1、三問現代化醫院建設建設現代化醫院不僅僅需要現代化設備儀器，更重要的在于運用現代化管理理念與手段完成醫院治病救人的使命。緣何現代化：基于醫療高風險全世界醫改的基本目標一致：讓老百姓“看得上病、看得起病、看得好病”。而醫院最重要的任務是“看得好病”何為“看得好”？作者認為首要標準是保證醫療安全。這也是全球醫院均應率先著重考慮的問題。2010 年，美國住院人數為3510 萬。據公開發表文獻報道：當年因醫療差錯造成的死亡人數為20 40 萬，意即醫療差錯致死率為0.55% 1.10%。 假設中美兩國的醫療管理處于同一水平，以此測算，中國每年因醫療事故和差錯死亡人數為 100 200 萬。醫療行業究竟有

2、多不安全？與登山、開車、辦化工廠、開飛機、建設核電站、修鐵路等高風險行業相比，國際公認醫療是風險系數最高的行業。主要源于醫院的服務對象是高危人群，關注的是人的生命，醫務人員稍不謹慎就將引發較其他行業更高的死亡率。醫療風險不僅傷害患者，同時會帶來大量資源損失。美國醫學科學院研究表明：2009 年， 美國醫療差錯傷害150 萬人，直接損失達35 億美元；每年因該預防而不預防導致患者病情惡化的額外醫療支出達550 億美元。因此，醫療安全是建設現代化醫院的重心所在。何為現代化：優質、公平、高效現代化醫院的重要標志包括優質、高效與公平，也可被視為考評醫院績效的核心指標。優質意味質量好，它可以通過結構、過

3、程、結果等客觀指標輔以顧客滿意度等主觀指標完成評估。對于供需雙方而言，臨床療效最為重要，但因受患者個體差異、醫院質量差異等因素影響，未經標化和校正的指標無法客觀反映醫院的實際水平，醫院療效并不能簡單運用生存率、死亡率等客觀呈現。此時，可按疾病類別比較，對各醫院患者的個體差異進行標化， 以保證同質比較，同時注意質量評價指標的互補性。以徐燁博士為核心成員的哈佛團隊與中國醫院管理研究所合作研究開發了三個重要指標，主要采用疾病別標化死亡率、患者意外合并癥發生率、合并癥搶救成功率進行測算。通過對比5 年間北京市30 余家三級醫院的700 多萬患者數據，作者發現：標化結果與非標化結果差異顯著，同家醫院的不

4、同結果指標一致性不強，結果指標與患者數量明確相關。更需注意的是，三甲與三乙醫院的結果指標并未見明顯差異。是否達到高效，需要測量醫療技術投入、產出以及資源配置效率，主要采用疾病別標化醫藥費用、患者平均住院日、費用指標與質量指標關聯性進行衡量。研究發現：三級醫院間費用差異主要來自患者個體差異；同一醫院各疾病費用指標一致性很強；醫院規模越大則費用越高，但費用越高并非效果越好。再者，目前可通過測量服務提供公平性，以及通過醫院對社區、大眾健康的關心與支持程度反映公平性程度。作者采用對同一疾病不同人群的資源投入差異和結果指標差異等指標，研究醫院是否存在病患者資源投入和治理結果“歧視” 。進行患者標化分層研

5、究后發現：不同患者群體所享受的待遇確實不平等，但投入差異并未造成結果迥異。如何現代化：能力、動力與壓力有什么樣的設計，就有什么樣的結果。醫院現代化建設需要一定的路徑來實現，能力、動力與壓力是制約衛生體系運行的三要素，因此建議從此入手。能力是生產前沿，具體表現為醫院的技術水平。這需要從人力、物力方面進行籌備，同時所有員工需要具備基本的溝通能力，能夠對患者傾聽、理解并且合作。有效溝通是提升患者滿意度的關鍵，是醫生做出正確診斷的基礎，也是保證患者依從性的重要條件。在加強醫務人員溝通能力的同時，還需要把循證醫學理念轉換為實踐成果，創建指標體系、監測體系、反饋體系以實現閉環管理。首先通過指標體系定義和測

6、量醫院管理，然后建立一個敏感的監測體系，必須及時反饋監測結果。因為只有真正確立反饋環節，醫院才能實現良性發展。值得一提的是，反饋不一定連帶懲罰，關鍵價值在于信息分享。 2006 年， 韓國政府在網上公布了所有醫療機構的抗生素使用率，這一舉措使得當年的抗生素使用率明顯下降。此外，通過一些現代化手段也能夠提高醫療質量與安全。例如，為了提高臨床用藥安全性，美國法律規定使用條碼掃描系統、推廣電子病歷系統，意在通過信息化手段提醒藥物使用禁忌證和不良反應。醫院在構建能力要素的同時，還不能忽視壓力與動力。動力是對符合系統目標的子系統行為的制度性激勵，而壓力是對違背系統目標的子系統行為的制度性約束。簡言之就是

7、，既需要“胡蘿卜”，也不能丟了“大棒”。這意味著醫院需要建立全新、合理的激勵與約束機制，也應該是當下公立醫院改革的核心問題。設計有效的激勵機制，要綜合考慮對象和形式， “閔行模式”值得參考。它采取雙卡制，即居民有健康卡、醫務人員有績效卡，每次醫務人員發生活動時需要刷雙卡，如此可以了解哪位醫生在為哪位患者看病、治療過程如何。作者曾經多次到閔行考察并與社區工作人員進行交流，后者認為他們的績效考核機制基本上是基本工資與績效工資各占一半，這極大地激勵了社區工作者的業務積極性。遵循公開、透明、公正的原則，整個績效考核方案制定過程中員工能夠積極參與， 這樣制定出來的標準可以服眾，執行效果自然不言而喻。隨著社會的發展，醫療衛生形態也有了新的動向，即呈現出醫療服務協同化、醫療行業自主化、醫療管理團隊化的新面貌。當現代科學朝著專業化與個性化方向發展時， “碎片化” 、缺乏協同的現象隨之而來。這無疑容易產生信息孤島、服務孤島，容易引發醫療差錯，進而導致醫患糾紛。因此，醫療資源整合成為必然趨勢。它表現在內整合，即同一機構內不同部門的整合。過分專業化會呈現出“只見樹不見林”的隱憂，這需要醫院向“以患者為中心”的模式轉變。醫療資源的整合表現為內整合的也需要外整合，即不同機構的整合。作者調研發現，過去20 年間美國單體醫院數量變化不大，但是集團醫院數量增長提速，導致目前美國絕大多數醫院隸