1、肺癌規(guī)范化診治指南 （試行）1范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的地市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（二級(jí)）及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌的診斷和治療。2 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南2.1 肺癌 lung cancer全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。2.1.1 小細(xì)胞肺癌 small cell lung cancer，SCLC一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對(duì)放化療敏感。 2.1.2 非小細(xì)胞肺癌 non-small cell lung c

2、ancer，NSCLC除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。2.2 中心型肺癌 central lung cancer生長(zhǎng)在肺段支氣管開口及以上的肺癌。主要為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。2.3 周圍型肺癌 peripheral lung cancer生長(zhǎng)在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的肺癌。腺癌為主，大細(xì)胞肺癌，少部分小細(xì)胞癌或鱗癌。2.4 隱性肺癌 occult lung cancer 痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌。3 縮略語下列縮略語適用于本指南 CEA： (carcinoembryonic antige

3、n) 癌胚抗原 NSE：（neurone specific enolase）神經(jīng)特異性烯醇化酶 CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細(xì)胞角蛋白片段194 規(guī)范化診治流程 圖1 肺癌規(guī)范化診治流程5 診斷依據(jù)5.1 高危人群有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史(如石棉)，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。5.2 癥狀5.2.1咳嗽伴痰中帶血的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌的常見癥狀，其中刺激性咳嗽是最常見的癥狀，痰中帶血是對(duì)診斷最有意義的癥狀。5.2.2 年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱等，經(jīng)對(duì)癥治療兩周以上不愈

4、，應(yīng)進(jìn)一步檢查。5.3 體征5.3.1 多數(shù)肺癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。5.3.2 病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部X線檢查或胸部CT檢查。5.3.3 臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部轉(zhuǎn)移的可能。5.3.4 臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如上肢發(fā)麻）和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。5.4 輔助檢查5.4.1 血液生化檢查：對(duì)于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查

5、。肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。5.4.2 腫瘤標(biāo)志物檢查：a) CEA：30%70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA，但主要見于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計(jì)肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過程的監(jiān)測(cè)。b) NSE：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，對(duì)小細(xì)胞肺癌的敏感性為40-70%，特異性為65-80%，根據(jù)檢測(cè)方法和使用試劑的不同，參考值不同。c) CYFRA21-1：是非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)志物之一，對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá)60%，特異性可達(dá)90%，根據(jù)檢測(cè)方法和使用試劑

6、的不同，參考值不同。5.4.3 影像學(xué)檢查：a) 胸部X線檢查：應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片或透視。在基層醫(yī)院，透視和胸部正側(cè)位片仍是肺癌初診時(shí)最基本影像診斷方法。由于其分辨率低，不能替代胸部CT檢查，一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部CT檢查。b) CT和MRI檢查：可用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。在肺癌病人行胸部CT掃描時(shí)范圍應(yīng)包括腎上腺。應(yīng)盡量采用增強(qiáng)掃描，尤其是肺中央型病變的患者。頭顱CT是顯示肺癌腦轉(zhuǎn)移的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進(jìn)展期病人應(yīng)行腦CT掃描，但需采用增強(qiáng)掃描。頭顱MRI檢查較CT更敏感。CT也是引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢的重要檢查設(shè)備，可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以

7、及臨床診斷肺癌需經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)證實(shí)而其它方法又難以取材的病例。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，主要用于位于近胸膜側(cè)的病變，是肺癌的重要診斷技術(shù)。c) MRI檢查：不作為常規(guī)檢查，但對(duì)于下列情況可考慮此檢查：肺上溝瘤需要顯示胸壁侵犯及臂叢神經(jīng)受累情況；需要判斷縱隔中的心包及大血管有無受侵或有上腔靜脈綜合征的病例；需要鑒別手術(shù)或放療后腫瘤復(fù)發(fā)或纖維化的病例。d) 超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查。對(duì)于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。e) 骨掃描：對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，但有一定的

8、假陽性率?？捎糜谝韵虑闆r：肺癌的術(shù)前分期檢查；伴有局部骨痛癥狀的病人。f) 以下情況應(yīng)考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查：疑難病例；患者要求采取更全面的影像檢查；臨床需要進(jìn)一步的影像檢查時(shí)：如欲判斷胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤的范圍；鑒別腫瘤復(fù)發(fā)、放射治療后纖維化；排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等需行MRI檢查；在進(jìn)行肺癌分期及治療后隨診可行PET-CT檢查。5.4.4 其它檢查：a) 痰細(xì)胞學(xué)檢查：是目前肺癌簡(jiǎn)單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達(dá)60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。b) 纖維支氣管鏡檢查：對(duì)于肺癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用，也是擬行手術(shù)治療患者常規(guī)檢查項(xiàng)目。而經(jīng)支氣管

