1、【實用】醫院等級評審資料工執行于衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求（院感管理組）1:、醫院感染管理與持續改進（院感管理組）3、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求（院感管理組）評審標準評審要點達標情 況支撐材料及整改（達標者描述支撐材 料及繼續完善措施；不達標者描述未 達標原因、整改措施、完成時限）3. 4. 1按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行 手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。3. 4. 1. 1按照手衛生規范， 正確配置有效、便 捷的手衛生設備 和設施，為執行手 衛生提供必需的CJ1 .根據醫務人員手衛生規范有手部衛生管理相關 制度和實施規范。2.手

2、衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。3.手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生依 從性達100%藥海無涯學無止境專注醫學領域保障與有效的監管措施。院感科、各科室B符合“C”，并職能部門與對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、 總結、反饋，后改進措施。AJ符合，并醫院全員手衛生依從性A 95%3. 4. 2醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手 消毒、外科洗手操作規程等）。3. 4. 2. 1醫務人員在臨床 診療活動中應嚴 格遵循手衛生相 關要求（手清潔、 手消毒、外科洗手 操作規程等）。院感科、各科室CJ1.對醫務人員提供手衛生培訓。2.有手衛生相關要求（手清

3、潔、手消毒、外科洗手操 作規程等）的宣教、圖示。3.手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正 確率達100%B符合“C”，并1 .職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反 饋，后改進措施。藥海無涯學無止境專注醫學領域12.醫務人員洗手止確率A 90%AJ符合，并.不斷提高洗手正確率，洗手正確率A 95%二、醫院感染管理與持續改進 （院感管理組）評審標準評審要點達標情況支撐材料及整改（達標者描述支撐材 料及繼續完善措施；不達標者描述未 達標原因、整改措施、完成時限）4. 20. 1有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合醫院感染管理辦法 等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。4

4、. 20. 1. 1依據醫院感染管 理辦法建立醫院 感染管理組織，負 責醫院感染管理 工作。院感科CJ1.有醫院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫院感染 管理工作，負責人為副高及以上專業技術職稱。2.有醫院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議， 有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫院感染管理質量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。藥海無涯學無止境專注醫學領域5.醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理 目標。并依據上級部門與醫院感染的有關要求，制定工作 實施計劃并落實。6.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。B符合“C”，并1.有對院科兩級醫院感染管理組織工作及制度落

5、實情況的 監督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現狀進行分析， 對存在問題有反饋及改進措施。2.對上級主管檢查中發現的問題，及時整改，并調整完善 工作計劃和內容。AJ符合，并1.院科兩級醫院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需 求。2.無重大醫院感染責任事件。藥海無涯學無止境專注醫學領域4. 20. 1. 2有相應的規章制 度，將醫院感染的 預防與控制貫徹 于所有醫療服務 中。院感科CJ1.有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與 控制制度。2.有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措 施，并落實。3.醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管 轄部門院感特點。4.全體員工

6、熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制 度及要求，并執行。B符合“C”，并1.主管部門有計劃和相關制度對科室醫院感染管理工作進 行指導，保障醫院感染管理工作落實。2.院科兩級醫院感染管理組織對相關制度落實情況有監督 檢查，對發現問題及缺陷及時反饋，有持續改進措施。藥海無涯學無止境專注醫學領域AJ符合，并持續改進有成效，2年內無重大院內感染暴發責任事件。4. 20. 2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。4. 20. 2. 1有醫院感染管理 培訓計劃、培訓大 綱和培訓教材，實 施全員培訓。院感科CJ1.有針對各級各類人員制定的醫院感染管理培訓計劃、培 訓大綱和培訓內容。2.有培訓責任部門，根據不

7、同人員設計相關知識與技能等 培訓內容，并有考核。3.相關人員掌握相關知識與技能。B符合“C”，并落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資 料完整。AJ符合，并對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫務人員醫院 感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。4. 20. 3按照醫院感染監測規范，監測重點環節、重點人群與高危險因素，藥海無涯學無止境專注醫學領域采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。CJ1.醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求。4. 20. 3. 1醫院感染專職人 員和監測設施配 備符合要求，開展 目標性監測、全院 綜合性監測。院感科、網絡中心2.有醫院監測計劃，有目標性

