1、精選優質文檔-傾情為你奉上 外二科疑難病例討論患者男性，51歲，因摔傷頭部、左肩等處后頭暈頭痛1小時入院。初步診斷：1、雙側顳葉腦挫裂傷 2、顱底骨折；3、雙肺挫裂傷4、左側鎖骨骨折； 5、左側第2-9肋骨骨折；6、全身多處軟組織擦傷。入院情況：病人訴1小時前摔傷頭部、左肩等處，頭部先著地，當時出現一過性神志不清，清醒后對受傷情況不能回憶。受傷后感頭暈頭痛；感惡心，無嘔吐。下全身多處擦傷創面少許滲血。入院查體：強迫體位，神志清楚，面色蒼白，表情痛苦，左顴部可見一面積約3.0×3.0cm2軟組織紅腫，局部血腫形成不明顯，觸痛明顯，無波動感；雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm大小，對光反

2、射靈敏，左外耳鼻見少許血性液體流出，口腔內少許積血；胸部對稱，胸廓擠壓綜合征陽性；左側胸背部少許青瘀，左胸叩壓痛明顯；骨擦音骨擦感明顯；左胸呼吸音略弱，右側胸部檢查無叩壓痛，雙肺暫未檢及明顯干濕性啰音；左肩部明顯腫脹，局部皮膚少許青淤，左鎖骨前皮膚觸壓痛（+）；局部骨擦音，骨擦感明顯，左鎖骨肩峰端彈性隆起不明顯，局部壓痛（+），左肩關節活動受限，左上肢無明顯麻木，末梢血運好。 入院檢查：急診頭顱及顱底CT平掃及顱底重建示：1、疑似雙側顳葉腦挫裂傷，建議復查；2、左側顳巖骨、蝶骨骨折并蝶竇及左側乳突氣房積液；3、考慮右側中耳乳突炎癥；4、雙側篩竇及上頜竇炎癥；鼻中隔偏曲；5、左側眼眶外側壁改變：

3、陳舊性骨折？骨瘤？6、左側淚腺后方占位性影：考慮脂肪瘤。胸部攝片示：1、左側第2-9肋骨骨折；左側鎖骨骨折；2、肺挫裂傷。腹部B超暫未見異常。 病情演變：2017/5/5入院當天（12:40）：患者有頭暈頭痛，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm大小，對光反射靈敏，有 左耳漏，訴左肩部輕度疼痛伴輕度腫脹，左腰背部輕度疼痛，左側背部有皮下捻發感。醫囑暫禁食，絕對臥床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、營養腦神經、消腫鎮痛、測八聯重癥監護治療。（13:30）：患者訴左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛評分6分，遵囑曲馬多100mg肌注，并實施疼痛護理。（14:40）：檢驗科電話報告危急值D二聚體28

4、.19mg/l，報告醫生，遵囑地塞米松10mg靜推。2017/5/6入院第2天復查胸部CT示：1 左側鎖骨遠端粉碎性骨折，左側第2-10肋骨多發骨折伴左側液氣胸（肺壓縮約10%）、胸壁挫傷積氣，右側少量胸腔積液；2 左肺下葉肺挫裂傷、膨脹不全； 頭顱CT平掃示：1 雙側顳葉稍高密度影消失；2 左側顳巖骨、蝶骨骨折并蝶竇、左側乳突氣房積液，蝶竇積液較前增多； 3雙側篩竇及上頜竇炎癥；鼻中隔偏曲；雙側鼻骨骨折；患者仍有輕度頭暈頭痛，左肩部輕度腫脹及疼痛，左腰背部輕度疼痛，無左耳漏。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm大小，對光反射靈敏，停禁食，改流質飲食，遵囑超聲霧化吸入。無明顯呼吸困難癥狀，生命體

5、征平穩，spo2:95-99%2017/5/7入院第3天：患者有咳嗽咳痰，患者痰液粘稠，難以自行咳出，咳嗽時胸背部疼痛加重。15:00患者spo2:89%，經口吸痰，并加強鎮痛。神志清醒，嘴唇紫紺，四肢末梢紅潤，遵囑采取動脈血行血氣分析，左側胸壁寬膠布外固定。spo2可上升至93%。 19:00患者spo2:88%，嘴唇紫紺，輕度呼吸困難，急請呼吸專科會診，遵囑文丘里面罩吸氧，FiO2%：35%，乙酰半胱氨酸po。血氣分析結果如下： 檢驗項目 提示 結果 單位 參考值 pH() 7.450 7.357.45 PCO2(二氧化碳分壓) 40.0 mmHg 3548 PO2(氧分壓) 55.0 m

