1、BEN QI SHI DIAN 本期視點(diǎn)肝纖維化程度是脂肪性肝病預(yù)后的關(guān)鍵文袁平戈3232非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD ）是全球最常見的慢性 肝病，我國近年來幾個(gè)地區(qū)調(diào)査顯 示，NAFLD愚病率約30%,其中 10%30%為非酒椿性脂肪性肝炎 （NASH ） . NAFLD觀巳取代慢 性乙型肝炎成為我國最當(dāng)見慢性肝 病,對(duì)人民健康和杜會(huì)發(fā)展構(gòu)成嚴(yán) 垂危害。4、非酒精性SS肪性肝病是逬 展緩慢的非良性疾病NAFLD包括非酒精性單純性 肝脂肪變（NAFL）、非酒精性脂 肪性肝炎（NASH ）、NAFLDIS 關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞建。NAFLDS 者起病隱匿且肝病進(jìn)展緩慢， NAFLD憲者隨訪102

2、0年肝硬化 發(fā)生率僅為06%3%,但 NASH患者中10-15內(nèi)肝硬化發(fā) 生率高達(dá)45%25%。我國專家報(bào) 道，152例肝活檢證實(shí)的N AFLD患 者中NASH占41.4%,肝硬化占 2%；另一項(xiàng)101例肝活檢證實(shí)的 NAFLD患者中，NASH和肝硬化 分別占54%03%合并代謝綜合 征（MetS）、理穩(wěn)尿羯（T2DM）的 NAFLD患者週常肝組織學(xué)損書嚴(yán) 寶：NASH和逬展性肝纖維化檢出 率高。30%75%的隱源性肝硬化 歸因于NASH。NASH患者總死亡 率增加35%85%、肝病死亡率増 加910fgo年齡50歲、肥胖 （特別是內(nèi)臟性肥胖）、高血壓、T2DM、ALT增庫、AST與ALT比

3、值4以及血小板計(jì)數(shù)減少等指標(biāo) 是NASH和進(jìn)展性肝纖維化的危險(xiǎn) 因索。NAFLD患者是T2DM的高危 人群，可便T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 33%5.5倍。上海中山醫(yī)院高箜 敦授報(bào)道，對(duì)30助無T2DM的 NAFLD患者進(jìn)行口服渤匐糖耐量 試驗(yàn)，有50%的人達(dá)到診斷糖尿病 標(biāo)準(zhǔn)。NAFLD不僅塔加了 T2DM的患病，并且能預(yù)測(cè)未來發(fā) 生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，T2DM人詳中 NAFLD的患病率高達(dá) 60%80%。T2DM的患者中， NASH占63%78%;逬展性肝纖 維化占22%34%。T2DM促使 NAFLD向NASH、肝纖維化、甚 至肝癌進(jìn)展。上海中山醫(yī)院對(duì) 721例住院理糖尿病伴NAFLD患 者研究

4、顯示，有5/6892型糖尿病伴NAFLD患者存在肝纖維化。NAFLD與肝細(xì)胞癌（HCC ）之間 有因果關(guān)系，NAFLD患者發(fā)生 HCC的風(fēng)險(xiǎn)是無脂肪肝者的 7.62倍，進(jìn)展期纖維化會(huì)增加 NAFLD患者HCC和其他癌癥的發(fā) 生風(fēng)瞼。NAFLD患者可在無肝磴 化的肝臟發(fā)生HCC,多發(fā)于男性 及患有MetS的人群。NAFLD患者 發(fā)生HCC主要危險(xiǎn)因索有：肝硬 化、老年人、肥胖、胰島素抵抗、 2空犍尿病。輔助因素有：飲酒、 丙型肝炎病焉感染、性別（男多于 女）、家庭因索2018年美國肝 病學(xué)會(huì)年會(huì)資料顯示：NAFLD患 者多種惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均升高， 其中肝痕増加4倍、胃癌増加3.5 倍、胰腺癌增

5、加2.7倍、肺癌增加 2倍。NAFLD患者最常見的聊癌 癥為乳限痙（發(fā)生率為147/40萬 人-年）、前列腺癌（發(fā)生率為 124/10萬人-年）、結(jié)腸癌（發(fā)生 率為65/10萬人-年）。Lawlor對(duì)NAFLD和心血管 疾病（CVD ）的關(guān)系作了蕓萃分 析，結(jié)果顯示：（1 ） NAFLDS 者C V D發(fā)生率增高；3232郴視點(diǎn) kBEN QI SHI DIAN3333(2) NAFLD是CVDSi夕卜的危險(xiǎn) 因素；(3 ) NAFLD患者CVDS 主要死亡原因，超過肝臟相關(guān)死 亡。1侔前瞻性研究顯示 NAFLD患者心血管疾病死亡率足 般人群的12.6倍。NAFLDs T2DM、CVD、慢 性

