施施，有有實實際際改改進進臨臨床床科科室室全全院院1+3質量改進1+31+3持持續續質質量量改改進進記記錄錄單單49建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南*(2) 組織對規范性文件進行培訓，并有記錄查培訓記錄，要求90%以上參加質改部全院分享1+3質量改進否臨床一組堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核*(4) 將醫療質量管理制度中的核心制度、醫療文件書寫、人文交流溝通、心肺復蘇技能等作為培訓與考核

16、的主要內容，考核參與率100%，合格后上崗查培訓、考核記錄，抽查2個科室考卷醫務部/質改部/科教部1+3質量改進臨床一組50建立醫療風險防范、控制和追溯機制*(4) 職能部門定期檢查與分析安全隱患，并提出改進措施查記錄及整改措施，有改進實例質改部全院分享1+3質量改進否臨床一組52醫療技術風險管理*(3) 有醫療技術風險處理預案、損害處理預案，有確保患者安全的方案或措施查預案及保證措施并有執行實例，詢問醫護人員醫務部全院分享1+3質量改進否臨床二組新技術新項目管理*(3) 醫療管理部門建檔保存相關資料，并對安全、質量、療效、經濟性等情況進行追蹤管理與評價抽查歸檔資料，評價管理措施醫務部局部1+

17、3質量改進否臨床二組54定期對質量監控指標進行分析與評價，及時上報質量指標信息*(2)收集單病種質量監測資料，上報醫療質量管理委員會，對發現的問題提出改進措施查監測資料及改進措施醫務部全院分享1+3質量改進否臨床二組門診布局合理，具有良好服務環境和就診的流程*（3）檢驗、放射、超聲、內鏡、病理、心電等醫技科室實行限時承諾服務現場查看限時承諾服務的公示、并追蹤執行情況門診部全院分享1+3質量改進存在問題科室1+3持續質量改進記錄單臨床二組55合理配置門診的專業技術人員，落實專科門診、專家門診醫師資格準入的制度*（2）有健全的專家門診、特需專家門診準入、退出制度，具可操作性抽查專家門診的準入、退出

18、制度及實施整改門診部局部1+3質量改進否臨床二組質量管理和醫療安全*（2） 定期開展門診醫療文書書寫檢查，門診處方點評，及時通報檢查結果，并作為醫師執業情況的 考核內容之一檢查門診辦公室對醫療文書的檢查、考核、點評記錄門診部局部PDCA否臨床二組*（3）定期或不定期開展門診患者滿意度調查，對門診流程、診療秩序、診療質量作持續監測，持續改進門診工作，提高門診診療質量檢查滿意度調查的原始記錄、分析、反饋與整改措施門診部局部PDCA否臨床二組*（5）投訴渠道及接待流程通暢，有登記、有結果、有反饋查相關部門的投訴登記、反饋、整改記錄服務中心局部1+3質量改進否臨床二組56急診科布局、設備設施、人員配置

19、合理*（3）急診醫護人員全能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄查看培訓計劃、實施方式、考核內容及改進措施急診科局部1+3質量改進否臨床二組明確急診搶救、服務工作流程*(2) 有與醫院功能任務相適應的急診、搶救工作流程與規范查流程與規范，現場查看病人進入流程的情況急診科局部1+3質量改進否臨床二組57急救儀器裝備、藥品配置達到標準，醫護人員能夠熟練正確使用*(4) 醫護人員能夠熟練掌握心肺復蘇技術，有技能評價與再培訓的記錄查操作規范，培訓與考核記錄急診科局部1+3質量改進否臨床二組52*(5) 定期評價醫院急診體系對緊急事件處理的反應性，有持續改進的評價記錄查制

20、度、記錄及改進措施醫務部全院PDCA否臨床二組控制留觀時間，收住入院實行急診優先*(4) 定期與不定期評價急診危重患者的流向情況，有改進的措施查制度、實施及改進措施急診科局部PDCA否臨床二組規范急診病歷書寫與質量控制*(2) 有病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護士個人的技能評價查考核記錄急診科局部1+3質量改進否臨床二組加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。*(3) 對急診質量進行定期評價，有持續改進記錄有計劃、實施、評價、改進的記錄急診科全院PDCA否臨床二組59加強住院病歷的質量監控與管理*(3) 有住院病歷質量監控、評價標準與評價結果，有持續改進記錄查規定、檢查記錄、

