1、病史采集模板 deng問號？現病史根據主訴及相關鑒別問診： 1、xx癥狀的病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情緒、勞累等）？2分2、xx癥狀特點（程度、類型、性狀、次數、緩急、顏色、部位、量、時間、加重與緩解的因素）？3分3、伴隨癥狀（其他23種癥狀）？2分4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態？1分(主要癥狀特點,性質,程度,部位,發作時間(2分)次要癥狀特點,性質,程度,部位,發作時間(2分) 診療經過：1、 是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）？1分 2、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）？1分 既往史1、 藥物過敏史、手術史

2、、傳染病接觸史、冶游史(男性詢問煙酒史)？1分2、 相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）？2分想好了再寫，不要過后再亂加現病史根據主訴及相關鑒別問診： 1、xx癥狀的病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）2分2、xx癥狀特點（程度、類型、性狀、次數、緩急、顏色、部位、量、時間）3分3、伴隨癥狀（其他23種癥狀）2分4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態1分 診療經過：1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）1分 2、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）1

3、分 既往史1、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）2分現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 2、癥狀特點 3、伴隨癥狀 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）2、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史1、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）發熱

4、現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：有無受涼、創傷、勞累、感染、不良飲食、藥物？ 2、癥狀特點：熱度？病程？性質（持續性還是間斷性）？發熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？升高和變化的情況 3、伴隨癥狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？咳嗽、咽喉腫痛、頭痛出汗、全身乏力、食欲減退、惡心嘔吐等? 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態變化診療經過1、 是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？如血常規，尿常規、細菌學檢查等？2、 治療用藥情況，療效如何？如抗生素等既往史1、藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史（男性詢問吸煙史）2、相關病史

5、有無類似發作，有無糖尿病、結核病史，有無服用免疫抑制藥物史、有無遺傳性疾病家族史（必要時女性病人應詢問月經史）既往有無耳鼻喉科相關病史?及手術史等？ 頭痛現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：高血壓、腦外傷、感染、藥物 、不良飲食、情緒、勞累 2、癥狀特點：發作急緩程度？病程？疼痛出現時間？部位？范圍？性質？程度？持續時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？ 3、伴隨癥狀：有無發熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、抽搐、視力障礙、感覺運動異常 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）3、 治療用藥情況，療效如何

6、？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史2、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史2、相關病史 有無類似發作，有無高血壓、顱腦外傷、有無遺傳性疾病家族史（必要時女性病人應詢問月經史）胸痛現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 情緒激動、外傷、勞累、高血壓、感染、有無誤吸等？ 2、癥狀特點：發作急緩程度？胸痛部位？范圍？性質？程度？持續時間？加重或緩解的因素和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？ 3、伴隨癥狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、血壓下降或休克表現、心率變化等？ 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？如心

7、電圖、血氣分析、血常規、尿常規、肝腎功能檢查等4、 治療用藥情況，療效如何？口服硝酸甘油能否緩解？既往史1、藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史2、相關病史 有無遺傳性疾病家族史（必要時女性病人應詢問月經史）既往有無類似發作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病心臟病、結核病史、慢性呼吸系統疾病、煙酒嗜好？腹痛現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 飲食、受寒、外傷、手術、 2、癥狀特點：發作急緩程度？部位？性質？范圍？發生時間（餐前？餐后？）和進食的關系？和體位關系？0 3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？（有無月經來潮？）有無寒戰發熱？休克？ 4、一般

8、情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態等診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？如血常規、尿常規、腹部B超或CT、肝腎功能及生化檢查等2、治療用藥情況，療效如何？包括抗生素、解痙藥物、質子泵抑制劑、生長抑素等既往史1、藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史、有無煙酒嗜好2、相關病史 既往 有無類似發作，有無遺傳性疾病家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無消化性潰瘍史、肝炎史、糖尿病史、腫瘤史、膽道和胰腺疾病史、不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、（女性有無婦科病史）？+ 腰背痛現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 外傷、勞累、情緒、飲食、手術 2、癥狀特點 疼痛的性

9、質、緩急、部位、和體位變動的關系、加重或緩解的因素、 3、伴隨癥狀 有無脊柱畸形、活動受限、有無尿頻尿急、長期低熱、反酸上腹脹痛等 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、 是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？包括血常規、尿常規、腰部X線、CT、肝腎功能和生化檢查等2、 治療用藥情況，療效如何？ 是否局部理療，療效如何 既往史1、藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史2、相關病史 有無類似發作，有無腰部外傷史，有無遺傳性疾病家族史（必要時女性病人應詢問月經史） 有無結核病史、風濕病史、腹腔盆腔臟器病史、有無腫瘤史等 關節痛現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 勞累

