1、模塊二護理程序任務2-2 護理程序的步驟【新課導入】案例：病人劉剛，67歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：T39C, P92次/分，R24次/分, 神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不 能自理，醫(yī)囑給 予抗生素靜脈輸液，根 據(jù)上述一項護理診斷制定預期目標_ (不少于2個)【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標】1 .專業(yè)職業(yè)能力：能夠熟練運用所學知識為病人進行正確制定護理計劃、實施護理措 施及準確進行評價。2 .專業(yè)理論知識：掌握護理程序的概念及護理程序的五個步驟。3 .職業(yè)核心能力：具有分析問題及解決問題能力，具有團結協(xié)作能力及良好的溝通能 力。【教-學-做過程】三、護理計劃(一

2、)設立優(yōu)先次序1 .排序原則(1)優(yōu)先解決危及病人生命的問題。(2)按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題。(3)在與治療、護理原則無沖突的情況下，優(yōu)先解決護理對象主觀迫切需要解決的問題。(4)分析護理診斷之間是否存在相互關系，應先解決問題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此 產(chǎn)生的結果。(5)潛在的護理問題并非不重要，應根據(jù)性質決定其序列。2 .排列順序(小先生)(1)首優(yōu)問題：又稱威脅生命的問題。指直接威脅病人生命，需要護士立即解決的問題。(2)中優(yōu)問題：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來生理上或 精神上的痛苦，嚴重影響健康的問題。(3)次優(yōu)問題：指人們在應對發(fā)展和

3、生活變化時所遇到的問題。(二)設立預期目標1 .目標的陳述包括以下幾種成分：主語、謂語、行為標準、條件狀語和評價時間。2 .目標的種類(1)短期目標：在幾小時或幾天內(nèi)能達到的目標 (一般l周以內(nèi))。(2)長期目標：相對較長時間內(nèi)才能實現(xiàn)的目標 (一般超過l周)。3.陳述目標的注意事項(1)目標陳述的應是護理活動的結果，主語是病人或病人身體一部分。舉例：每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解用藥2h后，病人自訴疼痛減輕出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡(2)目標陳述應簡單明了，切實可行，屬于護理工作范圍。(3) 一個目標針對一個護理診斷。舉例：2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水 1

4、500ml2天后病人能有效咳嗽2天后病人能做到有效飲水1500ml(4)目標應有具體日期，可觀察和測量。(5)目標應與醫(yī)療工作想?yún)f(xié)調。(三)設立護理計劃1 .護理措施的內(nèi)容主要包括病情觀察、基礎護理、檢查及手術前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、 執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護理等。2 .護理措施的類型3 1)依賴性措施：是按照醫(yī)囑要求所進行的護理活動。4 2)獨立性措施：是護士獨立決策并采取的措施5 3)協(xié)助性措施：是護士與其他醫(yī)務人員合作完成的護理活動。獨立的護理措施包括：幫助病人完成日常生活活動治療性的護理措施危險問題的預防病情和心理社會反應的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計劃競賽：看看哪一組

5、填的最快。住院期間病人的皮膚保持 完整、無褥瘡時間狀語主語謂語行為標準4天后病人借助雙拐能行走 100m時間狀語主語條件狀語謂語行為標準出院前產(chǎn)婦學會 給新生兒洗澡時間狀語主語謂語行為標準3.制定護理措施的注意事項(1)應充分利用現(xiàn)有設備、經(jīng)濟實力和人力資源。(2)應針對護理目標。(3)應符合實際、體現(xiàn)個體化的護理(4)內(nèi)容應具體、明確、全面(5)應保證病人的安全(6)應有科學的理論依據(jù)(7)應與醫(yī)療工作想?yún)f(xié)調(四)計劃成文將護理計劃制成表格形式，其中包括日期、護理診斷、預期目標、護理措施、評價等項目，將已確定的護理診斷、預期目標、護理措施填寫在護理計劃表格中。四、實施實施是護理計劃的實踐過程

6、，需要護士有豐富的專業(yè)知識。熟練的護理操作技能、良好 的溝通和實踐能力和組織能力。護士是護理計劃的決策者，又是實施護理措施的組織者和執(zhí) 行者。從理論上講實施實在修訂護理計劃之后進行的，但在實際工作中，特別是搶救病人時,實施常在計劃之前進行。(一)實施的步驟：1、準備每一個護理診斷都有幾項護理措施，因此，實施前應做好充分的準備。(1)護理對象的再評估 以確定護理計劃中的護理措施與護理對象目前病情吻合(2)護理計劃的再審核 根據(jù)護理對象病情在評估的情況，對護理計劃中與護理對象目 前病情不吻合的，需要立即修改。(3)分析實施計劃時所需要的知識和技術如有欠缺，應及時補充或請有能力完成的護士實施。(4)