21、評價及針對性改進措施質改部全院PDCA否臨床二組61執行重大疑難手術報告審批程序*(1) 有重大疑難手術報告審批制度與程序，對重大手術、重要臟器切除、截肢及首次開展的手術必須向醫院有關部門報告，獲得批準后方可實施，并有記錄查規定，審批報告醫務部全院1+3質量改進存在問題科室1+3持續質量改進記錄單臨床二組63實行麻醉醫師資格審查與分級管理制度*(1) 嚴格執行各級麻醉科醫師職責和權限制度，醫院對麻醉與鎮痛操作實行分級與授權管理查醫院相關文件、登記本和記錄單,了解職責和權限實施情況醫務部局部1+3質量改進否臨床二組制度健全，實施麻醉與鎮痛前后病情評估*(1) 建立并執行十項工作制度，執行情況按規

22、定記錄查八本記錄本內容及質量，實地考察逐項逐條對照檢查麻醉科局部1+3質量改進否臨床二組*(3) 對高風險擇期手術、新開展的手術或麻醉方法，進行麻醉前討論查疑難危重病例討論記錄麻醉科局部1+3質量改進否臨床二組64建立鎮痛治療管理的規范與流程，開展疼痛門診工作及手術室外麻醉工作*(1) 制定術后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療的指南或常規查看相關書面檔案文件麻醉科局部臨床二組*（4）嚴格按照規范開展手術室外麻醉工作，每臺麻醉配備兩名麻醉醫師，麻醉及搶救藥品、設備符合規范要求實地考察設備及人員配置，查看排班表麻醉科局部臨床二組65建立并執行麻醉質量管理制度，開展質量評價與持續改進*(1)

23、成立麻醉質量與安全工作小組，并有工作記錄查小組人員組成記錄及工作記錄麻醉科局部1+3質量改進否臨床二組*(2) 建立麻醉質量管理數據庫，對麻醉質量進行定期評價，持續改進查看數據庫記錄及評價記錄麻醉科局部PDCA否臨床二組*(4) 實施麻醉不良事件無責上報制度，定期分析、持續改進查不良事件上報記錄，查討論記錄麻醉科局部PDCA否臨床二組68傳染病科的設置及相關法律法規、規章制度知識的培訓與實施*(4) 感染科應建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證醫療服務質量。制定并執行傳染病診療常規查制度、操作規范，督查記錄及整改措施感染科局部1+3質量改進否臨床二組69

24、加強傳染病質量監控管理與定期評價，促進持續改進*(2)加強對感染科的醫療質量管理與評價，醫療、護理、醫院感染等管理部門能履行日常監管職能，有記錄并持續改進查管理部門檢查記錄及改進工作措施質改部全院分享1+3質量改進否臨床二組口腔科院感管理*（4）物品的清洗、消毒/滅菌符合相關規范要求，有滅菌效果監測，監測有記錄現場查看口腔科局部1+3質量改進否臨床二組71執行相關制度與人員培訓*(1) 建立康復診療制度、技術操作規程、質量控制標準，并嚴格執行查制度及操作規程，有改進措施康復科局部1+3質量改進否臨床二組為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見*（1）醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與

25、要求查制度、出院登記及改進措施康復科局部1+3質量改進否臨床二組72醫院藥事管理工作和藥劑科設置及人員配備符合規定*（2）醫院有落實藥事管理法律法規和規章的措施，對相關人員進行法律法規和合理用藥培訓醫院有建立藥事管理委員會的文件，人員組成符合規定；有相關培訓記錄藥劑科局部1+3質量改進醫技組*（3）對本院藥事管理和藥物臨床應用的各個環節制定相應的規章制度和操作規程并落實醫院有藥事管理和藥物臨床應用的規章制度，有有效管理及改善措施并記錄藥劑科局部1+3質量改進否醫技組*（4）對藥學技術人員進行專業培訓和繼續教育查藥學部門人員繼續教育登記本和專業培訓記錄，要求每月一次培訓藥劑科局部1+3質量改進醫