9、鏡穿刺活檢檢查（TBNA），雖利于治療前分期，但因技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，有需要者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。c) 其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢、鎖骨上淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細(xì)胞學(xué)檢查等，在有適應(yīng)證的情況下，可根據(jù)現(xiàn)有條件分別采用以協(xié)助診斷。6 肺癌的分類和分期6.1肺癌的組織學(xué)分類WHO肺癌組織學(xué)分類（2004）惡性上皮腫瘤Malignant epithelial tumours鱗狀細(xì)胞癌Squamous cell carcinoma乳頭狀Papillary透明細(xì)胞Clear cell 小細(xì)胞Small cell基底樣Basaloid小細(xì)胞癌Small cell carcinoma復(fù)合性小

10、細(xì)胞癌Combined small cell carcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亞型Adenocarcinoma, mixed subtype腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma乳頭狀腺癌Papillary adenocarcinoma細(xì)支氣管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixed nonmucinous and mucinous orindeterminate 實(shí)性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with muc

11、in production胎兒型腺癌Fetal adenocarcinoma粘液性（膠樣）腺癌Mucinous (“colloid”)adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma印戒細(xì)胞腺癌Signet ring adenocarcinoma透明細(xì)胞腺癌Clear cell adenocarcinoma 大細(xì)胞癌Large cell carcinoma大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcino

12、ma基底樣癌Basaloid carcinoma淋巴上皮癌樣癌Lymphoepithelioma-like carcinoma透明細(xì)胞癌Clear cell carcinoma大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鱗癌Adenosquamous carcinoma 肉瘤樣癌Sarcomatoid carcinoma 多形性癌Pleomorphic carcinoma梭形細(xì)胞癌Spindle cell carcinoma巨細(xì)胞癌Giant cell carcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母細(xì)胞瘤pulmon

13、ary blastoma類癌Carcinoid tumour典型類癌Typical carcinoid不典型類癌Atypical carcinoid延腺腫瘤Salivary gland tumours粘液表皮樣癌Mucoepidermoid carcinoma腺樣囊性癌Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵襲前病變Preinvasive lesions鱗狀上皮原位癌Squamous carcinoma in situ非典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia彌漫性

14、特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia間葉腫瘤Mesenchymal tumours上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma     胸膜肺母細(xì)胞瘤Pleuropulmonary blastoma軟骨瘤Chondroma先天性支氣管周圍肌纖維母細(xì)胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour彌漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonar

15、y lymphangiomatosis炎性肌纖維母細(xì)胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovial sarcoma單相性Monophasic雙相性Biphasic肺動(dòng)脈肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺靜脈肉瘤Pulmonary vein sarcoma 8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/3 83

16、33/38480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/38022/38032/38031/38980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/36.2 肺癌的分期國(guó)際TNM分期：目前肺癌的分期采用國(guó)際抗癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。肺癌的分期肺癌TNM分期中T、N、M的定

17、義（IASLC 2009）原發(fā)腫瘤（T）Tx ： 原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。 T0 ：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis : 原位癌。T1 : 腫瘤最大徑3 cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。 T1a：腫瘤最大徑2cm； T1b：腫瘤最大徑>2cm且3cm。T2 : 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑3 cm；但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突2 cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：腫瘤最大徑5cm，且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑3cm

18、；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm但7cm。T3 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。T4 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx :區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0 :無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 : 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣

19、管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 :轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N3 :轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0: 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。注釋：大部分肺癌病人的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔

20、積液（或心包積液）不影響分期。肺癌國(guó)際TNM分期分期TNM隱性肺癌0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTX,N0,M0原位癌T1a,bN0M0T2aN0M0T1a,bN1M0 T2N1M0 T2bN0M0T2bN1M0 T3N0M0T1-2N2M0 T3N1-2M0 T4N0-1M0T4N2M0 任何T，N3，M0任何T，任何N，M1a,b小細(xì)胞肺癌分期采用美國(guó)退伍軍人醫(yī)院分期： 局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔積液。 廣泛期：病變超過局限期。TNM分期適用于SCLC。7 診斷7.1 臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征，且符合下列之一者可作為臨床診斷（可疑