10、、外傷、藥物、感染、受涼、精神、飲食 2、癥狀特點：疼痛的性質、緩急、加重緩解的因素、出現的時間、和天氣及活動的關系（是否游走性？有無紅腫熱痛、關節畸形？） 3、伴隨癥狀：有無發熱、局部有無紅腫、有無皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？ 有無咽痛晨僵貧血、 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、 是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？包括血常規、尿常規、肝腎功能和生化檢查、膝關節x線平片2、 治療用藥情況，療效如何？如有無服用 非甾類解熱鎮痛藥、激素、抗生素？治療是否有效？既往史2、 藥物過敏史、有無關節手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（

11、本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無關節病史、關節外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？水腫現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：藥物，飲食，外傷，腎源性，血源性等？， 2、癥狀特點：水腫部位？發展快慢？進展速度？程度？性質（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經期的關系？ 3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？ 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫

12、院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）5、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史3、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養不良性疾病史？ 呼吸困難現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：外傷，藥物，精神，飲食，異物阻塞氣道，勞累，肺部疾病，心源性因素等？ 2、癥狀特點：起病急緩（是突發性還是漸進性？）程度？性質？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關系？ 3、伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、咳嗽、咳痰

13、（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸？有無發紺、面色蒼白、頭痛頭暈等？- 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態等？診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）6、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史3、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史？1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？咳嗽與咳痰現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：有無呼吸道、

14、胸膜、心血管疾病？有無服血管緊張素轉換酶劑？有無勞累，外傷，藥物刺激，受涼等？ 2、癥狀特點：咳嗽性質（干性？濕性？）程度？時間與節律（清晨起床或體位改變時加劇？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關系？加重緩解的因素？等 3、伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）7、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史4、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發

15、癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史？) ?- r+ L1 : x9 F9 z. _咯血現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、藥物、食物、精神、外傷、勞累等因素？ 2、癥狀特點：咯血的性質，程度，緩急（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？發病時間，加重緩解的因素，持續的時間等？$ $ M6 Y1 H. q0 H6 r% l 3、伴隨癥狀：有無發熱、盜汗、胸痛、胸悶，呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？有無心悸，水腫等？ i

16、2 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態等？診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）8、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史5、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史等？1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，（有無xx病史，有無xx家族史）（必要時女性病人應詢問月經史）有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結核病史及結核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？惡心與嘔吐（頭胸腹）現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：有無不良飲食，藥物，外傷，消化道疾病，勞累，飲酒等？ 2、癥狀特點：發作急緩（持續性？

17、間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關系？ 3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發熱、寒戰、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？ 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態等？診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何等？（醫院的檢查項目），9、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效等）既往史6、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx

18、家族史（必要時女性病人應詢問月經史）既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統性疾病？有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術史？有無肝腎疾病、神經官能癥？末次月經是否正常（注意早孕）嘔血現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥，外傷，勞累，精神刺激等？ 2、癥狀特點：嘔血的病程（初發？復發？）首發時間、發作次數、持續時間？嘔血量、顏色、性狀，加重緩解的因素，與體位飲食等的關系？E 3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？ 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、

19、體重、精神狀態等？診療經過1、 是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）2、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史2、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史等？1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液病？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮痛藥服藥史？便血現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 2、癥狀特點：便血的初發復發時間、病程、發作次數、性質（持續性

20、？間歇性？）每次持續時間？每日便血次數？便血量？血液顏色？與大便的關系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。d 3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）10、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史3、 藥物過敏史、胃腸手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾

21、病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無劇烈嘔吐史？有無消化系統疾病、肛腸疾病（肛瘺、內痔、直腸息肉）、血液病、心血管病？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮痛藥、抗凝藥史？腹瀉現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 2、癥狀特點：起病急緩？病程？性質（持續性？間歇性？復發性？）大便的次數和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？ 3、伴隨癥狀：是否有寒戰高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？ 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（

22、醫院的檢查項目）11、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史4、 藥物過敏史、胃腸手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統疾病？有無服瀉藥史？流行病學史？黃疸現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 2、癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。 3、伴隨癥狀：是否伴寒戰高熱、腹痛、腹脹、食欲

23、不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？ 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）12、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史5、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統疾病史、消化系統疾病？ ' 2 z9 N消瘦衛現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：體質性消瘦、神經內分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病

24、引起的消瘦、藥物引起的消瘦 2、癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）$ ! Q( m1 j. O1 d8 E. obbs.hrhexa 3、伴隨癥狀：是否伴發熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？bbs.h 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）13、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史6、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（