26、技組建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作*（1）設置臨床藥學室，配備專職臨床藥師（三級醫院配備5名，二級甲等醫院配備3名），有臨床藥師工作及考核制度、記錄及改善措施查有否設置臨床藥學室及人員配置并現場考核。查看藥歷、病例分析、醫囑審核記錄等原始記錄藥劑科局部1+3質量改進否醫技組*（2）臨床藥師指導臨床正確用藥，有工作記錄和改善措施查工作記錄和改善措施藥劑科局部1+3質量改進否醫技組73醫院有合理的藥品遴選制度，有效控制藥品質量，藥品調劑和制劑配制符合相關規定*（4）建立藥品質量監督管理組織和管理制度，定期進行藥品質量監控，有工作記錄和改進措施。實行庫存藥品實時管理，有聯網的用藥安全防火墻系統，實

27、行計算機處方權限與用藥時限管理查管理組織文件和管理制度，現場檢查有無假劣藥品。查閱文檔與記錄、改善措施。現場查看計算機操作系統藥劑科局部1+3質量改進否醫技組74藥房設施和工作流程合理，管理規范。藥房和護士站正確、安全地貯存藥品*（4）有藥品調劑質量監控制度，持續定期自查改善查質量監控制度和持續定期自查改善記錄藥劑科局部PDCA否醫技組*（5）定期對基數藥品和存放于藥房外的急救藥品進行檢查、督導查閱部門貯備藥管理制度和檢查、指導記錄藥劑科局部PDCA否醫技組72醫院藥事管理工作和藥劑科設置及人員配備符合規定有規章制度和程序對開具處方、用藥醫囑與抄錄、審核處方進行規范與指導*（2）調劑處方或醫囑

28、時嚴格執行“四查十對”，藥師對處方（醫囑）適宜性進行審查和核對，實行雙簽制查100張處方和調配藥品流程藥劑科局部1+3質量改進否醫技組建立臨床用藥監測系統，評估用藥效果與安全性，報告嚴重藥物不良反應*（1）建立動態用藥監測制度，按有關規定落實處方點評和超常預警管理，并對點評結果進行公示。（點評處方量為當月處方量的5%）查監測制度和處方點評制度及工作記錄、公示情況以及改善措施藥劑科局部1+3質量改進存在問題科室1+3持續質量改進記錄單醫技組*（2）建立臨床用藥安全性監測制度和有效的藥害事件調查、處理程序。發現嚴重、群發不良反應事件應及時報告查ADR小組成立文件，報告制度和ADR報告情況（尤其是新

29、的、嚴重的ADR，報告以各市中心收到為準）。藥劑科全院分享1+3質量改進否醫技組*（3）建立用藥錯誤監測管理制度，有用藥錯誤記錄、處理程序和改進措施查閱制度與處理程序、改進措施的記錄藥劑科全院分享PDCA有不良反應科室1+3持續質量改進記錄單醫技組75*（4）建立高危藥品管理制度并落實查閱制度及按制度執行情況藥劑科全院分享1+3質量改進否醫技組75按照抗菌藥物臨床應用指導原則及臨床診療指南，合理使用藥品，并有可行的監督機制，促進合理用藥*（2）對抗菌藥物臨床合理應用進行監督檢查，落實各類手術（特別是類切口）預防性應用抗菌藥物的規定，有干預和改進措施查檢查原始記錄，干預措施與落實情況。隨機抽查1