8、監測、全院綜合性監測，監 測的目錄/清單范圍符合醫院感染監測規范要求。3.每年升展現患病率調查，倜查方法規范。4.科室能按照制度和流程要求，監測醫院感染監測規范 要求的全部項目，并有記錄。5.醫院感染監控覆蓋全部醫院感染監測項目及不同標本類 型。B符合“C”，并1.有醫院感染監測記錄與分析艮告，有失控原因、處理方 法及影響程度分析，提出預防及改進措施。2.主管部門對數據來源、數據真實性和可靠性進行追蹤和 分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。藥海無涯學無止境專注醫學領域AJ符合，并醫院信息系統能夠提供對醫院感染危險因素監測及分析， 其結果對醫院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得 效果

9、。4. 20. 3. 2后重點環節、重點 人群與高危險因 素的監測。對下呼 吸道、手術部位、 導尿管相關尿路、 血管導管相關血 流、皮膚軟組等主 要部位感染有具 體預防控制措施CJ1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計 戈1，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評 估，并制定針對性的控制措施。3.手術部位感染（。%按手術風險分類，年手術量、切口 感染率數據來源追蹤。4.重癥醫學科導管相關性血源感染（CRB S I）千日感 染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。藥海無涯學無止境專注醫學領域并實施。

10、（）院感科、網絡中心5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管 相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關 制度與措施，并落實。B符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制， 后改進措施。2.主管部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的 問題，及時反饋，并提出整改建議。AJ符合，并1.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素 監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作 用，并取得效果。4. 20. 3. 3有醫院感染暴發CJ1.有醫院感染暴發報告流程與處置預案。藥海無涯學無止境專注

11、醫學領域報告流程與處置預杲。院感科2.有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的相關管理 人員及時獲得醫院感染的信息。3.有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。4.按要求上報醫院感染暴發事件。5.相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達100%B符合“C”，并1.根據醫院感染暴發確定、指揮系統、重點科室、重點人 員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2.有醫院感染暴發處置演練效果評價報告，對存在問題有 改進措施，相關資料可查詢。3.有醫院感染暴發報告的信息核查機制。AJ符合，并1 .對醫院感染暴發事件上報流程及處置預案及時更新修 訂。藥海無涯學無止境專注醫學領域2.有對存在問題所

12、采取的改進措施和成效進行追蹤。4. 20. 4執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。4. 20. 4. 1執行手衛生規范， 實施依從性監管。 院感科、各科室CJ1.定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。2.手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符 合醫務人員手衛生規范要求。3.醫務人員手衛生知識知曉率 100%B符合“C”，并有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措 施。AJ符合，并醫務人員手衛生依從性不斷提高，洗手方法止確率95%4. 20. 5有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管 與改進活動。藥海無涯學無止境專注醫學領域4. 20. 5.

13、1有多重耐藥菌醫 院感染控制管理 規范與程序，實施 監管與改進。（） 院感科、藥劑科、 醫務科（王善良）CJ1.針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等 各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管 理的規章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、 隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。3.根據名喃耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理， 落實抗菌藥物的合理使用。4.后落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬 古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。B符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植身危患者監測，細菌耐 藥性監測報告及時反饋到醫

14、務人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監督檢查，根 據監管情況采取相應改進措施。藥海無涯學無止境專注醫學領域AJ符合，并1.多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及 抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4. 20. 5. 2有多部門共同參 與的多重耐藥菌 管理合作機制。（）院感科、藥劑科、 檢驗科、醫務科 （胡克清）、各科室CJ1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理 部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實 方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感 性報告B符合“

