1、復治多發性骨髓瘤臨床路徑一、多發性骨髓瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為多發性骨髓瘤（MM）（ICD-10：）。（二）診斷依據根據中國多發性骨髓瘤診治指南（中華內科，2008，47，869-872）。主要標準：組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞>30%，常伴有形態改變。單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或輕鏈>1g/24小時，并排除淀粉樣變。次要標準：骨髓檢查：漿細胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準。X

2、線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要標準第1項+第2項；或第1項主要標準+次要標準 中之一；或第2項主要標準+次要標準 中之一；或次要標準 +次要標準 中之一。2、最低診斷標準（符合下列二項）骨髓惡性漿細胞10%或雖<10%但證實為克隆性和/或活檢為漿細胞瘤且血清和/或尿出現單克隆M蛋白；如未檢測出M蛋白，則需骨髓惡性漿細胞30%和/或活檢為漿細胞瘤骨髓瘤相關的器官功能損害（至少一項，詳見表1）其他類型的終末器官損害也偶可發生，并需要進

3、行治療。如證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關則其也可用于骨髓瘤的診斷 3、有癥狀MM診斷標準：符合MM的診斷標準。出現任何ROTI。4、無癥狀MM診斷標準： 符合MM的診斷標準。沒有任何ROTI的癥狀與體征。（三）、分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據輕鏈類型分為、型。（四）、分期Durie-Salmon分期體系以及國際分期體系(ISS)均可用。ISS分期體系分期ISS分期標準中位生存期（月）I2-MG3.5mg/L，白蛋白35g/L； 62II不符合I和III期的所有患者45III2-MG5.5mg/

4、L。29 Durie-Salmon分期體系 分期Durie-Salmon分期標準I血紅蛋白l00g/L血清鈣水平3.0mmol/L12mg/dL骨骼X線：骨骼結構正常或孤立性骨漿細胞瘤血清骨髓瘤蛋白產生率低IgG50g/L    IgA30g/L本周氏蛋白4g/24h瘤細胞數 0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者12/m2體表面積 III血紅蛋白85g/L血清鈣3.0mmol/L12mg/dL血清或尿骨髓瘤蛋白產生率非常高IgG70g/LIgA50g/L本周氏蛋白12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細胞數 1.2

5、x1012/m2體表面積亞型標準A腎功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L2mg/dL）B腎功能異常（血清肌酐水平 176.8mol/L 2mg/dL）（五）選擇治療方案的依據根據中國多發性骨髓瘤診治指南（中華內科，2008，47，869-872）和NCCN多發性骨髓瘤診治指南（），臨床診療指南血液病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。(1)、治療原則1、  無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復查1次。2、  有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現骨髓瘤相關性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應早治療。3、  年齡65歲，適合自體干細胞移植者，避免

6、使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。4、  適合臨床試驗者，應考慮進入臨床試驗。(2)、有癥狀MM或D-S分期II期以上患者的治療1、誘導治療：誘導治療期間每月復查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細胞計數、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發生或骨痛程度的加重，則半年以上可復查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在34個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進行療效評價，療效達MR以上時（達不到MR以上者則為原發耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續治療，直至疾病轉入平臺期。年齡65歲或適合自體干細胞移植者：

7、可選以下方案之一誘導治療4療程，或4個療程以下但已經達到PR及更好療效者，可進行干細胞動員采集。對高危患者可預防使用抗凝治療。Ø      BD(硼替佐米+地塞米松)Ø        PAD (硼替佐米+阿霉素或脂質體阿霉素+地塞米松)Ø        BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)Ø       

8、DVD(脂質體阿霉素+長春新堿+地塞米松)Ø PCD(硼替佐米+環磷酰胺+地塞米松)Ø        VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)Ø CAD±T(環磷酰胺+阿霉素+地塞米松±反應停)Ø CTD(環磷酰胺+反應停+地塞米松)Ø TAD(反應停+阿霉素+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細胞移植，同時血Cr176mmol/L者：可選以下方案之一直至獲得PR及以上療效。Ø  

9、0; BD(硼替佐米+地塞米松)Ø  BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)Ø        PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)Ø        DVD(脂質體阿霉素+長春新堿+地塞米松)Ø        VAD±T (阿霉素+地塞米松+長春新堿±)Ø TAD(反應停+阿霉素+地塞米松)年齡>65歲

10、或不適合自體干細胞移植者，血Cr176mmol/L者：除以上方案之外，還可選擇以下方案之一直至獲得PR及以上療效。Ø        MPV(馬法蘭+強的松+硼替佐米)Ø        MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)Ø        MP（馬法蘭+強的松）Ø        M