30、0例清潔手術，10例使用喹諾酮類和特殊使用類別抗菌藥物，根據指導原則和衛生部200938號文件是否符合文件規定藥劑科局部1+3質量改進否醫技組*（3）有促進臨床醫師合理使用胃腸外營養、靜脈輸液、細胞毒、激素類等藥物的措施查醫院是否有胃腸外營養、靜脈輸液、細胞毒、激素等用藥手冊/指南（標準處方），以及臨床使用情況藥劑科全院分享1+3質量改進否醫技組76檢驗項目滿足臨床需求*(3)向臨床征詢對項目設置合理性意見，保證檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求查資料及改進措施，詢問醫師檢驗科局部1+3質量改進否醫技組77實驗室安全管理*(6) 建立微生物菌種、毒株的管理規定，并有專人進行管理與監督，不

31、超范圍從事病原微生物實驗活動查管理規定、督查記錄檢驗科局部1+3質量改進否醫技組人員培訓與資質要求*(1) 不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗及定期培訓及考核，對通過考核的人員予以授權，主管以上人員負責檢驗全程質量控制工作及結果解釋工作。查培訓、輪崗記錄，詢問工作人員檢驗科局部醫技組78質量管理與持續改進*(2)有明確的全面質量管理及持續改進方案與流程，并定期對質量指標進行量化評估，并有針對性的進行改進查管理方案、檢查記錄及整改措施檢驗科局部PDCA否醫技組83執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價*(3) 每周1次開展圖像質量評價活動，有評價結果與持續改進措施查圖像質量評價活

32、動記錄放射科局部PDCA否醫技組及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度*(2) 醫學影像診斷報告的書寫標準與時限有明文規定，診斷報告書寫符合規范有資料，查X線、CT、MRI報告各20份或電腦記錄放射科局部PDCA否醫技組加強放射醫療安全管理*（2）配備必要的緊急意外搶救藥品和器材，相關人員能夠熟練使用現場查看，現場考核醫師、護士各1名放射科局部1+3質量改進否醫技組*（3）具有對比劑過敏反應的處理能力及對意外危重病基本應急搶救的能力現場查看、現場考核醫師、護士各1名放射科局部1+3質量改進否醫技組加強輻射安全管理*(2) 制定輻放射事件應急預案并組織演練查資料，

33、重點查核醫學科核醫學科/放射科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單醫技組否醫技組85加強超聲醫療安全管理*（2）配備必要的緊急意外搶救藥品和器材（經食道超聲檢查及超聲介入室，造影劑過敏反應），相關人員能夠熟練使用，并具有應急搶救的能力現場查看，現場考核醫師、護士各1名超聲科局部1+3質量改進否醫技組87輸血管理機構設施設備配置符合要求，人員結構合理* (4) 遵循用血申請、采集血標本、用血、輸血管理流程，建立臨床輸血反應處理制度和應急用血預案查閱相關制度和記錄，并現場查看輸血科局部醫技組* (5) 輸血科人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核查閱相關人員

34、的培訓記錄；現場測試：十人和十人以上抽二人，十人以下抽一人輸血科局部1+3質量改進否醫技組制訂合理的用血計劃，確保搶救和急診用血且保證合理用血* (1)具備為臨床提供 24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。與指定供血單位簽訂供血協議查閱供血協議和相關工作記錄輸血科局部醫技組* (2)醫院輸血科血庫備血不得零庫存，庫存量達到周用血量的30%以上查看現場和發血記錄，計算備血量輸血科局部1+3質量改進否醫技組* (3)根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，按周、月、年度向供血機構報用血計劃。現場查看周、月、年的用血計劃報表輸血科局部醫技組* (4)嚴格掌握并執行輸血適應癥，定期評價與分

35、析用血趨勢抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月輸血科局部PDCA否醫技組* (5)使用血液保護技術，積極開展自體輸血現場查閱記錄并計算自體輸血所占比率輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組* (6)開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓話動，促進臨床合理用血，每年至少一次，并記錄查看培訓記錄、培訓教材輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單醫技組88嚴格執行輸血技術操作規范，輸血質量全程監控* (1)利用計算機血液管理系統，實施質量監測與信息反饋現場查看輸血科局部否醫技組* (3)有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。查閱相關制度、流程、監控記錄和輸血效果評價輸血科