21、診斷）a) 胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。b) 肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（2周4周）無效或病變?cè)龃笳?。c) 節(jié)段性肺炎在23個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。d) 短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長(zhǎng)性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。e) 明顯咳嗽、氣促，胸片CT顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺霉菌病者。f) 胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。單純臨床診斷肺癌病例不宜做放化

22、療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。7.2 確診經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。a) 肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，淋巴結(jié)活檢術(shù)、胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。b) 肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。8 鑒別診斷8.1 良性腫瘤：常見的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變?cè)谟跋駲z查上，均各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。8.2 結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最

23、容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。8.3 肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。8.4 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，如肺纖維瘤，肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。9 治療9.1 治療原則 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合

24、理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分（見附錄A）。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、化學(xué)治療和放射治療為主。9.2 手術(shù)治療9.2.1 手術(shù)治療原則 在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)和心肺腎功能等輔助檢查，并對(duì)肺癌進(jìn)行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。a) 應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時(shí)盡量保留有功能的肺組織。如身體狀況允許，則行肺葉切除。如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤

25、學(xué)及胸部手術(shù)原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS），但其對(duì)設(shè)備條件要求高，技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)有需要的患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。如身體狀況不允許，則可以行局限性切除（肺段切除或楔形切除）此時(shí)亦可選擇VATS術(shù)式。b) 肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清掃。如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性，盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術(shù)，它優(yōu)于全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及心包外肺動(dòng)脈臨床上定義為T2，鼓勵(lì)技術(shù)成熟的醫(yī)院開展肺動(dòng)脈成形術(shù)以免于全肺切除。對(duì)侵犯隆突部位腫瘤可

26、行全肺切除及隆突切除成形或重建術(shù)的病例應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。c) 對(duì)肺癌完全性切除術(shù)后 6個(gè)月 復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為不能手術(shù)，則可改行根治性放療和/或全身化療。9.2.2 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：a) 、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除的）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N01M0）。b) 經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細(xì)胞肺癌。c) 部分b期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血

27、管、心房、隆凸等。T4N2是否手術(shù)值得討論。d) 部分期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。e) 臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。(臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查)9.2.3 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）： a) 絕大部分診斷明確的期、大部分B期和部分A期非小細(xì)胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細(xì)胞肺癌病人。b) 心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。9.3. 放射治療（如無放療條件應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療）肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。9.3.1原則a) 必須掌握臨床適應(yīng)證。b)

28、應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科和/或呼吸內(nèi)科共同研究和/或討論后決定肺癌患者的治療方案。c) 除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。d) 對(duì)因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的。e) 接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因?yàn)闀簳r(shí)和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應(yīng)包括3度食管炎、血液學(xué)毒性等。應(yīng)在毒性出現(xiàn)前對(duì)患者進(jìn)行解釋。f) 對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。g) 術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。9.3.2 治療效果放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或R

29、ECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。9.3.3 防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、心臟、食道和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄E）。9.3.4三維適形放療技術(shù)（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如肺癌患者經(jīng)濟(jì)條件允許可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。9.4化學(xué)治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。9.4.1 治療原則a) 必須掌握臨床適應(yīng)證。b) 必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。c) KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。d) 白細(xì)胞少于3.0×

30、109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。e) 肺癌患者肝腎功能異常，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。f) 在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮停藥或更換方案。（1） 治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應(yīng)停止原方案，酌情選用其他方案； (2) 化療不良反應(yīng)達(dá)34級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案； (3)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案 ）必須強(qiáng)調(diào)治療方案

31、的規(guī)范化和個(gè)體化。a) 必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測(cè)血常規(guī)。9.4.2 治療效果化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B）。9.4.3 常用方案9.4.3.1 小細(xì)胞肺癌一線化療方案：PE（EP）方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），CE（EC）方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二線化療方案：CAV方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長(zhǎng)春新堿，CTX/ADM/VCR），Topotecan單藥方案。如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。9.4.3.2

32、非小細(xì)胞肺癌一線治療a) 對(duì)于晚期、不可治愈性疾病,含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療:可延長(zhǎng)中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對(duì)值約10-15個(gè)百分點(diǎn)）。b) 化療適用于PS0-2的晚期或復(fù)發(fā)的NSCLC患者。c) 首選兩藥聯(lián)合方案（含鉑類藥物）。d) 對(duì)于PS為2或老年患者，單藥治療或含鉑的聯(lián)合（一般狀況好的）治療是合理的選擇。e) 全身化療不適用于PS為3或4 的患者。f) 對(duì)于局部晚期NSCLC，化放療優(yōu)于單用放療，且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。g) 順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱。4個(gè)-6個(gè)周期，如：NVB+DDP （去