6、mHg 83108 葡萄糖(電極法) 6.60 mmol/L 3 .66.1 HCO3(實際碳酸氫根) 27.8 mmol/L 21.427.3 SBC(標準碳酸氫根) 27.4 mmol/L 2227 BE（細胞外剩余堿) 3.8 mmol/L -3+3 BEb(全血剩余堿) 3.5 mmol/L -3+3 SO2%(血氧飽和度) 90.0 9299 A-aDO2(肺泡-動脈氧分壓差) 161.0 mmHg 9.215 pAO2(動脈血氧分壓) 215.0 mmHg 89132 a/A(動脈肺泡氧分壓比) 0.25 00.75 RI(呼吸指數) 3.0 0.80.8 TempP(體溫) 36

7、.7 36.537.5 FIO2(吸氧百分比) 37.0 % 晚夜間spo2:90%-97%2017/5/8入院第4天：目前診斷明確：重度復合傷：1、雙側顳葉腦挫裂傷；2、顱底骨折；3、雙側鼻骨骨折；4、雙肺挫裂傷并少量液氣胸；5、左側鎖骨骨折；6、左側第2-10肋骨骨折；7、全身多處軟組織擦傷。患者訴輕度頭暈，無頭痛，左肩輕度腫脹及輕度疼痛，左腰背部輕度疼痛。生命體征：BP:131-151/91-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.擬第二天全身麻醉下行左鎖骨，左第2-10肋骨骨折切開復位鋼板內固定術，完善術前準備，留置導尿。并改鼻

8、導管中流量吸氧，4L/min。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰夾雜血絲。2019/5/9入院第5天：手術，術后鎮痛泵持續鎮痛，鼻導管吸氧，4L/min，spo2:94%能自行咳嗽咳痰，咳出少許白黏痰。術后半小時spo2:89%，改用文丘里面罩，禁食，鼓勵深呼吸，spo2上升至98%.晚夜間訴痰難以咳出，遵囑霧化吸入。患者術后左胸部切口及左肩部切口輕度疼痛，切口敷料干潔。2017/5/10-5/12入院第6-8天：患者生命體征平穩，BP:112-152/67-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.改中流量吸氧，并拔除尿管，鎮痛泵。仍有咳嗽咳

9、痰，中等量白泡沫痰，7日未解大便，遵囑開塞露塞肛，果導口服，并行紅外線及低頻電磁療手術切口。2017/5/13-5/15入院第9-11天：間斷停吸氧，spo2:88%-98%.Tmax:38.2,遵囑恬倩10ml口服。BP：113-161/85-90mmhg, R:18-20次/min, HR:88-110次/min.停吸氧。解黃色軟便一次。請呼吸專科會診，復查胸部CT.2017/5/16入院第12天：停心電監護，并行左側胸腔穿刺抽液，共計引流出暗紅色液體480ml，患者呼吸平順，無不適，予中流量吸氧，穿刺點敷料干潔。2017/5/17-5/22：患者生命體征平穩， 已下地行走，有咳嗽咳痰，少

10、量白粘痰，二便正常。2017/5/23：患者出院。護理診斷：護理措施：一：體位護理患者顱腦損傷，可抬高床頭15-30度，顱底骨折致使腦脊液外露，頭偏向左側，避免腦脊液反流引起顱內感染，左側鎖骨，多發肋骨骨折，以平臥位及右側臥位為主。二顱腦損傷的護理意識狀態的改變是反映病情的輕重，重型顱腦外傷患者均存在不同程度的意識障礙，密切觀察可以及時發現顱內壓增高現象，持續心電監測神智、血壓、呼吸、瞳孔、血氧飽和度、頭痛、嘔吐、肌力、尿量等情況，防遲發性顱內出血。血容量補充生命體征平穩后，補液速度均勻，準確執行醫囑，特別是脫水藥和鎮靜藥的使用，準確記錄出入量，病情穩定予太高床頭30度，以防顱內高壓。做好基礎

11、護理，防追床及二次損傷。三：閉合性多發肋骨骨折的護理1、 急救護理病人入院后。立即通知值班醫生到場，由3人將病人平托置搶救床上，測量生命體征，備齊急救用品，如胸帶、胸穿包、胸腔閉式引流瓶等。但要注意根據病情安置合適的體位，如沒有明顯休克表現，一般給予半臥位。抗休克治療：多發肋骨骨折失血1000ml-4000ml，應迅速建立靜脈輸液通道，擴容。但伴有嚴重肺挫傷病人應注意控制輸液速度，以防引起肺水腫誘發急性呼吸窘迫綜合征。給予氧氣吸入，緩解呼吸困難，維持血氧飽和度在90%-100%，保證各種要臟器的氧供。2、 病情觀察給予心電監護，嚴密監測生命體征變化，記錄每小時尿量。密切觀察病人意識、瞳孔、血氧