36、局部1+3 持 續 質 量改進記錄單存在問題科室1+3持續質量改進記錄單醫技組* (4)有控制輸血感染的方案，開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。查閱相關制度和記錄輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單醫技組* (5)有報廢血液處理的制度與流程并記錄查看現場、查閱制度與記錄輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單醫技組* (6)受血者輸血前經血液傳播病源體的檢查達100，對輸血感染病變進行調查與處理，記錄符合規定。查輸血病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單醫技組* (7)有輸血不良反應及其處理預案及點評制度，實施記

37、錄及時、規范。輸血不良反應反饋率100%查閱相關制度、輸血不良反應回報單、查看現場實施記錄輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組輸血治療的知情告知與記錄* (1) 向受血方充分說明使用血與血制品的必要性、風險及利弊，并簽署輸血知情治療同意書，輸血治療知情同意書簽署率100。查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月；現場詢問輸血病人輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單存在問題科室1+3持續質量改進記錄單醫技組制訂合理的用血計劃，確保搶救和急診用血且保證合理用血* (5) 輸血治療病程記錄完整詳細，包括輸血原因，輸注種類、血型和數量，輸注過

38、程觀察情況，有無輸血反應、輸注效果評價等內容抽查病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月，查看輸血開始時間、15分鐘、結束時間的輸血記錄臨床科室全 院 相 關科室1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組* (7) 定期對臨床醫師進行合理用血的評價，其結果用于個人業績與用血權限的認定查閱相關制度和實施記錄輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組89履行用血報批手續；做好血液入庫、貯存、發放和運輸管理。* (1) 有輸血申請登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。血液的出入庫記錄完整率100%。供、受血者血型復查率100%。血液有效期內使用率100%查閱制度、現

39、場查看輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組* (2) 臨床用血超過 2000毫升履行報批手續，需要科室主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準；緊急用血必須履行補辦報批手續查閱相關制度和實施記錄、抽查2000 毫升以上輸血現病歷2-5份輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單存在問題科室1+3持續質量改進記錄單醫技組* (3)嚴格執行血液發放、領取、運輸、交接制度查閱制度和記錄；并現場查看輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組* (4) 嚴格執行輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存完好查閱制度和記錄；并現場查看輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄

40、單否醫技組開展室內質控，參加室間評價 * (1) 開展室內質量控制，有記錄、分析并持續改進查閱相關制度和實施記錄輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組* (2) 按規定參加室間質控，成績合格。對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施查閱相關制度和實施記錄輸血科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組90設立醫院感染管理部門，健全管理制度*(2) 根據國家相關法律、法規和規章，健全完善規章制度，對醫院感染管理的各個環節進行指導查制度及檢查記錄，詢問相關科室院感科全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否行政二組監測重點環節、重點人群與高危險因素，并進行反饋與改

41、進*(1) 針對手術部位感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染等主要部位感染，采取具體預防控制措施并實施查感染管理措施，重點查落實院感科全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單存在問題科室1+3持續質量改進記錄單行政二組*(5) 對本醫院在醫院感染管理方面的突出問題采取監測與預防控制措施,有持續改進措施的記錄查記錄，防控措施有針對性，有整改措施院感科全院分享PDCA否行政二組91加強重點部門、重點科室的管理*(1) 制定全院和不同部門的消毒與隔離制度，有具體措施，有執行的記錄查制度，現場查看消毒隔離措施執行情況院感科全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單院感重點科室1

42、+3持續質量改進記錄單行政二組*(3) 重點部門如重癥醫學科、新生兒病房、手術中心（室）、內鏡室、消毒供應中心（室）、口腔科等的消毒與隔離工作符合有關法規與標準要求現場查看消毒隔離措施與規范操作院感科全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單存在問題科室1+3持續質量改進記錄單行政二組92醫療專業設置、設備及人員配備、設施符合要求*（5）提供24 小時急診介入診療服務查急診介入診療記錄，現場傳呼相關人員介入中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組介入診療器材的規范使用*(1) 建立與完善介入診療器材采購和使用登記制度，保證器材來源可追溯查制度，現場抽查器材的使用登記介入中心局部1+3 持