33、甲長(zhǎng)春花堿/順鉑），PTX+CBP（紫杉醇/卡鉑），DDP+GEM（順鉑/吉西他濱），DDP+TXT（順鉑/多西紫杉醇）等。二線治療在一線治療期間或之后疾病進(jìn)展的患者，單藥多西他賽、培美曲賽和表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI，易瑞沙和特羅凱）可作為二線藥物。肺癌術(shù)后輔助化療方案參考如下：已廣泛應(yīng)用的化療方案給藥計(jì)劃順鉑75mg/m2，dl（或總量分3天給予）長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/ m2,d1、8每28天重復(fù)，共化療4周期順鉑75-80mg/m2，dl 長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/m2,d1+8每21天重復(fù)，共化療4周期順鉑100mg/m2，dl 依托泊苷100mg/m2,d1-

34、3每28天重復(fù)，共化療4周期存在其他合并癥或不能耐受順鉑的患者的化療方案給藥計(jì)劃吉西他濱1,000 mg/m2,d1、8、15卡鉑AUC5，d1每28天重復(fù)，共化療4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡鉑AUC6，d1每21天重復(fù)多西他賽75mg/m2卡鉑AUC6每21天重復(fù)吉西他濱1,000mg/m2,d1、8多西他賽85 mg/m2 ，d8每21天重復(fù)，共化療8周期其他可接受的含鉑化療方案給藥計(jì)劃順鉑80mg/m2，dl 吉西他濱1000mg/m2,d1、8每21天重復(fù)順鉑75mg/ m2多西他賽75mg/m2每21天重復(fù)9.5 肺癌分期治療模式：9.5.1 非小細(xì)胞肺癌a) 期（T1-2N

35、0M0）：首選手術(shù)治療。手術(shù)方式為肺葉或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。如心肺功能差，可行局限性肺切除術(shù)。對(duì)于不愿手術(shù)者，可行單獨(dú)放射治療。完全性切除的A期肺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療，對(duì)于B期肺癌，輔助化療仍有爭(zhēng)議，目前不建議行術(shù)后輔助化療。b) 期（T1-2N1M0、T3N0M0）：N1期肺癌，首選手術(shù)治療。完全性切除N1期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗(yàn)外，無須輔助放療。T3期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足2cm，腫瘤最大徑>7cm，與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶和Pancoast瘤。除Pancoast瘤為術(shù)前同步放化療加手術(shù)外，均為首選手術(shù)治療

36、。完全性切除T3期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗(yàn)外，無須輔助放療。c)期： A期和B期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）或侵犯縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4）或有對(duì)側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）的肺癌。¾ T3N1M0:治療原則同T3II期非小細(xì)胞肺癌。¾ 可切除的N2局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療為新輔助化療加手術(shù)治療或手術(shù)治療加輔助化療。¾ T4N0-1：可切除者選擇手術(shù)治療加輔助化療，術(shù)后病理報(bào)告有腫瘤殘留者，應(yīng)給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、放療或放化療）加手術(shù)治療。不可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。¾ 不可切除的局部晚期非小

37、細(xì)胞肺癌：目前的治療方案為含鉑方案的化療加放射治療聯(lián)合。d）期：¾ 以化療為主要手段，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。¾ 化療方案參見化學(xué)治療部分。¾ 單發(fā)轉(zhuǎn)移灶（腦或腎上腺）而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖?xì)胞肺癌患者，腦或腎上腺病變可手術(shù)切除，肺部原發(fā)病變按分期治療原則進(jìn)行。9.5.2 小細(xì)胞肺癌a）局限期分期為T1-2N0-1M0的治療模式為手術(shù)治療加術(shù)后化療，亦可采用術(shù)前輔助化療加手術(shù)治療模式。不適于手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌，考慮化療和放療聯(lián)合的治療模式。完全緩解的局限期小細(xì)胞肺癌，推薦預(yù)防性腦照射。b）廣泛期以全身化療為主，不推薦預(yù)防性腦照射。c）復(fù)合性小細(xì)胞肺

38、癌化療后如病灶緩解者，臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)治療。10 隨訪對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭兩年每3個(gè)月1次，兩年后每6個(gè)月1次，直到5年，以后每年1次。 18 附 錄 A病人狀況評(píng)分A. Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)評(píng)分見表.A 1。表A.1 Karnofsky評(píng)分 1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護(hù)理，以及給

