1、2016年9月優質護理服務自查評價標準說明：評價采用ABC明檔表示，A優秀，B良女f,C合格，D不合格，評定原則是 C條款任何一項指標未達到，不得“C”，未達“ C不評“ B” ；B條款任何一項指標未達到，不得“ B”，未達“ B”不評“ A” ； A條款任何一項指標未達到，不得“ A”。1.醫院高度重視和支持護理工作項目基本要求評價要點檔次評價方法存在問題1-1領導重視醫院將優質護理服 務工作作為“一把 手”工程，成立專 門組織機構，制定 切實可行的方案， 明確各部門職責分 工，實施目標管理各項指標符合要求：C實地查看優質護理服務的 開展落實情況；訪談分管院 長優質護理工作的開展情 況，存在

2、問題分析，對策， 解決進度；護士長以上護理 管理者知曉優質護理服務 的相關內容；查閱規劃、計 戈U、方案、總結，落實情況 的檢查考核、追蹤分析和改 進措施1、2016年未定期專題研究優質護 理服務存在問題，制定可行措施， 2相關人員知曉優質護理服務的 內容？1.有在院長(或副院長)領導下的優質護理服務領導小 組，制定切實可行方案。定期專題研究優質護理服務存 在問題，制定可行措施，實施目標管理2.有護理工作中長期規劃和年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致；規劃中體現優質護理服務特別是落實責任制整體護理和實施護理崗位管理的目標、規劃；有年度計劃、具體實施方案3.相關人員知曉規劃、計劃、方案的

3、主要內容符合“ C”，并：B1.有措施保障落實優質護理、實施責任制整體護理和護 理崗位管理、實現護理工作中長期規劃，有效執行年度 計劃并有總結2.醫院各有關部門分工明確，支持措施有力符合“ B”，并：A1.有對規劃、計劃、方案落實情況的追蹤分析，持續改 進護理工作2.優質護理覆蓋100%勺病房，并在門(急)診、手術室 等部門開展優質護理服務1-2護士 數量護士人力資源配備 與醫院功能、任務 及規模一致，滿足 護理工作需求各項指標符合要求：C實地查看護士配置比例是 否符廿要求；查有技術要求 高、風險較大、工作量大的 科室，實際護士人力配置是 否符合要求；科室各班次的 責任護士結構和數量是否1、醫

4、院病房護士總數與實際開放 床位比不低于0.4: 1,(目前醫 院開放床位141張,3個病區護士 共50)1.護士人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致(1)臨床護理崗位的護士數量占護士總數90%醫院病房護士總數與實際開放床位比不低于0.4 : 1(3)ICU護士與實際床位之比不低于2.53: 1(4)手術室護士與開放手術間之比不低于3:1搭配合理、科學；符合“ C”，并：B訪談護士對科室護士人力 配置是否了解；查閱護士花 名冊，是否數量配備合理； 查看護理員上崗證和培訓 記錄1.基于護理工作量配置護士，滿足護理工作需求2.病房護士總數與實際開放床位比不低于0.5: 1（床位使用率93%）3.

5、病房護士總數與實際開放床位比不低于0.6: 1（床位使用 率96%,平均住院日小于10天）4.合理配置護理員，護理員持證上崗，數量、培訓、管 理符合有關規定符合“ B”，并：A1.能夠依據專業特點和崗位需求，合理配置護理人力資 源，效果良好1-3人文 環境醫院重視人文環境 建設，對護士實施“人文關懷”,護 士能夠獲得與其從 事的護理工作相適 應的衛生防護與醫 療保健服務各項指標符合要求：C實地查看護士工作環境，職 業防護與醫療保健措施； 訪 談護士，了解醫院為護士提 供防護、醫療保健措施的落 實情況；查閱相關制度、規 范1.護士有良好的工作環境2.有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關

6、 規定符合“ C”，并：B1.上述制度和規定得到落實符合“ B”，并：A1.護士對工作環境滿意2.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效1-4儀器設備護理工作所需的必 備儀器、設備等落 實到位，處于完好 狀態，有保障制度、 流程、預案各項指標符合要求：C實地查看各科護理工作所 需的儀器設備配備情況，醫 院醫，科對臨床護士正確 使用儀器設備的培訓記錄 和定期維護記錄；查看護士 日常儀器設備維護記錄和 操作正確性；有應急預案演 練記錄或儀器設備故障處 理流程科室缺乏對所用儀器的監管制 度，未制定簡單的操作流程，缺 乏常用儀器、設備使用應急管理 預案1.護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位