43、 續 質 量改進記錄單否醫技組*(3) 對不可重復使用的一次性介入診療器材使用的流程有明確規定，并嚴格執查規定，現場查看執行情況介入中心局部醫技組93介入診療質量與安全*(1) 設立質量與安全工作小組，并有開展工作記錄和持續改進的記錄查記錄介入中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組*（2）有介入治療質量保證方案現場查問相關醫師，了解介入治療質量保證方案內涵介入中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組*(3) 對介入診療質量進行定期評價，有明確的技術安全指標，介入治療并發癥小于5%、介入診療技術相關死亡率低于0.5%檢查評價記錄介入中心局部PDCA否醫技組94血透室建設符合規定

44、，執行血液透析質量管理的相關制度*(2) 建立血液透析質量管理的相關制度、相關技術規范和操作規程查制度及改進措施，現場查看操作規范性血透室全院1+3 持 續 質 量改進記錄單否臨床二組*(4) 實行患者實名制管理，建立血液透析患者登記及病歷管理制度查管理制度、登記資料，抽查病歷血透室局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否臨床二組95加強質量控制管理*(1) 科室組成質量控制團隊或小組，開展工作并記錄，持續改進現場查看相關制度和記錄血透室局部PDCA否臨床二組*（3）定期開展室內質控并持續改進，參與室間質控，考核成績達標現場查看相關資料血透室局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否臨床二組96制定

45、并執行臨床營養工作管理制度及住院患者膳食常規*(1) 建立健全并落實臨床營養工作管理制度及住院患者膳食常規，并對各級人員進行崗位培訓查制度、常規及培訓記錄血透室局部1+3 持 續 質 量改進記錄單臨床二組99人員配置符合醫院功能定位，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質*(2) 各類人員應有明確的繼續教育計劃，對提升技術能力有具體措施，能到位查繼教計劃放射科局部醫技組由醫學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確*(1) 由主管醫師制定臨床治療計劃, 由主管醫生、物理師共同確認放射治療計劃 查病歷及放射治療單放療科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫

46、技組放射治療實施有明確的規范與流程及效果評價，定期進行病例討論(2) 對放射治療實施有明確的規范與流程及效果評價。抽查5份病歷放療科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組100質量控制與持續改進*(1) 設立質量保證與質量控制小組，有明確的質量評價指標，有開展工作的記錄，持續改進查文件及記錄放射科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否醫技組規范門、急診病歷書寫、保管與質量控制*（2）定期對門急病歷進行質量評價、考核，有持續改進意見查看評價、考核、改進記錄門診部局部PDCA否臨床一組介入診療質量與安全101規規范范住住院院病病歷歷書書寫寫與與質質量量控控制制* *（2 2）院院、科科兩兩級

47、級病病歷歷質質控控組組織織按按浙浙江江省省住住院院病病歷歷評評分分標標準準（20102010版版）定定期期對對歸歸檔檔病病歷歷進進行行評評價價、考考核核，有有持持續續改改進進意意見見查查評評價價、考考核核、改改進進記記錄錄質質改改部部、全全院院全全院院分分享享PDCAPDCA1+3持續質量改進記錄單* *（3 3）院院、科科兩兩級級病病歷歷質質控控組組織織定定期期對對運運行行病病歷歷進進行行評評價價、考考核核，有有持持續續改改進進意意見見查查評評價價、考考核核、改改進進記記錄錄質質改改部部、全全院院全全院院分分享享PDCAPDCA1+3持續質量改進記錄單*（3）院、科兩級病歷質控組織定期對運行

48、病歷進行評價、考核，有持續改進意見查評價、考核、改進記錄質 改 部 、全院全院分享PDCA臨床一組102護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程完善*(4) 各級護理管理者對護理工作制度的落實有監督、考核、評價，并有記錄查看相關資料，隨機詢問相關人員護理部局部1+3 持 續 質 量改進記錄單1+3持續質量改進記錄單護理組*(5) 建立健全護理管理會議制度，對存在的問題有分析、反饋及處理意見護理部局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組實行護理目標管理責任制。*（4）對考核結果進行反饋并進行持續質量改進（使用合適的管理工具）查看相關資料，隨機詢問相關人員護理部局部PDCA否護理組104根據