6、腎臟疾病(CKD)擁有共同的 危險(xiǎn)因素，均與內(nèi)臟性肥胖、瑙代 謝異常、炭島素抵抗(IR)、血脂 異常、高尿酸血癥等有關(guān)。 NAFLDKCKD的發(fā)生、發(fā)展中扮 演了重要的角色。NAFLD恵者的 CKD年發(fā)病率約為1.2%o NAFLD的嚴(yán)世程度與棗性腎臟病 顯著相關(guān)。對(duì)174例經(jīng)肝活檢證實(shí) 為NAFLD患者的研究中，24例 (14%) tllJlCKDo NASH組的 CKD患病率為21%,明顯高于 NAFU3的6%。裹明脂肪肝炎癥 和纖維化程度述寶.腎功能損害的 風(fēng)險(xiǎn)越高。NAFLD可使50歲以上患者壽 命換庫，磁以下者則為1弊。2、肝纖維化程度BNAFLDflS 后的關(guān)鍵NAFLD患者肝病進(jìn)

7、展速度主 要取決于肝組織學(xué)病理類型。 2011年美國莫國國立衛(wèi)生硏究院 Angulo授第一次在世界權(quán)威刊 物°肝臟"上詳細(xì)報(bào)道了 NAFLD肝纖維化預(yù)后的關(guān)系， 指出：肝纖堆化程度呈預(yù)測(cè) NAFLM展的圧要指標(biāo)，進(jìn)展性 肝纖維化是影響肝病死亡的童要因 索。有研究顯示：與沒有纖維化的 NAFLD患者(F0)相比，有纖維 化的脂肪肝惠者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且 隨著纖維化嚴(yán)重程度増加而増加° 纖維化程度：門、F2、F3和F4患 者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加4上& 2.52、3.48?口6.4倍；肝相關(guān)死亡 風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.41. 9.57、 16.6OT42.3倍。初次就診

8、時(shí) NAFLD早期、中期纖維化患者， 分別隨訪斧和42年，發(fā)展為晩期 肝纖維化者；早期纖維化患者分別 為1.6%和9.3%,中期纖維化患者 分別為：20.3%和48.5%,說明 纖維化嚴(yán)車度是NAFLD患者預(yù)后 的決定因素。最近英國一項(xiàng)硏究表明， NAFL也可以發(fā)生迅速逬展。 408例接受肝活檢的NAFLD患 者，基線時(shí)，朗例為NASH恵 者，27例為NAFLS者，再次肝活 檢的中位數(shù)間隅時(shí)間為6.6年， 45例(42% )患者發(fā)生纖維化進(jìn) 展，43例(40%)患者纖維化無 變化，只有20例(18%)患者纖 維化減輕.NAFL與NASH患者相 比，肝纖維化逬展的比例，并無顯 著差異，NAFL憲

9、者有44%進(jìn)展至 NASH,有22%迸展至涮纖維 化。2型糖尿病足肝纖維化進(jìn)展的 預(yù)測(cè)因素。NAFLD活動(dòng)度評(píng)分 (NAS )較低的患者仍然有可能 發(fā)展為肝硬化.一項(xiàng)多國隊(duì)列硏究表明，纖維 化嚴(yán)車度是進(jìn)展期NAFLD患者病 因特異性死亡的決定因素。該項(xiàng)研 究納入458例經(jīng)活檢證實(shí)為橋接纖 維化(F3, 159J)或代償期肝硬 化(F4, 29沏)的NAFLD患 者。刼訪期間，橋接纖維化患若毎 年發(fā)生血管事件和肝外癌癥的比例 分別為0.9%和1.2%,在代償期肝 硬化患者中，每年發(fā)生死亡或需要 肝移植的比例分別為2.1%和 11.1%,發(fā)生肝臟失代償?shù)谋壤?分別為3.3%和15.6%,發(fā)生 HCC的比例分別為1.8%和 4.7%。認(rèn)為，NAFLD肝硬化患者 的主更死因?yàn)楦闻K相關(guān)爭件，而橋 接纖維化患者的主要死因?yàn)楦瓮獍?癥和心血管事件。全因死亡特別是 肝病死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著肝纖維化的岀現(xiàn) 及程度加疋而顯著增加。但 NAFLD患者的肝纖維化進(jìn)展速度 較為緩慢，肝纖維化平均7至40年 進(jìn)展一個(gè)等級(jí)。美國肝病學(xué)會(huì)共同主席 McCullough 授2014年在國際 消化會(huì)議報(bào)皆中指岀：NAFLD治 療的關(guān)鍵