25、必要時女性病人應詢問月經史）有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統疾病？有無結核病、腫瘤等慢性消耗性疾病？過去有無服用減肥藥？心悸現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經官能癥 2、癥狀特點：心悸病程、性質（間歇性或陣發性）？發作頻率？持續時間？緩解因素？進展性況？與體力活動關系？ 3、伴隨癥狀：是否伴心前區疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發熱、感染、多汗、消瘦、失血？ 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）14、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用

26、量，療效）既往史7、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統疾病、貧血、甲亢及神經官能癥？有無煙酒嗜好？驚厥現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：特發性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙） 2、癥狀特點：驚厥發作形式（全身抽搐、持續性強直性痙攣、局限性抽搐）、發作時間、持續時間、緩解因素？衛 3、伴隨癥狀：是否伴發熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？+ b 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、

27、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）15、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史8、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內分泌與代謝障礙、心血管疾病. o3 $ J0 H& V! G1 Z! G9 F 2、癥狀特點：發病急緩？昏迷前有無前驅癥狀？意識障礙的程度？

28、過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？3 、伴隨癥狀：是否伴隨發熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？ 并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）3. 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史9、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無

29、糖尿病、高血壓及腦部疾病？有無煙酒嗜好？少尿現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：腎前性、腎實質性、腎后性 2、癥狀特點：每天排尿次數及尿量？小便顏色？是否伴有血尿？泡沫？膿性尿？ 3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？$ y% 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）4. 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史10、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經

30、史）有無肝腎疾病、泌尿系統疾病、高血壓、盆腔手術史？多尿現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿、糖尿病、精神、藥物、是否飲水過多等因素？ 2、癥狀特點：每天的排尿次數及尿量？夜間排尿的次數和夜間尿量多少？+ L9 3、伴隨癥狀：是否伴發熱、口渴、多飲多食、消瘦？: 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態等？診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）5. 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史11、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史等？1分3、 相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無

31、xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無結核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？近期有無服用利尿劑？血尿現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：外傷、藥物、腎的相關疾病等因素？ 2、癥狀特點：小便的顏色、性質（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？尿量？血尿時間等？ 3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？水腫？少尿？等 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態等？診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）4、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史12、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、

32、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）有無尿路結石史、泌尿系統感染史、高血壓病史？休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。 2、癥狀特點：起病緩急，進展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。 3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？ 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）5、 治療用藥情況，療效如

33、何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史13、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史等？1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？ 現病史主訴及相關鑒別問診1、病因誘因 2、癥狀特點 3、伴隨癥狀 4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態診療經過1、是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查、結果如何？（醫院的檢查項目）6、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往

34、史14、 藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關病史（本系統相關疾病和并發癥） 有無類似發作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時女性病人應詢問月經史）病史采集：一、發熱：、病因誘因：有無受涼、創傷？、主要癥狀特點：熱度？病程？性質（持續性還是間斷性）？發熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？、伴隨癥狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化？、診療經過：發病以來是否到過醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？、相關病史：、藥物過敏史、手術史二、頭痛：、病因誘因：、主要癥狀特點：發作急緩程度？病

35、程？疼痛出現時間？部位？范圍？性質？程度？持續時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？、伴隨癥狀：是否伴發熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化、診療經過：發病以來是否到過醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？、相關關病史：、藥物過敏史、手術史三、胸痛：、病因誘因：、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質？（有無放射痛？）？程度？持續時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）？和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？、伴隨癥狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大

36、小便及體重變化、診療經過：發病以來是否到過醫院檢查過，曾做過哪些檢查和和治療？口服硝酸甘油能否緩解？、相關疾病史：既往有無類似發作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？、藥物過敏史、手術史四、腹痛、病因誘因：、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發生時間（餐前？餐后？）？和進食關系？和體位關系？、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？；皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經來潮？、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化及月經情況、診療經過：發病以來是否到過醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？、相關病史：既往有無類似發作史？有無不潔食物史

37、、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？、藥物過敏史、手術史四、關節痛、病因誘因：、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變）？性質（是否游走性？有無紅腫痛熱、關節畸形？）程度？和天氣、活動關系？、伴隨癥狀：是否有發熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況？、診療經過：發病以來是否到過醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮疼藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？、相關病史：既往有無類似發作史？關節外傷史、關節病史、結核史、風濕史？疑有傳染病的應了解流行病史？、藥物過敏史、有無關節手術史？五、水腫：、病因誘因：、主要癥狀特點：水腫部位？發生快慢？進展速度？程度？性質（凹陷性、非凹陷性）？有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經期關系？、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況？、診療經過：發病以來是否到過醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？、相關病史：既往有無類似發作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養不良性疾病史？、藥物過敏史、手術史：六、呼吸困難：、病因誘因：、主要癥狀