1、珠江醫(yī)院胸痛中心拯 救 生 命 的 快 速 反 應(yīng) 團 隊胸痛中心診治流程進入AD篩查流程進入ACS診治流程非ACS胸痛鑒別診斷流程心電圖ST段抬高或壓低0.10mV（胸導(dǎo)抬高0.20mV）Tnl /T升高再次評估癥狀及心電圖持續(xù)胸痛者15-30min復(fù)查無癥狀者4-6小時復(fù)查癥狀復(fù)發(fā)者隨時復(fù)查 4-6h后復(fù)查Tnl /T是是否否是否明確的缺血依據(jù)？癥狀體征是否提示AD?明確的缺血證據(jù)？10min內(nèi)完成首份心電圖胸痛持續(xù)20min以上者且距發(fā)病時間3hr以上者查Tnl /T首次醫(yī)療接觸急性胸痛患者胸痛中心STEMI救治流程圖STEMI癥狀自行到達EMS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心快速診斷、評估2小時內(nèi)

2、可行轉(zhuǎn)運PCI？否否90min內(nèi)可完成PCI？立即溶栓是是院際綠色通道直接PCI手術(shù)補救性PCI手術(shù)失敗溶栓成功？成功FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI胸痛中心NSTEMI/UA救治流程圖病人（自行到急診科，院前救護車接入，其他途徑送入）危險因素：Tnl（+）動態(tài)性ST或T波改變DM腎功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40）早期梗死后心絞痛心肌梗死病史6個月內(nèi)PCI史CABG史懷疑NSTEMI/UA生命體征穩(wěn)定是否CCUEICU搶救治療危險分層中危組具備以下條件之一：1. 糖尿病;腎功能不全;2. 左室射血分數(shù)<40%或心衰;3. 早期梗死后心絞痛;4.

3、 近期PCI治療史;5. 已往心臟搭橋史;極高危組具備下列特征之一：1. 血流動力學(xué)紊亂或心源性休克；2. 復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛且藥物治療無效;3. 致死性心臟驟?；蛐穆墒С?4. 心梗機械性并發(fā)癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;5. 復(fù)發(fā)動力性ST段或T波改變，特別是短暫性ST段抬高。高危組具備以下條件之一：1. 與心梗相關(guān)的肌鈣蛋白改變;2. 復(fù)發(fā)動力性ST段或T波改變;3. GRACE評分>140。低危組具備以下條件之一：1. 無癥狀、2. 無ECG改變、3. Tnl（-）、4. 無血流動力學(xué)紊亂及心律失常72h內(nèi)負荷試驗（-）（+）2h內(nèi)緊急PCI出院一級預(yù)防CAG72h內(nèi)P

4、CI24h內(nèi)PCI STEMI溶栓流程圖急性胸痛患者血常規(guī)、凝血功能、生化、血型等檢查 口服：阿司匹林腸溶片300mg并堅持100mg qd 氯吡格雷300mg并堅持75mg qd（如年齡>75歲，則氯吡格雷75mg qd并堅持75mg qd）尿激酶150 WU+100ml生理鹽水，30mins滴完溶栓結(jié)束后12h皮下注射伊諾肝素4000U/12h，共3-5d一、癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度,仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要行擇期PCI并發(fā)癥處理CCU病房監(jiān)測、評估確診STEMI，拒絕急診PCI術(shù)無冠脈溶栓禁忌癥

5、簽署溶栓治療知情同意書二、心電圖記錄:1.溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖2.溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,正后壁、右室梗塞仍做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖3.以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴格固定。三、心梗指標監(jiān)測：發(fā)病后6h、8h、10h、12h、16h、20h查TnT、CK、CK-MB。溶栓效果評估溶栓成功溶栓失敗補救性PCI冠脈溶栓禁忌癥1.兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。 2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3

6、.高度懷疑有夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括 TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。冠脈溶栓適應(yīng)癥1.持續(xù)性胸痛半小時,含服硝酸甘油癥狀不緩解。 2.相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV。3.發(fā)病6小時者。 4.若患者來院時已是發(fā)病后612小時,心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。 5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般

7、狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇?；颊咴V突發(fā)撕裂樣或刀割樣劇烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血壓高，或體檢發(fā)現(xiàn)急性主動脈夾層診治流程1. 密切觀察患者疼痛性質(zhì)、部位、程度緩解或加重情況2. 積極與病人溝通，使病人生理、心理處于最佳狀態(tài)，配合搶救及護理盡早介入治療緊急介入治療臨床情況是否穩(wěn)定收心內(nèi)科CCUB型主動脈夾層收心胸外科監(jiān)護室A型主動脈夾層緊急外科手術(shù)治療否進一步查找其他胸痛疾病是病房處理情況：1.吸氧2.降壓、控制心率：1) 血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg2) 心率控制在60-80次/min。3.鎮(zhèn)痛：可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10

8、mg皮下注射等鎮(zhèn)痛處理主動脈夾層聯(lián)系CT室值班人員30分鐘內(nèi)急診胸腹主動脈CTA1.平車推入搶救室或監(jiān)護室，請相關(guān)科室會診2.監(jiān)測維持生命征，評估患者意識狀況3.吸氧、建立雙靜脈通道（選擇上肢粗大靜脈）4.心電監(jiān)護 5.測量患者四肢血壓及動脈搏動情況可疑主動脈夾層患者具備以下任一項即為臨床不穩(wěn)定：l 持續(xù)或間斷疼痛l 難以控制的高血壓l 進行性腎功能不全l 胃腸缺血表現(xiàn)l 肢體缺血表現(xiàn)l 偏癱或截癱l 中量或者逐漸增加的胸腔積液急性肺動脈栓塞診治流程胸痛患者休克或者低血壓危險分層是否確診PE？1. 心電圖：V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右

9、束支傳導(dǎo)阻滯。2. UCG：右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等3. X線：出現(xiàn)肺缺血征象，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實驗室檢查：1. 血氣分析：可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒2. 血漿D二聚體: 血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。1. DVT高危人群2. 癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血3

10、. 體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液；肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血；低血壓和休克。PE的高危人群否高度懷疑PE肺動脈CTA早期出院院外抗凝是進一步查找其他胸痛疾病高危直接再灌注治療低危PESI分級I-II中低危住院；抗凝中高?？鼓?；監(jiān)測；補救性再灌注單陽性或雙陰性雙陽性右心室形態(tài)與功能生物標志物中危PESI分級III-IV評估臨床風(fēng)險肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）否是否肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI指標原始版本簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1分（若年

11、齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分l 注：PESI分級方法： 65分為I級，66-85分為級，86-105分為級，106-125分為IV級，>125分為V級。肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI指標原始版本簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分

12、脈搏110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級方法： 65分為I級，66-85分為級，86-105分為級，106-125分為IV級，>125分為V級。急性肺動脈栓塞診治流程胸痛患者休克或者低血壓危險分層是否確診PE？4. 心電圖：V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。5. UCG：右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等6. X線：出現(xiàn)肺缺血征象，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實驗室檢查：3. 血氣分析：可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒4. 血漿D二聚體: 血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。4. DVT高危人群5. 癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血6. 體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；肺部聽診濕啰