11、2（環磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松）2、原發耐藥MM的治療換用未用過的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細胞移植；符合臨床試驗者，進入臨床試驗； 3、MM復發的治療化療后復發緩解后半年以內復發，換用以前未用過的新方案；緩解后半年以上復發，可以試用原誘導緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案；條件合適者進行干細胞移植（自體、異基因）；具體方案Ø RD(來那度胺+地塞米松)Ø RCD(來那度胺+地塞米松)Ø RAD(來那度胺+阿霉素+地塞米松)Ø PRD(萬珂+來那度胺+地塞米松)Ø RVAD(來那

12、度胺+長春地辛+阿霉素+地塞米松)Ø RMP(來那度胺+馬法蘭+強的松)Ø DECP(順鉑+依托泊苷+環磷酰胺+地塞米松)、Ø DT-PACE(地塞米松+反應停+順鉑+阿霉素+環磷酰胺+依托泊苷)Ø HyperCVAD(環磷酰胺+長春新堿+阿霉素+地塞米松)Ø CHOP(環磷酰胺+阿霉素+長春地辛+強的松)Ø 砷劑Ø 臨床試驗移植后復發異基因移植后復發：供體淋巴細胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；自體干細胞移植后復發：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細胞移植； 4、維持治療維持治療的意義不明

13、確，維持治療時機在不進行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進行；行自體造血干細胞移植后的患者在達到VGPR及以上療效后進行。可選用反應停50200mg/d ，QN，聯合強的松50mg/d,QOD；干擾素3MU, QOD。維持階段如無ROTI的證據則第一年每3個月復查以上指標，第二年每6個月復查以上指標。 5、自體干細胞移植自體造血干細胞移植常在有效化療后3-4療程后進行；有可能進行自體造血干細胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內進行。第一次自體干細胞移植后

14、，獲得VGPR以上療效的患者，可以進行觀察或維持治療，也可以試驗進行二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益。 6、異基因干細胞移植對多發性骨髓瘤患者可以進行自體-降低預處理方案的異基因干細胞移植；降低預處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內進行。清髓性異基因干細胞移植移可在年輕患者中進行，常用于難治復發患者。 7、支持治療：在化療基礎上進行骨病的治療使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注意監測腎功能，總使用時間不要超過2年，如在2年以后仍有活動性骨損害，可間斷使用。帕米膦酸二鈉

15、或唑來膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術；劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療，在干細胞采集前，避免全身放療。 高鈣血癥水化、利尿：日補液20003000ml；保持尿量>1500ml/天；使用雙膦酸鹽；糖皮質激素和/或降鈣素。 貧血：可考慮促紅細胞生成素治療。 腎功能不全水化利尿；減少尿酸形成和促進尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應積極透析；慎用非甾類消炎鎮痛藥；避免靜脈腎盂造影。 感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進行處理。 高粘

16、滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。（六）根據患者的疾病狀態選擇路徑復治MM臨床路徑（附后）。復治MM臨床路徑一、復治MM臨床路徑標準住院流程（一）標準住院日為15天內（二）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：D 多發性骨髓瘤編碼。2.住院指征：常規化療；定期隨訪；再次出現骨痛，病理性骨折， 血鈣升高，腎功能不全，貧血，發熱等終末器官損害表現。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）入院常規檢查需15天（指工作日）1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+隱血；（2）肝腎功能、電解質、凝

17、血功能、輸血前檢查（必要時）、血沉、2-微球蛋白、CRP、M蛋白鑒定+免疫固定電泳（必要時）；（3）心電圖、腹部B超、胸片，心臟彩超（必要時）、下肢血管超聲（必要時）；（4）胸腰椎MRI（必要時）、頭顱正側為片及骨盆正位片（必要時）、肋骨CT三維重建（必要時），頭部，胸部和/或腹部CT（必要時）。2.發熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養、影像學檢查；3.骨髓形態學（必要時），骨髓染色體及FISH（必要時），骨髓病理（必要時）。（四）化療前準備1.建議對發熱患者立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯

18、類和（或）糖肽類和（或）抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。2.對于Hb60g/L，PLT20×109/L分別輸紅細胞和血小板。有活動性出血，心功能不全者可放寬輸血指征。3.對于有凝血功能異常的患者，輸注相應血液制品。4.急性腎功能不全或血肌酐>450mmol/L可行血液透析治療。（五）上述檢查及化療前準備完成，開始化療。（六）化療方案1.鞏固強化治療：年齡65歲或適合自體干細胞移植者：可選以下方案。Ø      BD(硼替佐米+地塞米松)Ø  

19、0;     PAD (硼替佐米+阿霉素或脂質體阿霉素+地塞米松)Ø        DVD(脂質體阿霉素+長春新堿+地塞米松)Ø        BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)Ø PCD(硼替佐米+環磷酰胺+地塞米松)Ø        VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺

