1、赤峰松山醫院科室醫院感染管理小組手冊（第二版）科 室： 年第50頁目 錄科室醫院感染管理小組手冊填寫說明3醫院感染管理小組成員4醫院感染管理小組職責5醫院感染管理監控醫師職責5醫院感染管理監控護士職責6醫務人員在醫院感染管理中的職責6傳染病的管理要求6科室感染管理年度工作計劃7環境衛生學監測結果匯總分析9醫院感染信息匯總表10職 業 暴 露 登 記 表11科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（一）12一月份手衛生自查記錄表13一月份科室自查反饋記錄13科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（二）14二月份手衛生自查記錄表15二月份科室自查反饋記錄15科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（三

2、）16三月份手衛生自查記錄表17三月份科室自查反饋記錄17科室醫院感染管理培訓記錄（第一季度）18科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（四）19四月份手衛生自查記錄表20四月份科室自查反饋記錄20科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（五）21五月份手衛生自查記錄表22五月份科室自查反饋記錄22科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（六）23六月份手衛生自查記錄表24六月份科室自查反饋記錄24科室醫院感染管理培訓記錄（第二季度）25科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（七）26七月份手衛生自查記錄表27七月份科室自查反饋記錄27科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（八）28八月份手衛生自

3、查記錄表29八月份科室自查反饋記錄29科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（九）30九月份手衛生自查記錄表31九月份科室自查反饋記錄31科室醫院感染管理培訓記錄（第三季度）32科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（十）33十月份手衛生自查記錄表34十月份科室自查反饋記錄34科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（十一）35十一月份手衛生自查記錄表36十一月份科室自查反饋記錄36科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（十二）37十二月份手衛生自查記錄表38十二月份科室自查反饋記錄38科室醫院感染管理培訓記錄（第四季度）39科室感染管理年度工作總結40附件一：醫院感染管理質量考核自查標準42附

4、件二：手衛生知識44科室醫院感染管理小組手冊填寫說明1. 科室感染管理年度計劃：每年年初由各科室感染管理小組共同研究制定，對本科室全年的醫院感染管理工作進行規劃。2. 環境衛生學監測結果匯總分析：每月一次，將每月監測結果進行登記，并對超標原因進行分析；監測結果匯總分析可作為小組會議的內容進行討論。3. 醫院感染信息匯總表：每月一次，對本科室醫院感染率、醫院感染病例細菌送檢率、類切口手術感染細菌送檢率、類切口手術感染率等項目進行統計匯總。4. 職業暴露登記：對本科室發生職業暴露的人員相關情況進行登記，并督促其到感染管理科進行下一步處理。5. 感染管理培訓：每季度至少開展1次，要求科室全員參加，有

5、相應的講義、人員簽到、試卷、培訓小結。6. 感染管理小組會議：每月至少一次，對本月醫院感染的問題進行探討，提出解決方法；也可進行科室全員知識培訓等。（如所給頁碼不夠，請續寫在背面）7. 手衛生自查記錄：每月至少一次，根據手衛生規范進行科室自查；每月選取不少于5名醫務人員，對其手衛生知識、依從性、洗手正確率進行監測；手衛生知識可參照附件二內容進行提問。8. 科室自查反饋：每月一次，根據附件一醫院感染管理質量考核自查標準進行科室自評，將出現的問題及整改措施進行記錄；檢查反饋情況可作為小組會議的內容進行討論。9. 科室感染管理年度工作總結：每年年底，對本年度的醫院感染工作進行總結，查找不足及問題，提

6、出下年改進措施。醫院感染管理小組成員組 長： 科 主 任副 組 長： 科護士長監控醫師： 監控護士： 醫院感染管理小組職責一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。三、監督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染

7、發病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記，并上報醫院感染管理科。九、積極參加醫院組織召開的醫院感染管理例會。醫院感染管理監控醫師職責一、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫護人員預防、控制醫院感染知識的培訓。四、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。五、科室發現醫院感染病例，要及時督促主管醫生填報醫院感染報告卡，在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記

8、工作。六、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助調查醫院感染發生原因，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫院感染管理監控護士職責一、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物安全管理等各項工作。五、負責做好本科室環境

9、衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。醫務人員在醫院感染管理中的職責一、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。三、掌握醫院感染診斷標準。四、參加預防控制醫院感染知識培訓。五、掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。六、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。傳染病的管理要求一、全體人員知曉傳染病防治的法律、法規、規章、處置等知識。

10、二、發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告感染管理科。法定傳染病報告率100%。三、在醫院感染知識培訓中，加入傳染病相關知識的學習。科室感染管理年度工作計劃 科主任： 護士長： 環境衛生學監測結果匯總分析月份空 氣物 表手使用中的消毒液超標原因分析 醫院感染信息匯總表月 份科室總感染例數a科室出院病人總數b醫院感染率（%）c醫院感染病例送細菌培養總例數d醫院感染病例細菌送檢率（%）e類切口手術感染例數f類切口手術總例數g類切口手術感染率（%）h類切口手術感染患者送細菌培養總例數i類切口手術感染細菌送檢率（%）j123季度小結456季度小結半年小結789季度小結101112季度小結全年合計c=

11、a/b e=d/a h=f/g j=i/f職 業 暴 露 登 記 表日期姓 名部 位是否報告患者血清學檢查情況銳器刺傷處理是否科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（一）時間： 地點： 主 持 人： 記 錄 人： 參會人員： 會議內容： 一月份手衛生自查記錄表姓名職業洗手正確率手衛生知識知曉率手衛生依從性 （：洗手、擦手消 ×：既沒洗手也沒有擦手消）接觸患者前接觸患者后無菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環境、物品后處理藥物、配餐前接觸無菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯誤提問總數正確題數××××××&

12、#215;××合計ababababababababab洗手正確率： 手衛生知識知曉率： 手衛生依從性：洗手正確率= /(+) 手衛生知識知曉率= / 手衛生依從性= a(a+b)一月份科室自查反饋記錄反饋時間： 反 饋 人：反饋內容： 整改落實情況：科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（二）時間： 地點： 主 持 人： 記 錄 人： 參會人員： 會議內容： 二月份手衛生自查記錄表姓名職業洗手正確率手衛生知識知曉率手衛生依從性 （：洗手、擦手消 ×：既沒洗手也沒有擦手消）接觸患者前接觸患者后無菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環境、物品后處理藥物、配餐前接

13、觸無菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯誤提問總數正確題數×××××××××合計ababababababababab洗手正確率： 手衛生知識知曉率： 手衛生依從性：洗手正確率= /(+) 手衛生知識知曉率= / 手衛生依從性= a(a+b)二月份科室自查反饋記錄反饋時間： 反 饋 人：反饋內容： 整改落實情況：科室醫院感染管理小組會議（或培訓）記錄（三）時間： 地點： 主 持 人： 記 錄 人： 參會人員： 會議內容： 三月份手衛生自查記錄表姓名職業洗手正確率手衛生知識知曉率手衛生依從性 （：洗手、擦手消 ×：既沒洗手也沒有擦手消）接觸患者前接觸患者后無菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環境、物品后處理藥物、配餐前接觸無菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯誤提問總數正確題數×××××××××合計ababababa