49、分級護理的原則和要求，實施護理措施*(5) 護理管理部門對分級護理工作進行指導、檢查、反饋和持續改進，并有相應記錄查看相關資料，隨機詢問相關人員護理部局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組105保障儀器、設備和搶救物品的有效使用*(2) 有儀器設備使用培訓，護士能熟練、正確操作本科急救儀器實地查看，查閱相關資料，考核1-2名護士全 院 護 理單元全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單1+3持續質量改進記錄單護理組106有護理質量（安全）管理組織，職責明確。*(3) 護理質量管理組織定期召開會議，針對本部門的質量現狀進行分析、反饋、整改、組織落實并有記錄查閱相關資料，詢問相關人員質 改

50、進 、護理單元全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組有護理質量控制的流程，有可追溯機制*(3) 有護理缺陷管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡、給藥錯誤、意外事件等查閱相關資料，詢問相關人員。1）有完善的的呈報制度2）有合理的事件及隱患處理制度3）有分析、反饋、改進措施。4）無隱瞞不報質 改 進 、護理單元全院分享PDCA有不良反應科室1+3持續質量改進記錄單護理組*(5) 有基礎護理、專科護理工作落實情況考核和記錄查閱相關資料，詢問相關人員質 改 進 、護理單元全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單1+3持續質量改進記錄單護理組有護理質量標準的效果評價，能夠使用質量管理工具開

51、展護理質量管理工作。0查閱相關資料，詢問相關人員質 改 進 、護理單元全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單1+3持續質量改進記錄單護理組*(2) 有護理質量考核標準修訂記錄，體現護理質量持續改進查閱相關資料，詢問相關人員質改部全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組*(3) 按照衛生部“單病種質量監控指標”的要求，開展護理質量評價活動，有改進措施記錄查閱相關資料，詢問相關人員質改部局部1+3 持 續 質 量改進記錄單開展單病種科室（心內科、胸外科、呼吸科、神經內科、骨科護理部）1+3持續質量改進記錄單護理組有重點護理環節的管理、應急預案流程。*(1) 護理部有針對薄弱環節、重點環節

52、制訂的相應的護理管理制度查閱相關資料，詢問相關人員護理部局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組107有護理技術操作常見并發癥和不良事件的預防及處理規范。*(3) 根據護理不良事件和技術操作并發癥的評價結果，進行工作流程、制度的改進并有記錄查閱相關資料，詢問相關人員護理部局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度，落實病歷書寫規范*(4) 按照衛生部U病歷書寫基本規范U及我省有關要求書寫護理文書，定期質量評價隨機查看1份危重病人護理記錄，查閱相關資料，詢問相關人員質改部局部PDCA否護理組108手術室護理質量管理與監測*4、有專項質量管理考核標準，

53、定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施查看相關資料，詢問護士質 改 部 、手術室全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組109消毒供應中心護理質量管理與監測*3、有與相關科室關于滅菌物品質量信息的反饋與記錄，并有整改措施查看相關資料，詢問護士質 改 部 、供應室局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組*5、有專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施查看相關資料，詢問護士全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組110新生兒室護理質量管理與監測。*6、有護理專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，體現持續質量改進查看相關資料，詢問護士質

54、改 部 、新生兒室全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組111介入診療室護理質量管理與監測。*6、有護理專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，體現持續質量改進查看相關資料，詢問護士質 改 部 、介入中心全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組112重癥監護室護理質量管理與監測。*6、有護理專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施查看相關資料，詢問護士質 改 部 、ICU全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組血液透析室護理質量管理與監測。*6、有護理專項質量管理考核標準、定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施查看相關資料，詢問

