1、 精選公文范文醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章 制度篇一：醫(yī)院質(zhì)量管理制度、方案醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度第一條 在院長和分管院長領(lǐng)導(dǎo)下 工作，制定工作規(guī)劃、計劃，具體組織 實施全面質(zhì)量管理方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考 核辦法，由主任委員主持工作，副主任 委員協(xié)助開展日常工作，由醫(yī)務(wù)科具體 負責(zé)。第二條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全 體成員要自覺加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療 業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo) 和具體考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療法律、 法規(guī)。第三條 認真負責(zé)地執(zhí)行委員會的 決定和質(zhì)量管理工作任務(wù)，每月組織一 次對各科質(zhì)量檢查；每季度對各科室、 各部門和各種操作規(guī)程的執(zhí)行情況、病 歷、處方的書寫進行一次抽查。1精選公文范文

2、精選公文范文第四條根據(jù)每次抽查結(jié)果，對醫(yī) 療、護理質(zhì)量進行評價，并提出改進措 施。第五條每半年進行一次醫(yī)療質(zhì)量 教育，檢查事故、重大錯誤的防范情況, 提出改進意見，年終召開總結(jié)會議，總 結(jié)當(dāng)年工作，制度下年工作計劃。醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把質(zhì)量放在首位，把 質(zhì)量管理議事日程。二、醫(yī)院建立由院質(zhì)量管理委員會 和科（室）質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成的管 理體系，設(shè)專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量 工作。三、質(zhì)量管理組織根據(jù)上級對質(zhì)量 管理的要求和醫(yī)療工作的實際情況，制 定質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案主要內(nèi)容應(yīng)包括: 質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、措施、效果評價、 信息反饋等。五、定期對職工進行質(zhì)量管理教育,組織他們

3、參加質(zhì)量管理活動精選公文范文9六、各項質(zhì)量管理工作必須有文字 記載，并由質(zhì)量管理小組形成報告，定 期逐級上報。七、對質(zhì)量的檢查結(jié)果要與評價、 獎懲相結(jié)合，納入考核內(nèi)容。醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案第一條質(zhì)量管理：（一）組織機構(gòu)：管委會（院長、 業(yè)務(wù)副院長）、管理小組（科負責(zé)人）、 醫(yī)務(wù)科專職人員（負責(zé)人、成員）、隨負 責(zé)人變動而變動。（二）管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院 質(zhì)控日常工作，每月參與考評，歸納匯 總結(jié)果，將問題和缺陷反饋到各部門核 實和實施獎懲。（三）會議制度：每季度召開一次 全體委員會議，由院領(lǐng)導(dǎo)通報醫(yī)療缺陷 和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落 實要點；同時在會上充分征求各委員

4、對 質(zhì)量管理的意見或建議；共同討論持續(xù) 改進辦法，修訂質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、效率指 精選公文范文標(biāo)、滿意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。第二條實施方案：（一）病歷質(zhì)量檢查：1、每月抽查 各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部 門抽調(diào)具有臨床經(jīng)驗的人員按標(biāo)準(zhǔn)評 分，評出不合格病歷，將不合格條款用 書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反 饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。對出現(xiàn)的質(zhì) 量問題舉辦講座，列專題進行全院性質(zhì) 量宣傳教育等。2、每月在現(xiàn)場考評時抽 查近三日未出科病歷質(zhì)量，當(dāng)場考評， 按標(biāo)準(zhǔn)獎懲。（二）醫(yī)療質(zhì)量考評：醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會實施對臨床各科室、臨床相關(guān) 科室（醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等） 進行定期與不定期現(xiàn)場