20、)Ø CAD±T(環磷酰胺+阿霉素+地塞米松±反應停)Ø CTD(環磷酰胺+反應停+地塞米松)Ø TAD(反應停+阿霉素+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細胞移植，同時血Cr176mmol/L者：可選以下方案Ø      BD(硼替佐米+地塞米松)Ø  BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)Ø        PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)Ø  

21、60;     DVD(脂質體阿霉素+長春新堿+地塞米松)Ø        VAD±T (阿霉素+地塞米松+長春新堿±)Ø TAD(反應停+阿霉素+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細胞移植者，血Cr176mmol/L者：除以上方案之外，還可選擇以下方案Ø        MPV(馬法蘭+強的松+硼替佐米)Ø   

22、0;    MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)Ø        MP（馬法蘭+強的松）Ø        M2（環磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松）2、復發或難治性患者的治療，除以上方案之外，還可以選擇以下方案 Ø RD(來那度胺+地塞米松)Ø RCD(來那度胺+地塞米松)Ø RAD(來那度胺+阿霉素+地塞米松)Ø PRD(萬珂+來那度胺+地塞米松)Ø

23、; RVAD(來那度胺+長春地辛+阿霉素+地塞米松)Ø RMP(來那度胺+馬法蘭+強的松)Ø DECP(順鉑+依托泊苷+環磷酰胺+地塞米松)、Ø DT-PACE(地塞米松+反應停+順鉑+阿霉素+環磷酰胺+依托泊苷)Ø HyperCVAD(環磷酰胺+長春新堿+阿霉素+地塞米松)Ø CHOP(環磷酰胺+阿霉素+長春地辛+強的松)Ø 砷劑Ø 臨床試驗3、維持治療Ø TD(反應停+地塞米松)Ø 反應停Ø RD(來那度胺+地塞米松)Ø CP(復方環磷酰胺片+地塞米松)Ø 地塞米松

24、16; 干擾素2. 骨病的治療使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術；劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療，在干細胞采集前，避免全身放療。3.高鈣血癥水化、利尿：日補液20003000ml；保持尿量>1500ml/天；使用雙膦酸鹽；糖皮質激素和/或降鈣素。4.貧血：可考慮促紅細胞生成素治療。5.腎功能不全水化利尿；減少尿酸形成和促進尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應積極透析；慎用非甾類消炎鎮痛藥；避免靜脈腎盂造影。 6.高粘滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高

25、粘綜合征患者。（七）治療后復查相關的檢查項目1.血常規、肝腎功能、電解質。2.臟器功能評估。 （八）化療中及化療后治療1.感染防治：發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和（或）糖肽類和（或）抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療糖皮質激素相關并發癥（高血糖、消化道出血、興奮、高血壓等）、抑酸劑等。3.成分輸血： 適用于Hb60g/L，PLT20×

26、109/L分別輸紅細胞和血小板，有活動性出血或心功能不全者可適當放寬輸血指征。4.造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值（ANC）1.0×109/L，可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5g·Kg-1 ·d-1。（九）出院標準1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析1.治療過程中出現感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。2.患者病情加重，死亡者退出路徑。3.患者自行終止治療或自動出院者退出路徑。 復治MM臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發性骨髓瘤（ICD-10：C92.4，M9866

27、/3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 15天內時間住院第1天住院第25天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫師查房與化療前評估 根據血象及凝血功能決定是否成分輸血 向家屬告知病重或病危并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署骨穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（必要時） 上級醫師查房 完成入院檢查 骨穿：骨髓形態學檢查、細胞遺傳學、骨髓病理檢查、相關基因檢測（必要時） 根據血象及凝血功能決定是否成分輸血 完成必要的相關科室會診 住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 確定治療方案和日期 患

28、者家屬簽署化療知情同意書 化療重點醫囑長期醫囑： 血液病護理常規 二級或一級護理 飲食 病重 臥床 抗菌藥物（必要時） 補液治療（水化、堿化）（必要時） 重要臟器功能保護（必要時）臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 肝腎功能、ESR，CRP，2-MG，電解質、凝血功能、輸血前檢查（必要時） M蛋白鑒定+免疫固定電泳（必要時）， 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動（視患者情況而定） 靜脈插管術（必要時） 病原微生物培養（必要時） 輸血醫囑（必要時） 胸椎MRI、腰椎MRI、頭顱正側為片、骨盆正位片或骨盆MRI、肋骨CT三維重建，胸部CT和/或腹部CT。（必要時） 下肢血管超聲（必要時） 血液透析治療（必要時） 其他醫囑長期醫囑： 患者既往基礎用藥 抗菌藥物（必要時） 高鈣血癥補液治療（水化、