7、，處于完 好狀態2 .有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程3 .護士知曉使用制度與操作規程的主要內容符合“ C”，并：B1.護士按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射 泵、監護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設備2.對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施符合“ B”，并：A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進2.儀器、設備意外情況的處理及措施符合處理預案的要 求1-5后勤 保障后勤部門和輔助科 室加大對護理工作 的支持和保障力 度，形成全院工作 服務于臨床的格局各項指標符合要求：C實地查看后勤部門和輔助 科室為臨床提供服務的相 關制度等情況；訪談病區護 士，了解

8、后勤部門、輔助科 室服務臨床的及時性和有效性，訪談患者 對設備科未定期到病區對設備進行 保養，藥劑科未送藥到病房1.有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障 的制度及落實情況符合“ C”，并：B1.病房每床單元設備應符合醫療機構基本標準要求， 后勤服務到病區，保證物資供應和設施完好2.設備科定期下臨床保養、維修設備給藥服務和飲食服務的滿 意度3.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房4.醫學影像科、消毒供應室、營養部等部門能主動為臨 床服務符合“ B”，并：A1.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效1-6信息 系統醫院信息系統能夠 為臨床護理服務提 供支持各項指標符合要求：

9、C實地查看信息系統的使用 情況；訪談護士，了解信息 系統使用是否便捷、安全、 布效率信息系統無護理評估和護理記錄 等系統1.有臨床信息系統，建立基于電子病歷的醫院信息平臺2.建立基于醫院信息平臺的護士工作站，包括醫囑處理、 護理評估和護理記錄等系統，能滿足臨床護理需求符合“ C”，并：B1.有門診預約掛號系統2.有護理質量管理、護理不良事件管理、排班等護理管 理系統符合“ B”，并：A1.信息系統符合基于電子病歷的醫院信息平臺建設技 術解決方案有關要求，符合國家醫療管理相關管理規 范和技術規范2.信息系統不斷完善，滿足臨床護理和服務需求1-7有全院護士的薪各項指標符合要求：C實地查看醫院薪酬、

10、同工同護士 薪酬酬、待遇、保險等 制度，落實同工同 酬，護士對本職工 作滿意度較局1.有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關制度、規定，并 符合國家有關規定酬落實情況；查閱人事處、 財務處、護理部、科室護士 薪酬的相關制度和記錄，護 士離職率，護士滿意度調查 等相關資料。訪談護士對本 職工作是否滿意2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和 社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度3.聘用護士知曉相關制度、規定4.護士每年離職率& 10%符合“ C”，并：B1.落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、 社會保險等2.對臨床護理崗位護士在獎金、晉升等方面有激勵措施符合“ B”，并：

11、A1.定期開展護士滿意度調查，護士對本職工作滿意度較 高2.護士每年離職率 5%2.實施科學護理管理項目基本要求評價要點檔次評價方法存在問題2-1 組織 體系建立扁平化的護 理管理組織體系， 明確并落實護理 管理職責各項指標符合要求：C實地查看病人陪檢、治療飲 食、標本送檢、藥品物品送 病區等落實情況，以評判其 協調機制的有效性；查閱護理管理相 關資料（護理管理組織構架 圖等）訪談各級護理管理人 員，崗位職責是否明確；臨 床護士對護理管理的滿意 度1.根據護士條例和醫院功能任務，實行扁平化的護 理管理組織體系2.各級護理管理崗位有崗位說明，職責明確符合“ C”，并：B1.護理管理組織體系完善，

12、有效運行2.各層級護理管理者認真落實崗位職責，有考核3.護理部主任具有高級專業技術職稱， 組織協調能力強， 熟悉相關標準、規章制度，有較強的臨床工作和教學、 科研能力4.各護士長具有中級專業技術職稱符合“ B”，并：A1.優質護理服務管理體系有效運行2-2相關 制度根據責任制整體護理要求，健全并 定期更新護理管 理制度、護理常 規、服務規范和標 準，并有效落實各項指標符合要求：C實地查看護理相關制度等 如何落實、追蹤、改進；查 閱護理相關制度、規范及標 準的培訓記錄對護理管理制度、服務規范和標 準等培訓落實/、到位1.健全并定期更新護理管理制度、護理常規、服務規范 和標準等2.有培訓計劃，定期