15、C”，并1.有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥 學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有 牽頭部門，分工明確，職責清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反 饋，有持續改進措施。藥海無涯學無止境專注醫學領域AJ符合，并1.多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息 快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其 藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情 況和感染趨勢等。4. 20. 5. 3有預防多重耐藥感染措施培訓。()院感科CJ對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及

16、落實措施。B符合“C”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防 與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。AJ符合，并除達到要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多 重耐藥菌感染預防和控制有效。4. 20. 6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。藥海無涯學無止境專注醫學領域4. 20. 6. 1有抗菌藥物合理 使用的管理組織， 有管理制度。藥劑科、院感科、 醫務科（胡克清）、 網絡中心CJ1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有主管部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職 責分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，

17、有記錄。5.相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。B符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗 菌藥物合理使用考核機制。2.主管部門對改進情況進行監督檢查，并落實，對科室存 在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。AJ符合，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。藥海無涯學無止境專注醫學領域2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追 蹤與成效評價持續改進，效果明顯。4. 20. 6. 2有細菌耐藥監測 及預警機制，各重 點部門應了解其 前五位的醫院感 染病原微生物名 稱及耐藥率。院感科、藥劑科、 醫務科（胡克清）CJ1.有細菌耐藥監測及預警機制，并定期（

18、至少每季度）進 行反饋。2.各重點部門了解具前五位的醫院感染病原微生物名稱及 耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分 析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度 統計分析。B符合“C”，并1.有上述細菌耐藥監測變化趨勢圖。2.有主管部門、藥事管埋組織聯合對細菌耐藥監測和預警， 十預措施。藥海無涯學無止境專注醫學領域AJ符合，并有多部門對細菌耐藥情況聯合干預措施，并有成效。4. 20. 6. 3圍術期抗菌藥物 的預防性使用規 范。藥劑科、醫務科 （胡克清）CJ1.有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。2.有I類手術預防性抗菌藥物使用規范（品種選擇、用藥 時機

19、、術后應用時間等）。3.相關人員知曉并執行。B符合“C”，并1.手術預防性抗菌藥物選用符合規范要求。（參照第七章第二節）2.科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。3.主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價， 后整改。AJ符合，并有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯合干預措施，全院 預防性抗生素使用均符合規定。藥海無涯學無止境專注醫學領域4. 20. 7消毒工作符合醫院消毒技術規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及 火菌技術操作規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準的要求；隔離工作符合醫院 隔離技術規范的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防 護用品；重點部門、重點

20、部位的管理符合要求。4. 20. 7. 1根據國家法規，結 合醫院的具體情 況，制定全院和不 同部門的消毒與 隔離制度。院感科CJ1.有全院和重點部門的?缶S與隔離工作制度。2.有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與 培訓，有培訓考核記錄。3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫學科、 新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾 病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執行。4.為醫務人員提供合格的防護用品。5.相關人員知曉上述內容并落實。藥海無涯學無止境專注醫學領域B符合“C”，并1.有多部門與科室協作管理機制，對消毒與隔離工作存在 問題與缺陷分析、總結，提出改進措

21、施。2.主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行 及時整改。AJ符合，并醫院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫務人員防護用 品符合國家規定。4. 20. 7. 2有滿足消毒要求 的合格的設備、設 施與消毒劑。院感科、設備科、 藥劑科CJ1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。2.醫用耗材、消毒隔離相關產品符合國家的有關要求，證 件齊全，質量和來源可追溯。3.定期對有關設備設施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監測。藥海無涯學無止境專注醫學領域B符合“C”，并主管部門對醫用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監管， 對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反 饋，及時整改。AJ符合，并主管部門、藥劑科聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效 評價，有記錄。4. 20. 7. 3醫院消毒供應中 心清洗消毒及滅 菌符合規范與標 準的要求，有清洗 消毒及滅菌效果 監測的原始記錄 與此。CJ1.有醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范。2.有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規 范，判定標準。3.消毒供應中心人員知曉相關規范并執行B符合“C”，并1.消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測落實到位，并有 原始記錄與監測報告。藥海無涯學無止境專注醫學領