12、飽和度、面色的變化。觀察有無連枷胸。連枷胸是指多根多出肋骨骨折時 ，局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產生反常呼吸運動，即吸氣時，軟化的胸壁內陷，呼氣時，該區胸壁向外膨出。觀察有無皮下氣腫、氣胸、血胸相應體征，如皮下捻發音、胸壁膨隴、呼吸困難、面色蒼白、脈細數、血壓下降等。3、 疼痛的護理肋骨骨折的病人疼痛相當嚴重，用遵循按時給藥、足程足量、超前鎮痛的原則，以達到疼痛控制的目的，減輕肋骨骨折和肢體骨折所至的痛苦，及時跟蹤病人的疼痛情況及鎮痛效果以保證有效的呼吸和肢體功能鍛煉需要，促進健康，同時多于病人聊天、肢體位置放置舒適，讓病人看電視等分散病人注意力。4、 治療（1）若胸壁軟化范圍較小，

13、須局部壓迫包扎，加強止痛，防治呼吸系統并發癥，改善缺氧及二氧化碳蓄積。（2）大塊胸壁軟化或兩側胸壁有多發肋骨骨折時，因反常呼吸運動，呼吸道分泌物增多或血痰阻塞氣道。可至呼吸困難，甚至呼吸循環衰竭，徐采取緊急措施：清除呼吸道分泌物，以保證呼吸道通暢。對咳嗽無力。不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做氣管插管或氣管切開，以利吸痰、給氧和施行輔助呼吸。對胸壁反常呼吸運動進行局部處理：1、包扎固定;適用于現場或較小范圍的胸壁軟化。用厚敷料壓蓋于胸壁軟化區，用胸帶包扎固定胸廓，或粘貼膠布固定。2、牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化或包扎固定不能湊效者。用無菌巾鉗經胸壁夾住中央處游離段肋骨，再用繩帶吊起，做重力牽引，

14、重量約2-3kg，使浮動的胸壁復位，固定時間為1-2周。另一方法在傷測胸壁放置牽引支架，把巾鉗固定在鐵絲支架上。3、內固定法：適用于錯位較大，病情嚴重的病人。切開胸壁以不銹鋼絲固定。出現呼吸衰竭時，必須立即氣管插管或正壓通氣，以呼吸肌輔助呼吸。四：加強基礎護理保持床單位整潔，協助翻身，預防壓瘡，勤擦身更衣，保持皮膚清潔干燥，做好口腔護理，預防口腔感染。五：心里護理病人大多是意外傷害引起，加上受傷后疼痛、呼吸困難、有瀕危感，因此護士應陪伴在病人身邊，講解與本病有關的知識和治療措施，消除病人的緊張、恐懼心理，使病人有安全感，樹立信心，主動配合治療。六：飲食護理飲食對病人極為重要，創傷后由于蛋白分解

15、代謝增加，環境改變，打破了原有的飲食習慣，影響食欲，影響營養的吸收。因此應指導幫助病人定制適宜的食譜，保證有充足的蛋白質，維生素等營養物質的消化吸收。同時多飲水，并進行必要的解釋。七：出院健康宣教指導病人深呼吸、吹氣球、鍛煉肺活量，幫助肺復張，加強患側上肢功能鍛煉，之一飲食調節，保持良好心態，保證充足睡眠，禁止吸煙，喝酒以促進健康。知道病人按時復查。護理措施1、積極完善術前準備，介紹麻醉方式、手術方式和手術前準備的必要性，消除病人和家屬的顧慮，積極配合治療2、心理護理：多發肋骨骨折伴肺挫傷病情較重，變化快，患者和家屬精神負擔大；患者因特殊原因墜樓，因氣體交換功能受阻，局部疼痛，產生 焦慮、恐懼

16、感，情緒波動較大，護士與病人及家屬的交談中，多一些關心、安慰，在疾病知識教育時要 注意方法和語氣，鼓勵病人積極配合治療，使病人有一種心理依賴，有安全感及戰勝疾病的信心，安心住院治療。3、體位護理：術后返回病房，根據麻醉方式采取相應臥位，全麻術后注意呼吸和血氧變化，保持呼吸道通暢，麻醉清醒，血壓平穩后予半臥位，床頭抬高30-45度，以緩解呼吸困難和利于引流。予以防褥氣墊床，每2小時協助病人健側翻身，向病人及家屬講解定期翻身的重要性。4、病情觀察：監測生命體征，注意觀察神志、血氧飽和度、瞳孔、面色的變化。記錄出入量，尤其是觀察胸廓起伏，口唇甲床色澤，血氧飽和度，呼吸頻率、節律、深度的變化，定時聽診

