1、登革熱診療指南2021年版登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。為指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷治療登革熱，參考世界衛(wèi)生組織2021年?登革熱診斷、治療、預(yù)防與控制指南?，結(jié)合我國(guó)登革熱疫情及臨床特點(diǎn)，特制定本指南。一、病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑4555nm。登革病毒共有4個(gè)血清型DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4，4種血清型均可感染人。登革病毒對(duì)熱敏感，56 30分鐘可滅活，但在4條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。

2、病毒在pH 79時(shí)最為穩(wěn)定，在-70或冷凍枯燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。二、流行病學(xué)一傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。二傳播途徑 。主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。三易感人群 。人群普遍易感，但感染后僅有局部人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，假設(shè)再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反響，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。四流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋(601099,股吧)島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告，

3、廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為315天，多數(shù)58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)病癥隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類(lèi)型。一急性發(fā)熱期。患者通常急性起病，首發(fā)病癥為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40。局部病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱(chēng)為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心

4、，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道病癥。急性發(fā)熱期一般持續(xù)27天。于病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見(jiàn)于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島樣表現(xiàn)等。可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。二極期。局部患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開(kāi)場(chǎng)。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)展性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差異很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液

5、和腹水等。紅細(xì)胞比容HCT升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(zhǎng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。少數(shù)患者沒(méi)有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等，ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。三恢復(fù)期。極期后的23天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道病癥減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。局部患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)場(chǎng)上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為

6、普通登革熱，少數(shù)患者開(kāi)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。四、 重癥登革熱的預(yù)警指征一高危人群。1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等根底疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦。二臨床指征。1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大> 2 cm；8.少尿。三實(shí)驗(yàn)室指征。1.血小板快速下降；2.HCT 升高。五、并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過(guò)量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總

7、數(shù)減少，多數(shù)病例早期開(kāi)場(chǎng)下降，第45天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。2.尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3.血生化檢查：超過(guò)半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，局部患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。局部患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見(jiàn)纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子、和減少。4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條

8、件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)展早期診斷，有條件進(jìn)展病毒別離。初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后到達(dá)頂峰，可維持23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG抗體比值進(jìn)展綜合判斷。七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，局部患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水

9、腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。八、診斷與鑒別診斷一登革熱的診斷。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷。1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史發(fā)病前15天內(nèi)到過(guò)登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生，或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸，或別離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。二重癥登革

10、熱的診斷。有以下情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷ALT和/或AST > 1000 IU/L、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病腦炎、腦膜腦炎等。三鑒別診斷。登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與以下疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。九、治療目前尚無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要采

11、取支持及對(duì)癥治療措施。治療原那么是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見(jiàn)附件。一一般治療。1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及病癥緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。二對(duì)癥治療。1.退熱：以物理降溫為主；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。三重癥登革熱的治療。除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)展電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.補(bǔ)液原那么：重癥登革熱補(bǔ)液原那么是維持良好的組織器官灌注。可

12、給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)展液體復(fù)蘇治療，輸液種類(lèi)及輸液量見(jiàn)補(bǔ)液原那么，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。3.出血的治療：1出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量防止插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；2嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；3嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少

13、應(yīng)輸注血小板。4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。十、中醫(yī)辨證治療一辨證選擇口服中藥湯劑。1. 衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。2. 熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等

14、。3. 邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿(mǎn)悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。參考方藥：達(dá)原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。4.瘀毒交結(jié)證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見(jiàn)其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。5.陽(yáng)氣暴脫證臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，

15、煩躁不安或神昏譫語(yǔ)，肌膚斑疹或見(jiàn)各種出血。舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參另煎兌入、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。6.毒陷心包證臨床表現(xiàn)：身熱灼手，神昏譫語(yǔ)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)。治法：清營(yíng)養(yǎng)陰，豁痰開(kāi)竅。參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。7.余邪未凈證臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹，脘痞納呆，小便缺少。舌苔未凈，脈細(xì)略數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，解毒透疹。參考方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。二辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液。可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開(kāi)竅類(lèi)制劑。十一、預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、根底疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。十二、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)病程超過(guò)5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除。十三、出院