13、開展培訓符合“ C”，并：B1.公示相關制度、護理常規、服務規范和標準等，并能 后效落實符合“ B”，并：A1.對培訓后的制度等的執行效果，有追蹤與評價，有持 續改進2-3科學 設崗按照科學管理、按 需設崗、保障患者 安全和臨床護理 質量的原則合理 設置護理崗位，明 確崗位職責和任 職條件各項指標符合要求：C實地查看各崗位護士工作 情況是否符合崗位工作標 準；訪談護士崗位職責和任 職條件；查閱醫院護理崗位 名錄，各崗位說明書1.按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理 質量的原則合理設置護理崗位2.根據崗位職責，結合工作性質、工作任務、責任輕重 和技術難度等要素，明確崗位所需護士的任職條

14、件3.相關人員知曉本部門、本崗位的職責和任職條件符合“ C”，并：B1.護士的經驗能力、技術水平、學歷、專業技術職稱應 當與崗位的任職條件相匹配符合“ B”，并：A1.對護士崗位管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效2-4護士 調配2-4-1 對護理人 力資源實行彈性 調配，動態管理各項指標符合要求：C實地查看病區護士長排班，病 房護士數重和結構是否合理， 是否以患者為中心實施人力 資源彈性調配；訪談護士長其 結合本專科特點、護士結構和 數量、患者病情排班的思路， 中長期、短期和特殊情況不的 排班具體做法；查閱護理人力資源相關資料醫院無過多的機動護士儲備，未 做到根據病人特點、護理等級比 例、床

15、位使用率等進行的人力資 源調配1.有為實行護理人力資源彈性調配的人員儲備2.有以患者為中心保障實施人力資源彈性調配的實施方 案符合“ C”，并：B1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在 部分科室或部分專業實施人力資源彈性調配符合“ B”，并：A1.護士由護理部門統一調配，效果良好2.科室排班能結合任務工作量、患者病情需要等，并兼 顧護士需求。2-4-2 有各級護理管理部門緊急護理人力資源調 配的規定，有執行 力果各項指標符合要求：C實地查看根據儲備人員名 單，隨機抽取，根據培訓要 點或技術項目，考核其業務 能力；訪談護士對護理應急 調配的了解，設計一個緊急 事件情境，請護士長回答如

16、 何申請人力支援的流程；查 閱相關規定和方案，包括節 假日、突發事件、科室之間 支援等；儲備人員資質設定、 儲備人員的數量和名單、培 訓考核記錄1.各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定、 有執行方某2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的 主要內容與流程符合“ C”，并：B1.有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況不調配使用2.對儲備人員有培訓、考核符合“ B”，并：A1.有緊急情況不人力資源調配演練，持續改進2-5培訓 三 核2-5-1 根據要求實施護士崗位培 訓及專科護士培 訓各項指標符合要求：C實地查看護士培訓與臨床 需要日勺結合程度，護士的實 際工作能力和護士長的管 理能

17、力；訪談護士接受培訓 的情況；查閱護理部護士崗 位培訓的制度、培訓內容、 考核記錄等，科室培訓記錄 及護理部常規培訓經費的 預算和開支表1.醫院有各級護士和專科護士培訓的方案或計劃2.有護士在職繼續教育培訓與考評制度3.有具體的培訓安排、培訓模塊內容、經費保障和相關 規定符合“ C”，并：B1.培訓與考評結合臨床需求，注重實效，充分體現不同 專業、不同崗位護士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛 鉤2.有培訓的實施記錄符合“ B”，并：A1.護士有較強的臨床實際工作能力2.護士觀察病情、操作技能及交流能力能達到責任護士 的要求2-5-2 培養?？聘黜椫笜朔弦螅篊實地查看日常訓練相關設人力資源緊缺

18、，對全院緊急調配和 對儲備人員的培訓考核欠缺醫院無?？谱o士培養使用制度,護士，能夠體現專 科特色，真正發揮 ?？谱o士作用。1.根據醫院功能及需要，培養臨床所需的?？谱o士施、培訓內容、結合臨床， 看專科護理人才的培養和 使用情況，考察護士業務能 力和護理效果；訪談相關科 室人員培訓情況；查閱護理 部專科護士培養規劃及使 用制度，包括?？祁悇e、數 量、使用相關政策等無開展?？谱o士日常訓練所需的 師資、設備設施等資源保障，無 本院?？谱o士培訓方案和培養計 劃2.醫院有?？谱o士培養使用制度3.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資 源保障4.按照?？谱o士培訓要求，有本院?？谱o士培訓方案和 培養