7、預測可能會發(fā)生的并發(fā)癥做好預防工作 應做好預防工作，避免減少對護理對象的損傷保證安全。(5)合理安排精心準備：2、執(zhí)行護士可以同時解決幾個護理問題，但是重點要放在首優(yōu)問題上。要充分發(fā)揮病人和家屬 的積極性，并與其他醫(yī)護人員相互協(xié)調配合。運用護理操作技術、溝通技巧、觀察能力、合 作能力和應變能力去執(zhí)行護理措施。同時也要對病人的反應及有無新問題的發(fā)生進行評估， 并對護理效果進行評價。因此，實施階段也是評估與評價的過程。3、記錄實施各項護理措施后，應及時準確地進行記錄，包括護理活動的內(nèi)容、時間、病人的反 映及護理效果等。常用的是采用 PIO的格式記錄，其中P代表護理問題、I代表護理措施、O 代表護理

8、結果。五、評價評價是按預期的目標規(guī)定時間，將護理結果與預期目標進行比較并做出評定、修改的過 程。評價的步驟雖然是最后一步，但并不代表必須得到護理的最終階段才能評價，實際上從 收集資料開始后評價就不斷進行著，評價始終貫穿于護理活動的全過程。(一)收集資料：是針對原有評估的異常資料重新進行收集，同時也收集新出現(xiàn)的異常資料的過程。(二)與預期目標進行比較，做出判斷1、判斷預期目標是否實現(xiàn)(1)目標完全實現(xiàn)(2)目標部分實現(xiàn)(3)目標未實現(xiàn)2、分析原因(1)所收集的資料是否準確、全面？(2)護理診斷是否正確？(3)目標的時間和行為標準是否合理？(4)護理措施是否適合病人？執(zhí)行是否有效？(5)病人是否配

9、合？(6)病情是否已經(jīng)改變或有新的問題發(fā)生 ？原定計劃是否失去了有效性3、重審護理計劃(1)停止：對于已經(jīng)解決的問題即目標完全實現(xiàn)的護理診斷及其相應的護理措施同時停止(2)繼續(xù)：護理問題尚未徹底解決，護理目標與護理措施得當，應繼續(xù)執(zhí)行原計劃(3)取消：原有的潛在護理問題未發(fā)生，危險因素也不在存在，應取消原計劃(4)修訂：通過對部分目標實現(xiàn)和未實現(xiàn)的原因進行分析，找出癥結所在，然后對護理診斷、目標、措施中不適當?shù)牡胤郊右孕薷摹?5)增加：評價本身也是一個在評估的過程，所得到的資料若表明病人出現(xiàn)了新的護理問題，應將 新護理診斷及其目標和措施列入護理計劃【護考鏈接】1.排序原則 按照馬斯洛需要層次理

10、論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題2 .排列順序分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題；首優(yōu)問題是直接威脅護理對象的生命, 需要立即采取行動的問題。3 .目標分為遠期目標和近期目標-一般少于7天4 .護理措施的類型分為依賴性的護理措施、獨立性的護理措施和協(xié)作性的護理措施5 .評價雖然是護理活動的最后一步，但評價始終貫穿于護理活動的全過程。6 .護理計劃記錄采用PIO格式記錄：P-健康問題；I-護理措施；。-護理效果【案例分析】體溫過高預期目標1:病人在發(fā)熱期間舒適預期目標2:三天內(nèi)病人體溫降至正常【課堂小結】三、護理計劃四、實施五、評價【護考模擬】(C) 1.PES公式中的S代表的是A.護理問題B.病

11、人的既往史C.癥狀和體征 D.護理措施E.相關因素(C) 2.下列屬于護理實施階段工作內(nèi)容的是A.收集資料B.確定護理目標C.執(zhí)行護理措施 D.提出護理診斷E.評價預期目標(A) 3.下列關于護理評價的描述，錯誤的是A.護理評價是在護理措施實施后才進行的B.護理評價中最重要的內(nèi)容是預期目標是否實現(xiàn)C.目標完全實現(xiàn)時可以停止原來的護理措施D.目標未實現(xiàn)時應重新進行護理評估E.護理評價包括收集資料、判斷效果、分析原因、修訂計劃四個步驟(A) 4.采用PIO格式進行護理記錄時，P指A.護理問題B.護理評C.效果評價D.護理措施E.護理目標(C) 5.護理記錄中，護理結果的英文簡寫是A. P B. I

12、 C. O D. E E. S(D) 6.患者，男性，18歲，因肺炎入院，患者咳嗽，咳痰，訴頭痛、食欲差、全身無力。體溫39.5 C,脈搏112次/分，呼吸淺表，皮膚口唇發(fā)綱。該患者存在的首優(yōu)問題是A.舒適的改變：疼痛 B.氣體交換受損C.活動無耐力D.體溫過高E.焦慮(C) 7.關于護理診斷排序原則的描述，錯誤的是A.優(yōu)先解決直接危及生命的護理問題B.先解決低層次的需要，再解決高層次的需要C.必須先解決現(xiàn)存的護理診斷D.在不違反治療、護理原則的基礎上，可優(yōu)先解決病人認為重要的問題E.在有些情況下，可優(yōu)先解決潛在的問題(8) 8.患者，男性，35歲，因顱腦外傷入院，護理評估病人后認為病人存在以下健康問題, 應優(yōu)先解