17、雙肺呼吸音，注意有無呼吸音減弱及呼吸窘迫現象，注意有無氣管偏移，注意有無反常呼吸，觀察切口敷料滲血滲液情況，注意體溫變化。5、呼吸道的護理：（1）吸氧，根據血氧飽和度調節氧流量，選擇合適的吸氧方式，使血氧飽和度維持95%以上，同時注意加強氣道濕化。（2）保持呼吸道通暢，血壓平穩取30°45°半臥位，鼓勵病人深呼吸、咳嗽排痰，指導病人做有效咳嗽：護士將五指并攏，掌指關節屈曲，指腹和大小魚際肌著落，腕關節均勻用力，由下至上，由外向內，有節律的叩拍病人背部，指導者用雙掌壓住病人胸壁兩側然后囑病人深呼吸用力咳嗽，將痰咳出。如痰液黏稠、傷口劇痛，不能咳出時，給予化痰藥物超聲霧化吸入，

18、每日2次。6、疼痛的護理：術后患者常因深呼吸，體位變換，咳嗽等活動加劇疼痛，患者因懼怕疼痛而拒絕咳嗽，容易產生肺不張，肺炎，甚至窒息，以至加重病情。向患者解釋疼痛的原因及持續時間，予以舒適的體位，指導教會患者腹式呼吸或縮唇呼吸，以緩解胸式呼吸引起的胸痛，咳嗽時雙手按壓胸壁，以保護骨折部位，減少胸壁震動引起的疼痛，吸氣時雙手放松，咳嗽時雙手加壓。有計劃地進行操作，動作輕柔，避免反復多次的不良刺激，病人活動時保持管道與身體同步，及時評估病人的疼痛程度，前瞻性的使用鎮痛藥，以增加病人的舒適度，減少并發癥7、胸腔閉式引流護理：保持胸腔引流通暢，保證有效引流，觀察引流管水柱的波動，幅度為4-6 cm，若

19、水柱波動不明顯，可擠壓引流管，評估肺膨脹情況觀察引流瓶內有無氣體溢出，引流瓶每日更換，嚴格無菌操作。水封瓶液面要低于胸 腔出血平面40-60 cm,引流管下口浸入液面下3-4 cm，觀察引流物的性狀、顏色、量及引流速度并作詳細記錄，以掌握病情的動態變化，發現異常，及時報告醫生處理。胸腔積血500 ml為小量血胸。積血量5001500 ml為中量血胸。積血量超過1500 ml為大量血胸，經常做導管擠壓，擠壓時從胸腔部向水封瓶進行，防止血性液逆流。注意管道是否彎曲、扭曲、受壓和血性液的波動流出。搬動病 人時，應先夾閉導管再搬動，防止引流液逆流。對躁動者應加約束帶，并注意觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液

20、。翻身、搬運過程中用2把止血鉗垂直方向夾閉，防止引流液逆流，以免引流管脫落。8、外固定的護理：患者拔除胸腔閉式引流管后胸壁予以膠布固定或腰圍固定，注意觀察膠布固定及腰圍固定的松緊度，以及膠布和腰圍邊緣皮膚情況，防止皮膚過敏或破損。9、石膏的護理：（1）抬高患肢；2）觀察患肢末梢血循環及感覺：皮膚顏色、溫度、是否腫脹、活動度、有無麻木、疼痛等，并與健側對比。3）保持有效固定，觀察是否過緊、過松；預防傷口感染，觀察有無感染征象，如發熱、石膏內發出腐臭氣味等；指導未固定關節的功能鍛煉。10、指導并協助患者進行功能鍛煉，預防關節僵硬或強直: （1）制動的關節肌肉做“等長收縮”運動（關節在制止不動的狀態

21、下，做肌肉收縮活動），指導進行受傷臂肌的舒縮運動，用力握拳和充分屈伸手指的動作，但禁止做前臂的旋轉運動， 防止肌肉萎縮、軟組織粘連。（2）未制動的關節至少每日做23次活動，以防僵硬。活動方式如下：肩關節：前屈、后伸、內收、外展、外旋、內旋等。肘關節：前屈、后伸。尺橈關節：旋前、旋后。腕關節：背屈、掌伸、橈偏、尺偏。髖關節：前屈、后伸、外展、內收、外旋、膝關節：前屈、后伸、外旋、內旋。踝關節：背屈、跖屈。跗骨關節：足內翻、足外翻。脊柱：前屈、后伸、左右側屈。（3）及時移動下滑身體，以防病人上體前傾影響呼吸。移動時3名護士，一人扶病人背部及健側，另外兩人分別站在床兩側，雙手同時插入病人腰部及大腿下，一起用力抬病人上移。 再將床單兩角固定于靠背頂端，防止床褥下滑。另外，在腘窩部墊一軟枕，或用半褥卷成卷，中間穿一粗布帶，兩