55、護士質 改 部 、血透室全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組113急診科（室）護理質量管理與監測。*9、有護理專項質量管理考核標準、定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施實地查看，查看相關資料，詢問護士質 改 部 、急診科全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否護理組114加強組織管理，提高應急指揮能力*(2) 建立醫院應急管理組織，對醫院應急管理工作進行監督和指導查看資料、檢查記錄及改進措施院辦局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否綜合組制定突發公共事件與院內應急預案的應急預案*(3) 重點部門根據實際情況制定相應的應急措施查群體傷、群體中毒搶救及信息系統、大型設備故障的

56、應急措施醫務部/院辦室全院分享綜合組開展應急培訓和演練，提高整體應急能力*(3) 醫院按預案內容每年實施一次以上的實地演練，并且對演練的情況進行認真的總結和評估，針對發現的問題，采取有效措施加以改進查記錄與評估資料，改進措施醫務部/院辦室全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否綜合組115建立醫院應急管理的評估與持續改進機制*(1) 及時對醫院應急預案實施的情況進行回顧，必要時對工作目標和保障措施加以修訂查預案修訂及保障措施醫務部/院辦室全院分享1+3 持 續 質 量改進記錄單否綜合組115規章制度*（3）按要求對政府資助的課題和學科進行經費配套；對獲獎成果進行獎勵；有穩定的教育培訓經費投入

57、；經費管理規范，使用合理查財務和經費配套文件科教科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單行政二組項目成果*（1）開展多層次的科研項目建設工作。項目申報、管理、評估、驗收工作規范有序查相關資料科教科局部行政二組116住院醫師規范化培訓*（1）有規范的教育培訓活動和實施記錄查記錄科教科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單行政二組*（2）有規范完整的指導、檢查、考核等管理記錄查記錄科教科局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否行政二組117建立信息化建設組織機構，健全管理制度*(2) 制定醫院信息化建設的中長期規劃、年度工作計劃 查看規劃及計劃信息中心局部行政二組*(3) 制定保障醫院信息系統正常運行、

58、信息資源管理和共享的規章制度查看規章制度信息中心局部行政二組信息系統運行順暢，為醫院管理決策及臨床提供技術支持*（3）對專職技術人員進行定期培訓，有內部考試合格上崗制度查看培訓資料及制度信息中心局部行政二組*（4）對信息系統進行維護，確保正常運行現場實地查看以下資料：部門及崗位職責、業務工作流程、信息保密制度、信息安全制度、系統應急預案、機房管理制度信息中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否行政二組*（5）信息系統變更及發布的管理機制查看管理機制信息中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否行政二組118網絡信息安全與突發事件響應機制*（1）系統操作權限分級管理，運用身份認證、權限控制(包

59、括數據庫和應用系統)、病人數據使用控制等，確保信息安全檢查以下內容：客戶端操作系統權限控制信息中心局部行政二組、應用系統操作權限分級控制、數據庫操作權限分級控制、數據庫數據備份機制、使用正版軟件信息中心局部行政二組*（2）有保護病人隱私的措施檢查應用系統和數據庫對病人隱私的保護措施信息中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否行政二組*（4）有異地災備體系或有異地數據備份/恢復體系或僅有數據備份/恢復機制檢查具體方案和機制信息中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否行政二組*（5） 有網絡運行監控、防病毒、防入侵、桌面管理等措施實地檢查以下內容：內外網隔離、網絡運行狀態監督與控制、內網客戶

60、端 禁 用 USB存儲、防病毒軟件具有網絡版，用戶數量足夠，及時更新病毒庫。信息中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單行政二組*（6）有信息系統突發事件應急預案，明確應對措施，保證業務的連續性檢查應急預案，詢問相關人員信息中心局部1+3 持 續 質 量改進記錄單否行政二組121執行國家相關法律法規及制度，建立規范的醫院經濟活動決策機制和程序*(1) 建立健全適合本醫院并具有可操作性的財務管理及內部控制制度,并根據政策變動及時修訂查看制度與實地考察相結合財務部局部1+3 持 續 質 量改進記錄單綜合組*(3)財會崗位設置及分工符合內部會計控制要求，并有明確的崗位職責查看書面材料與實地考察相結合