19、計劃符合“ C”，并：B1.根據臨床需要，恰當培養和使用?？谱o理人才2.有培訓效果的追蹤和評價機制符合“ B”，并：A1.根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好12-6調動 積極 性建立基于護理工 作量、質量、難度、 風險度、技術要 求、患者滿意度等 要素的科學績效 考核和分配制度， 調動護士積極性各項指標符合要求：C實地查看績效考核的落實 情況；訪談護士對績效考核 的知曉情況；查閱護理部、 科室兩級護士績效考核相 關資料1.有基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、 患者滿意度等要素的績效考核方案2.績效考核方案制定應充分征求護士意見符合“ C”，并：B1.績效考核方案能夠通過多種途

20、徑方便護士查詢，知曉 率80%2.績效考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合符合“ B”，并：A1.績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士 積極性；每個班次夜班費50元3.改善臨床護理服務項目基本要求評價要點檔次評價方法存在問題3-13-1-1實施“以患各項指標符合要求：實地查看責任制整體護理病人動態及化，臨床科室在落實者為中心”的責任 制整體護理，護士 分管患著，在止確的落實及持續改進情況；所 管患者的護理措施落實情 況，是否符合整體護理需責任制整體護理有時不到位落實 責任1.根據“以患者為中心”的責任制整體護理模式，制定 實施方案C制整評估患者的前提 下，知曉并掌握患 者病情

21、變化及護2.母位護士牛均貝貝患者人效08人求，根據需求提供專業照顧、健康指導；責任護士平均分管患者人數是否多于 8體護符合“ C”，并：理1.護士掌握相關知識，并結合患者個性化實際情況實施B理重點，為患者提 供專業、規范的護 理服務“以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解 患者病情及護理的重點內容人；訪談相關管理人員指導 與改進的機制；查閱檢查資 料2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措 施3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在 的問題，及時反饋，并提整改建議符合“ B”，并：A1.熟練評估患者需求，米取針對性的護理措施2.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，

22、有持續改進3-1-2為患者提供心理與健康指導服務，出院指導各項指標符合要求：C實地查看責任護士是備落 實心理護理和健康指導，指 導符合患者個性化需求；治 療飲食由醫院統一配制，護 士了解所管患者飲食要求 并指導；指導方式多樣，資 料方便使用；訪談護士對指 導內容的掌握情況；查閱相 關資料1.有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康 促進等資料，方便護士使用2.護士知曉主要內容3.通過多種方式將上述內容傳遞給患者符合“ C”，并：B1.對指導內容及時更新2.能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式3.對指導效果進行分析評價，有記錄符合“ B”，并：A1.指導效果良好3-1-3 注重護理 專

23、業內涵建設，加 強團隊合作和患 者溝通，促進患者 盡早康復各項指標符合要求：C實地查看護士是否能夠正 確、規范履行護理職責，并 落實到位。查看有關數據分 析，是否形成“以患者為中 心”的團隊合作模式。 訪談 患者與責任護士溝通交流 情況部分護士在體現專業內涵、專業 照顧方面欠缺1.根據臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求， 護士能夠正確、規范實施治療、密切觀察、評估患者病 情和專業照顧等職責2.護士在履行上述職責過程中，能夠體現護理專業內涵 和專業價值符合“ C”，并：B1.形成“以患者為中心”的合作團隊，共同圍繞患者病 情，完成治療計劃、康復促進、健康指導等服務2.及時詢問患者，加強與患

24、者交流符合“ B”，并：A1.護理職責落實到位，促進患者康復加速，盡快恢復健 康3-1-4深化優質護理服務模式各項指標符合要求：C實地查有口（急）診、手術 室等部開展優質護理情 況，訪談患者感受。 電話訪 談出院患者是否脹得健康 教育、慢病管理及用約指導 等服務。實地查看醫院是否 開展延伸護理服務，查閱相 關數據資料體現延伸護理 服務發揮的作用開展延伸護理服務方面欠缺1.在病房開展優質護理服務的基礎上，在門（急）診、 手術室等部門開展優質護理服務，提升患者滿意度2.注重對患者的健康教育和指導，體現人文關懷符合“ C”，并：B1.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢 病管理及用約指導等

