1、表1：城鎮居民基本醫療保險申報單位備案審核表申報單位名稱（章）：填表日期： 年 月 日備案類型新參保（ ） 統籌范圍轉出（ ） 跨統籌范圍轉出（ ）分立（ ） 合并（ ）單位類型社區（ ） 學校( ) 其他:組織機構代碼批準成立信 息批準單位批準文號批準日期有效期限事業單位經費來源全額撥款（ ） 差額撥款( ) 自收自支（ ） 企業化管理（是/否）事業單位法人代碼上級主管部門名稱隸屬關系中央（ ） ?。?） 市、州（ ）縣、市、區（ ） 鄉鎮（ ） 部隊（ ） 其他（ ）地 址郵 編單位法定代表人或負責人姓 名電 話證件名稱證件號碼醫保專管員姓 名所在部門電 話所屬分支機構負責人名 稱地 址社

2、會保險登記號申報單位編 號申報單位負責人： 制表人： 經辦機構審核人： 經辦機構復核人：復核時間： 經辦機構（章）城鎮居民基本醫療保險申報單位備案審核表（表1） 填寫說明1 “申報單位”指經辦城鎮居民參保申報登記的社區或街道（鄉鎮）、學?；蛴變簣@。2 本表由申報單位辦理城鎮居民基本醫療保險登記備案時填寫。3 申報單位名稱：按有關機構批準成立證件上的機構全稱填寫。4 申報單位編號：指經辦機構在居民基本醫療保險管理信息系統中為申報單位編制的唯一識別號碼，由經辦機構填寫。5 組織機構統一代碼：指國家質量技術監督部門頒發的中華人民共和國組織機構代碼證中的代碼。6 單位類型：按社區、學校、其他3類填寫，

3、其他類包括街道（鄉鎮）、幼兒園。7 經濟類型：按國有、集體、外資、私營、其他填寫。8 事業單位經費來源：按全額撥款、差額撥款、自收自支填寫。9 隸屬關系：按中央、省、市、縣、區、鄉鎮、部隊、其他分類。9.“單位法定代表人或負責人”和“醫保專管員”項目下內容，必須填報完整。表2： 城鎮居民基本醫療保險申報單位變更表申報單位編號： 申報單位名稱（章）： 年 月 日變更事項變更前變更后申報單位名稱地址郵政編碼法定代表人或負責人姓 名證件類型證件號碼聯系電話參保專管員姓 名聯系電話單位類型單位所屬行業名稱及類別組織機構統一代碼主管部門或機構經濟類型事業單位經費來源隸屬關系變更日期備注申報單位負責人：

4、制表人： 聯系電話：經辦機構審核人： 經辦機構復核人： 復核時間：城鎮居民基本醫療保險申報單位變更表（表2）填寫說明1. 本表由申報單位在登記項目發生變更時填報。2. 申報單位名稱：按有關機構批準成立證件上的機構全稱填寫。3. 申報單位編號：指經辦機構在居民基本醫療保險管理信息系統中為申報單位編制的唯一識別號碼，由經辦機構填寫。4. 組織機構統一代碼：指國家質量技術監督部門頒發的中華人民共和國組織機構代碼證中的代碼。5. 單位類型：按社區、學校、其他3類填寫。6. 經濟類型：按國有、集體、外資、私營、其他填寫。7. 事業單位經費來源：按全額撥款、差額撥款、自收自支填寫。8. 隸屬關系：按中央、

5、省、市、縣、區、鄉鎮、部隊、其他分類。9. 變更日期：指申報單位登記項目發生變更的日期。表3：城鎮居民基本醫療保險申報單位注銷備案表申報單位編號： 申報單位名稱（章）： 年 月 日批準注銷、解散等文件名稱、文號批準日期注銷原因辦學資格注銷（ ）辦學資格吊銷（ ）關閉（破產）（ ）兼（合）并（ ）分立（ ）跨統籌范圍轉出（ ）其他原因（ ）說明原因：注銷日期申報單位負責人： 填表人： 聯系電話：經辦機構審核人： 經辦機構復核人：復核時間： 經辦機構（章）：城鎮居民基本醫療保險申報單位注銷備案表（表3）填寫說明1. 本表由申報單位注銷登記備案時填寫。2. 申報單位編號：指經辦機構在居民基本醫療保險

6、管理信息系統中為申報單位編制的唯一識別號碼。3. 批準注銷、解散等文件名稱、文號：指注銷登記所依據的法律文書或相關文件的名稱和文號。4. 批準日期：指所依據的法律文書或相關文件批準單位撤銷、解散、注銷和關閉等的日期。5. 注銷原因：按表中所列類型中選擇，用“”表示。如所屬原因有交叉的，只填寫一種類型。如選擇“其他原因”，則需填寫“說明原因”一欄。6. 登記注銷日期：由經辦機構審核后填寫。表4：十堰市城區城鎮居民基本醫療保險登記申請表申報地點：人員類別一般參保對象 特殊參保對象 1寸免冠照片各類中小學階段的在校學生（含職業高中、中專和技校學生） 未入學18周歲以下城鎮居民 18周歲及以上的非從業