5、考評。月初，收 集各科自查自糾報表，收集職能科室（信 息科、醫(yī)務(wù)科、黨辦、護理部、院感科、 預(yù)防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診 部等）質(zhì)量考評結(jié)果進行核實匯總，按 標(biāo)準(zhǔn)評價，報財務(wù)科實施獎懲。質(zhì)量考 評中，收集到對行政職能部門（院辦、 精選公文范文黨辦、人事、總務(wù)科、財務(wù)科等）的意 見或建議，用書面形式反饋到相關(guān)科室, 并收集整改意見、措施或改進方法。（三）缺陷管理：按缺陷管理 標(biāo)準(zhǔn)在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)現(xiàn) 缺陷。核實缺陷按標(biāo)準(zhǔn)扣，罰款在當(dāng)月 科室獎金中兌現(xiàn)。第三條持續(xù)改進措施：（一）醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議： 如評價標(biāo)準(zhǔn)不合理性、考評方法偏差， 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以外新的質(zhì)量問題等。收集信 息后認

6、真分析，擬訂合理的、可行性和 長遠質(zhì)量控制目標(biāo)。反復(fù)征求相關(guān)部門 意見，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，報 院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后以文件方式規(guī)范。（二）考評中的意見或建議：當(dāng)場 面對其責(zé)任人認識其問題的不利面及危 害性，共同商討改進方法。一次不能解 決的，下次考評中再次指出。對反復(fù)出 現(xiàn)的共同性或習(xí)慣性問題，利用個別談 話、同類問題多人談話、院周會、科主 任例會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或公開專 精選公文范文精選公文范文題、專題會議和專題全院性講座等方式 強調(diào)、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質(zhì) 量控制總體目標(biāo)計劃。強化質(zhì)量控制全 員意識。篇二：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制 度科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療

7、技術(shù)1 .重點抓好醫(yī)療核心制度的落實： 診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難 危重病例討論制度、會診制度、危重患 者搶救制度、分級護理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、 查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知 情同意談話制度等。2 .加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固 樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?；A(chǔ)4 .加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員理論、基本知識、基本技能”必須人人達精選公文范文6 精選公文范文標(biāo)。（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。 醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是 診療過程中的

8、原始記錄，有很強的書證 作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文 件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī) 療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛 的發(fā)生。1 .病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng) 會。2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字 跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi) 容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救 記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果 的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和 死亡討論記錄等）；15精選公文范文6 .正確對待家屬同意治療意見的簽 字。知情同意書的簽訂實際上是雙向 性的，醫(yī)護人

9、員必須保持頭腦清醒，正 確對待家屬對治療操作同意的簽字，在 治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意 外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、 藥物、護理措施的同時，要對家屬講清 利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬 對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括 住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄， 特殊檢查、治療的知情同意談話記錄， 醫(yī)?；颊咦再M特殊 藥品和器械知情 同意談話記錄等）；7 .治療的合理性（抗生素的使用、更 改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有 無報告和記錄，處方包括精神、麻醉 處方、引產(chǎn)藥物的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時上交，項目是否 完整；（三）醫(yī)院感染管理1 .醫(yī)院感染突發(fā)事

10、件應(yīng)急處理能精選公文范文力；2 .醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情 況；3 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4 .手衛(wèi)生與自身防護落實；5 .抗菌藥物合理使用；6 . 一次性無菌物品是否按規(guī)范使 用；7 .多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的 預(yù)防與控制；8 .醫(yī)療廢物的管理；9 .加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項 工作。10 .術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。（四）加強對臨床路徑及按病種付 費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科 室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用 及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安 全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高認識，自覺認真履 精選公

11、文范文行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理 教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生 不良事件及時上報，分析原因，及時整 改。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小 組工作計劃一、加強學(xué)習(xí)，提高認識，認真履 行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng) 會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與 醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律 意識、安全意識和自我保護意識。自覺 認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì) 量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識， 牢固樹立 質(zhì)量與安全第一 ”的觀點。二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識, 做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立 醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強 化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全

12、意識，有效調(diào)動 醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任心，促進科室 采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī) 精選公文范文# 精選公文范文療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型 案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障 病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系 建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室 質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對 醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控 工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷 完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。 醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢 查核心制度落實情況，檢查輸血病歷， 術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將 檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工 資

