1、 急性心梗的搶救流程 泰州市第二人民醫(yī)院泰州市第二人民醫(yī)院 錢蓉錢蓉2016年年1月月16日日.參加人員：.知識要點1.掌握急性心梗的臨床表現(xiàn)2.掌握急性心梗的搶救流程3.熟悉心梗的心電圖表現(xiàn).案例分析患者男性，68歲，因腹痛1小時來診，既往有高血壓病史，無冠心病病史將患者安置在搶救室內，給與心電圖檢查，患者不愿意做心電圖，主訴自己很明確是晚上吃壞了肚子，為什么不馬上用藥還查什么心電圖，自己又沒有心臟病，（你如何解釋？）解釋后患者同意做心電圖，結果示：V1-V5導聯(lián)ST段明顯壓低，T波倒置，考慮急性心肌梗塞，加做右室及后壁心電圖，及時匯報醫(yī)生，（此時你如何向患者告知檢查結果）.案例分析處置：吸

2、氧，開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，心電監(jiān)護：HR65次/分，R18次/分，NBP156/89mmHg，spo2 98%21：30患者面色蒼白，繼而知覺全失，抽搐，心電監(jiān)護：室顫。（你如何處理）。21:35患者神志清楚，心電監(jiān)護：HR68次/分，R18次/分，NBP120/76mmHg，spo2 98%21:45護送入CCU.壞死壞死.v（1 1）與心絞痛相關的鑒別診斷）與心絞痛相關的鑒別診斷鑒別項目鑒別項目心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死1 1、疼痛、疼痛1 1）部位）部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部相同，但可在較低位置或上腹部2 2）性質）性質壓榨性或窒息性壓榨性或窒

3、息性相似，但程度更劇烈相似，但程度更劇烈3 3）誘因）誘因勞力、情緒激動、受寒、飽食勞力、情緒激動、受寒、飽食不常有不常有4 4）時限）時限短，短，1-51-5分鐘或分鐘或1515分鐘以內分鐘以內長，數(shù)小時或長，數(shù)小時或1-21-2天天5 5）放射性）放射性無無可有可有6 6）頻率）頻率頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作不頻繁不頻繁2 2、硝酸甘油、硝酸甘油顯著緩解顯著緩解作用較差或無效作用較差或無效3 3、氣喘或肺水腫、氣喘或肺水腫極少極少可有可有4 4、血壓、血壓升高或無顯著改變升高或無顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克可降低，甚至發(fā)生休克5 5、心包摩擦音、心包摩擦音無無可有可有6 6、壞死物吸收的表現(xiàn)、壞死物

4、吸收的表現(xiàn)1 1）發(fā)熱）發(fā)熱無無常有常有2 2）白細胞）白細胞無無常有常有3 3）血沉增快）血沉增快無無常有常有4 4）心肌壞死標記物）心肌壞死標記物無無有有7 7、心電圖變化、心電圖變化無變化或暫時性無變化或暫時性STST段和段和T T波變化波變化有特征性和動態(tài)性變化有特征性和動態(tài)性變化.(2)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。(3)心律失常：見于75%95%的病人，多發(fā)生在起病12周內，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見（室性早搏，室速，室顫

5、）；各種程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見。.(4)低血壓和休克： 血壓下降常見且常不能恢復以往的水平，收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭. 心肌梗死診斷依據心肌梗死診斷依據.心肌酶譜變化心肌酶譜變化升高時間 高峰時間降至正常肌酸磷酸肌酶(CK) 6h 24h 2-3d 谷草轉氨酶(GOT) 6-12h 1-2d 3-6d 乳酸脫氫酶(LDH) 8-12h 2-3d 1-2w 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 6h 24h 2-3d 肌鈣蛋白（TNI） 3-4h 11-

6、24h 7-10d .特征性的心電圖改變：特征性的心電圖改變：v1v4S-T段段弓背形弓背形抬高抬高.特征性的心電圖改變：特征性的心電圖改變：.特征性的心電圖改變：特征性的心電圖改變：.特征性的心電圖改變：特征性的心電圖改變：.心肌梗塞定位診斷心肌梗塞定位診斷.護理診斷：護理診斷：1.有生命體征改變的危險：與室顫有關2.心輸出量減少：與心肌缺血致心肌收縮力降低心律失常 有關 3.疼痛：與心肌缺血低氧有關4.血壓偏高5.自理缺陷與活動無耐力：與心肌壞死致心臟功能下降有 關6.知識缺乏7.恐懼：與劇烈疼痛導致的瀕死感有關8.焦慮：與對自身疾病不了解有關；與擔心梗死再次發(fā)生 有關.護理措施：護理措施