7、居民 重度殘疾人 低保對象 低收入家庭老年人 參保居民基本信息姓 名身份證號聯系電話手 機民族戶籍地址戶籍所在區（鄉鎮）居住地址戶主姓名身份證號在校學生附加信息現就讀學校特殊參保對象附加信息低保證號學 籍 號殘疾證號專業班級專業 年級 班其 他未成年人附加信息監護人姓名身份證號居民簽字確認申請人簽名： 代辦人或監護人簽名： 年 月 日繳費期間年月日至年月日申報單位驗審意見經辦人：年 月 日 銀行卡號開戶行十堰市城區城鎮居民基本醫療保險登記申請表（表4）填寫說明1“申報地點”指經辦城鎮居民參保申報登記的社區或街道（鄉鎮）、學校或幼兒園。2.“人員類別”欄由參保居民應根據實際情況打“”選取。3.

8、“參保居民基本信息”應按有效證件據實填寫。其中：“戶籍地址”、“戶主姓名”和“戶籍所在區”統一根據戶口簿實際記載填寫。其中“戶主姓名”為低保對象必填項。身份證號碼必須為15位或18位，格式為文本式。4.“特殊參保對象附加信息”由參保登記當月仍正常領取享受城市居民最低生活保障金領取金的低保對象、重度殘疾人及其他特殊參保對象填寫，其他居民不需填寫此項。5.“未成年人附加信息”由年齡未滿18周歲的居民監護人填寫，其他居民不需填寫此項。6.“專業班級”涉及到全日制中小學生階段在校學生，只填寫XXX年級XXX班。7.各類中小學階段在校學生中屬于“低?！焙汀爸貧垺比藛T的，在統計時列入“低保對象”和“重度殘

9、疾人”欄目。8.“繳費期間”由首次參保的城鎮居民或參保后中斷1年以上的城鎮居民填報。9.“申報單位驗審意見”指經辦城鎮居民參保申報登記的社區或街道（鄉鎮）、學校或幼兒園，簽署是否驗審通過的意見。10.“開戶行”、“銀行卡號”：有銀行卡并申請刷卡繳費的城鎮居民填報, 其他居民不填報。表6： 參加城鎮居民基本醫療保險人員分類統計表申報單位編號： 單位： 人申報單位名稱（章）： 制表時間： 年 月 日合計人數一般居民各類中小學階段的在校學生（含職業高中、中專和技校學生）低收入家庭老年人低保人員重度殘疾人其他18歲及以上18歲以下18歲及以上18歲以下18歲及以上18歲以下學齡前兒童申報單位負責人：

10、制表人： 聯系電話：經辦機構審核人： 經辦機構復核人： 復核時間： 年 月 日參加城鎮居民基本醫療保險人員分類統計表（表6）填寫說明1.本表由申報單位辦理城鎮居民基本醫療保險登記時統計填寫，為累計數。2.申報單位名稱：按批準成立證件上的機構全稱填寫。3.申報單位編號：指經辦機構在居民基本醫療保險管理信息系統中為申報單位編制的唯一識別號碼，由經辦機構填寫。4.學生中屬于“低保”和“重殘”人員的，在統計時列入“低保人員”和“重殘人員”欄目。表7： 城鎮居民基本醫療保險居民信息變更表申報單位編號： 居民參保編號：申報單位名稱（章）： 年 月 日項 目原登記信息訂正后的信息人員類別各類中小學階段的在校

11、學生（含職業高中、中專和技校學生） 未入學18周歲以下城鎮居民 18周歲及以上的非從業居民 重度殘疾人 低保對象 低收入家庭老年人 各類中小學階段的在校學生（含職業高中、中專和技校學生） 高等學校學生 未入學18周歲以下城鎮居民 18周歲及以上的非從業居民 重度殘疾人 低保對象 低收入家庭老年人 姓 名性 別身份證號民 族聯系電話戶籍所在區戶籍地址居住地址就讀學校戶主姓名戶主身份證監護人姓名監護人身份證其 他居民簽字確認申請人簽名： 代辦人或監護人簽名： 年 月 日表8： 城鎮居民基本醫療保險參保居民增（減）變動申報表年 月申報單位名稱（蓋章） 申報單位登記號： 單位：元序號社會保障號（身份證號）姓名性別參保時間繳費人員類別年個人繳費額變動原因變動時間申報單位填報人： 經辦機構審核人:填報時間： 年 月 日 審核時間： 年 月 日表9： 城鎮居民基本醫療保險費核定表表單編號： 年 單位：人、元申報單位名稱申報單位編號費款所屬日期 年 月 日- 年 月 日費款限繳日期繳費類別人數個人繳費標準應繳費小計各類中小學階段的在校學生（含職業高中、中專和技校學生） 未入學18周歲以下城鎮居民 18周歲及以上的非從業居民 重度殘疾人 低保對象 低收入家庭老年人 城鎮居民基本醫療保險費合計大寫： （￥：