13、、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及 時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全 措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。、四.落實三級醫(yī)師查房制度，及時 書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分 組管理。第1組：第二組五.：上級醫(yī)師負責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負一定 責(zé)任。五、堅持以病人為中心，認真落實 執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為 病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同 時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度， 如：首診、首問醫(yī)生負責(zé)制、三級查房 制度、疑難病例討論制度、會診制度、 危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、 病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)

14、準(zhǔn) 入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī) 囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等， 通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 安全放在醫(yī)院管理的核心。六、加強 三基三嚴”訓(xùn)練，不斷提 高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是 三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理 論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要 求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)， 不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月組織1-2 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度組織 1-2次技術(shù)操 作培訓(xùn)。七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安 全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑 證是診療過程中的原始記錄，有很強的 書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī) 療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加 強醫(yī)療文

15、書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療 糾紛的發(fā)生。八、正確對待家屬同意治療意見的知情同意書的簽訂實際上是雙 向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒， 正確對待家屬對治療操作同意的簽字， 在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生 意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、 藥物、護理措施的同時，要對家屬講清 利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬 對治療方法的選擇權(quán)。九、嚴格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強醫(yī) 療質(zhì)量考核。19精選公文范文 精選公文范文科室開展的新技術(shù)、新項目要進行 嚴格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估， 嚴把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對重大及特殊手 術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確 ?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服 務(wù)。第五部分每

16、月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫和術(shù)前討論二月份：三級查房制度落實交接班 制度的落實三月份：死亡病例討論和疑難病例 討論四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感 染暴發(fā)的應(yīng)急處理五月份：查對制度的落實首診負責(zé) 制落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：臨床路徑及按病種付費落 十月份：醫(yī)療安全不良事件報告精選公文范文#精選公文范文十一月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實十二月份：總結(jié)全年各項制度落實 情況，制定下一年工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少 開展一次，至少抽取5份以上運行病歷 或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3

17、份以上運行病 歷，按照西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì) 量評價標(biāo)準(zhǔn)，全面檢查運行病歷的書寫 質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同 意書是否及時簽訂以及各項核心制度的 落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷 的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運 行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定 時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì) 量檢查記錄表，并督查整改情況，納入 每月科室質(zhì)量檢查反饋2、抗生素應(yīng)用檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療 性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與21精選公文范文精選公文范文分析掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程, 檢查不良事件報告情況及分析處理措 施。4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

18、5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書 寫規(guī)范情況6檢查特殊檢查及治療登記情況7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況檢查術(shù)前討論、疑難病例討論、 交接班記錄情況。8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與 分析檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況10、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)11、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整精選公文范文16 精選公文范文 改及改進效果評估。13、制定下次改進措施篇三：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度X X醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度為進一步提高我院的診療質(zhì)量，持 續(xù)改進住院診療工作，落實院科兩級質(zhì) 量管理與質(zhì)量

19、控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安 全，特制定本制度。一、健全院科兩級質(zhì)量管理組織（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、 醫(yī)技科室負責(zé)人組成，其職責(zé)為：1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量 管理進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo) 準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān) 督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提 |Wjo3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實精選公文范文23 精選公文范文醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及 獎懲措施。4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，負 責(zé)對新職工和進修、實習(xí)人員進行崗前 培訓(xùn)，進行

20、質(zhì)量管理教育。5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研 討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提 出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意 見。6、召開委員會全體會議，每季度召 開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研 究問題，總結(jié)工作。7、委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負責(zé) 執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常 事務(wù)工作。（二）成立科室質(zhì)量管理小組，由 科主任、副主任、護士長及高職稱醫(yī)師、 護師組成，其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下， 對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、精選公文范文27不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、 醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé) 的落實情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與 目標(biāo)管理考評掛鉤。 4、定期向醫(yī)院質(zhì) 量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 工作情況以及對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制 工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組 會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存 在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主要方式（