39、與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡A.Zubrod-ECOG-WHO 評(píng)分(ZPS，5分法)評(píng)分見表.A 2。表A.2 Zubrod-ECOG-WHO 012345正?；顒?dòng)癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附 錄B放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)a WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1981）： 完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個(gè)月。 部分緩解(PR)，腫瘤

40、最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個(gè)月。 病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個(gè)月。 病變進(jìn)展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。 b RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000)：B1 靶病灶的評(píng)價(jià) 完全緩解（CR），所有靶病灶消失。 部分緩解（PR），靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。 病變進(jìn)展（PD），靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。 病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。B2 非靶病灶的評(píng)價(jià) 完全緩解（CR），所有非靶病灶消

41、失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。 未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD），存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。 病變進(jìn)展（PD），出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。B3 最佳總療效的評(píng)價(jià)最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。附 錄 C急性放射性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)A 急性放射性肺損傷RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0級(jí)：無變化。 1級(jí)：輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難。 2級(jí)：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動(dòng)即呼吸困難,但休息時(shí)無呼吸困難。 3級(jí)：重度咳嗽,對(duì)麻醉性止咳藥無效,或休息時(shí)呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷

42、吸氧或可能需類固醇治療。 4級(jí)：嚴(yán)重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。 5級(jí)：致命性。B 急性放射性食管癌RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)C 見食管癌相應(yīng)部分附 錄 D 肺癌基本情況A 原發(fā)性肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是世界和我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2002年肺癌男性發(fā)病率為42.4/10萬，死亡率為33.21/10萬。女性發(fā)病率為19.0/10萬，死亡率為13.45/10萬。衛(wèi)生部最新公布的全國(guó)第三次死因調(diào)查中，肺癌居我國(guó)癌癥死因首位，占全國(guó)癌癥死因的22.7%。目前，中國(guó)已成為世界第一肺癌大國(guó)。中國(guó)肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢(shì)。因此，規(guī)范肺癌的診斷和治療，使眾多的肺癌患者受

43、益，是全國(guó)各級(jí)各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。B 流行病學(xué)研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要因素。世界上約80%-90%的肺癌可歸因于吸煙。與非吸煙者相比，45-64歲每日吸香煙1-19支和20支以上者患肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為4.27和8.61，與從不吸煙者比較，長(zhǎng)期每日吸煙1-19支和20支以上者死于肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為6.14和10.73。C 肺癌的高危人群：一般指長(zhǎng)期吸煙（年齡>45歲，吸煙指數(shù)>400）和/或有職業(yè)接觸史（如石棉）的人群。 附錄E肺癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄肺-單葉肺/右肺中下葉(側(cè)別)肺 葉切除標(biāo)本，肺葉體積大小-×-×-

44、厘米，肺膜表面見 ，于葉肺切面/支氣管腔內(nèi)見腫物：大小-×-×-厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜以及肺外組織。支氣管斷端（包括袖狀）檢查 ；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端 厘米；袖切支氣管斷端：腫瘤距兩斷端的距離分別為 厘米和 厘米。其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié) (數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。 (臨床單送的淋巴結(jié)) 。 肺-全肺(側(cè)

45、別）全肺切除標(biāo)本，葉間裂發(fā)育 ，分葉是否清晰，各葉肺大小-×-×-厘米，肺葉不清晰時(shí)只寫總體積大小。肺膜表面 ，切面于葉肺見一腫物：大小-×-×-厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成；.）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜、葉間裂以及肺外組織，是否跨葉。支氣管斷端檢查 ；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端 厘米； 其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，

46、直徑 至 厘米。葉間淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑 至 厘米。臨床單獨(dú)送檢的淋巴結(jié)。 附錄F肺癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容1. 腫瘤（1） 組織分型（2） 組織分級(jí)（3） 所在部位（如氣管內(nèi)，周圍肺，肺膜下等）（4） 浸潤(rùn)范圍（葉、段支氣管，臟、壁層胸膜，其他附帶組織如心包等）（5） 脈管浸潤(rùn)（6） 神經(jīng)周圍浸潤(rùn)2. 支氣管切緣3. 其他病理所見4. 區(qū)域淋巴結(jié)（包括支氣管旁，肺內(nèi)，葉間及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）（1） 總數(shù)（2） 受累的數(shù)目（3） 被膜外是否受累5. 特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）6. 有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）參考文獻(xiàn)1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005