7、： 1、休息休息 2、加強監(jiān)測、加強監(jiān)測 3、吸氧、吸氧 4、緩解疼痛、緩解疼痛 5、藥物護理、藥物護理 6、排便排便.1、休息、休息絕對絕對臥床休息是治療急性心肌梗塞的重要措施之一臥床休息是治療急性心肌梗塞的重要措施之一在急性期第在急性期第1周內周內,患者病情不穩(wěn)定易出現(xiàn)并發(fā)癥患者病情不穩(wěn)定易出現(xiàn)并發(fā)癥 ,尤其在尤其在急性期急性期24小時內，患者應絕對臥床休息小時內，患者應絕對臥床休息,以減輕心臟負擔以減輕心臟負擔,減少心肌耗氧量減少心肌耗氧量,防止病情加重。防止病情加重。 （.2、加強監(jiān)測、加強監(jiān)測 生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測 （T、P、R、BP、SPO2、出入量）、出入量） 心電圖監(jiān)測心電

8、圖監(jiān)測 發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生 室性早搏室性早搏5次次/分；多源性室性及成對或連續(xù)的室早；分；多源性室性及成對或連續(xù)的室早；R on T現(xiàn)象；現(xiàn)象； I度或度或II度房室傳導阻滯；快速房顫等。度房室傳導阻滯；快速房顫等。成對成對多源多源R on T短陣室短陣室速速.3、吸氧、吸氧 鼻導管給氧，氧流量鼻導管給氧，氧流量2-5L/min。 伴有伴有COPD病人，應給予持續(xù)低流量吸氧。病人，應給予持續(xù)低流量吸氧。 注意用氧安全。注意用氧安全。心梗后心輸出量減少，即使血氧不低，仍然會引心梗后心輸出量減少，即使血氧不低，仍然會引起組織氧供不足。及時給予氧吸入，可增加心肌起組織氧供不

9、足。及時給予氧吸入，可增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。氧的供應，減輕缺血和疼痛。.4、緩解疼痛、緩解疼痛 靜脈滴注硝酸酯類藥物靜脈滴注硝酸酯類藥物 疼痛不緩解者給予哌替啶或嗎啡止痛，伴有疼痛不緩解者給予哌替啶或嗎啡止痛，伴有COPD 的患者禁用此類藥物的患者禁用此類藥物在使用止痛藥物過程中，要注意以下幾點：在使用止痛藥物過程中，要注意以下幾點：觀察患者胸痛的部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對用藥反應。觀察患者胸痛的部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對用藥反應。是否有是否有呼吸抑制呼吸抑制及及血壓下降血壓下降等情況發(fā)生。等情況發(fā)生。.5、藥物護理、藥物護理 硝酸酯類治療：硝酸酯類治療：使用硝酸酯

10、類藥物時應密切監(jiān)測血壓，以防止使用硝酸酯類藥物時應密切監(jiān)測血壓，以防止 血壓驟降發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血血壓驟降發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血 供。供。 抗血小板、抗凝治療：抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時，應注意觀使用抗血小板、抗凝藥物時，應注意觀 察出血傾向。察出血傾向。 受體阻滯劑治療：受體阻滯劑治療：定期復查心電圖，出現(xiàn)傳導阻滯或心率定期復查心電圖，出現(xiàn)傳導阻滯或心率 60次次/分停用。分停用。 利尿劑：利尿劑：密切注意電解質的變化。必要時補鉀。密切注意電解質的變化。必要時補鉀。 原發(fā)病用藥治療原發(fā)病用藥治療.6、排便、排便便秘便秘是心臟病人的大敵是心臟病人的大敵保護隱私，心理疏導，對習慣性便秘的病人常規(guī)使用保護隱私，心理疏導，對習慣性便秘的病人常規(guī)使用緩瀉