25、服務符合“ B”，并：A1.積極開展延伸護理服務，對提升醫院運行效率，降低 醫療費用發揮作用3-2滿后 度評 價病房管理有序，不 依賴患者家屬或 家屬自聘護工護 理患者。患者對護 理服務滿意；醫師 對護士工作配合 滿后各項指標符合要求：C實地查看護理措施是否具 何麥科特點，是否符合病人 個性化的實際需求，是否開 展出院病人電話隨訪及其 記錄，查看本病區每月隨訪 比例不低于30%訪談護士 長或護士責任制整體護理 模式內涵，小組制分工等相 關內容；隨機詢問醫師對優 質護理的看法及對護士的 滿意度；查閱醫院優質護理 相關資料；3年內市級以上 第二方患者滿意度測評結果部分科室為開展出院病人電話隨 訪、

26、滿意度調查并作分析1.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患 者，全面落實優質護理服務措施2.有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率 >80%,護士知曉率100%符合“ C”，并：B1.根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標 和落實措施2.開展滿意度調查、電話隨訪工作3.定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議，持續改 進優質護理服務符合“ B”，并：A1.優質護理服務措施落實有效，效果明顯2.患者與其他醫務人員滿意度高3.市級以上組織的第二方患者滿意度90%Z上4.持續改進護理質量項目基本要求評價要點檔次評價方法存在問題4-1管理 組織4-1-1 有健全的 護理

27、質控體系，人 員職責明確，實行 目標管理各項指標符合要求：C實地查看護士對護理質量 標準的執行情況；訪談護理 管理人員對質控實施情況 的了解；質控護士所在科室 質控重點，母周如何落實、 追蹤、改進；查閱臨床護理 質量控制的相關標準及資 料1.有全院護理質量控制目標及各項護理質量標準并實施2.相關人員知曉上述內容并履行職責符合“ C”，并：B1.護士長負責落實本科室護理管理目標及并按標準實施 護理管理2.主管部門對科室護理管理目標、護理質量有定期的檢查、 評價、分析、反饋，有整改措施符合“ B”，并：A1.對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效 評價，有持續改進4-1-2有護理質 量與

28、安全管理組 織，職責明確，有 監管措施各項指標符合要求：一C實地查看科室質量與安全 措施落實情況；訪談質量安 全委員會成員，了解質控思 路及管理措施；查閱相關資 料1.在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量與安全管理 組織，人員構成合理、職責明確2.有年度護理質量與安全工作計劃符合“ C”，并：B1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議2.護理質量與安全工作計劃落實到位一3.設專職人員負責護理質量與安全管理，有考核記錄符合“ B”，并：A1.對各科室質量與安全措施落實的成效有評價與再改進 的具體措施4-1-3定期監測 護理質量相關指 標，對數據有分析并整改各項指標符合要求：C實地查看護埋質量相

29、關監 控指標的整改措施落實情 況；訪談護士對護理質量相 關監控指標的了解情況； 查 閱監測質量監控指標的資 料1.定期監測醫院內跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出） 的質量監控指標符合“ C”，并：B1.對監控指標數據有分析，制訂改進措施并落實符合“ B”，并：A1.對改進后的監控指標數據有評價，改進有成效4-2 后效 落實4-2-1 有危重患 者護理常規及技 術規范、工作流程 及應急預案，對危 重患者有風險評 估和安全防范措 施各項指標符合要求：C實地查看危重患者護理常 規、流程、應急預案、制度、 措施的落實情況；訪談護士 對危重患者護理常規、流

30、程、預案 的知曉；查閱危重患者常 規，具宿可操作性，危重護 理質量監測指標1.有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預 案2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施3.護士知曉并掌握相關常規、流程、預案的內容符合“ C”，并：B1.有危重患者病情變化風險評估和安全防范措施并有效 實施，記錄規范2.根據專科特點，使用恰當的質量監測指標并實施監測3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對 存在問題及時反饋，并提整改建議符合“ B”，并：A1.質量監測指標有監測、評價，并持續改進危重患者護 理質量4-2-2 護士具備護理危重患者的 相關知識與操作技能各項指標符合要求：C實地查看護士對危

31、重患者 的照護能力；責任護士能力 與所管危重患者病情是否 相符合；病區護士人力配置 是否合理；查閱培訓及監查 的相關資料低年資護士缺之臨床工作經驗， 對高危病人評估不到位1.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格2.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救 技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急 處置能力等符合“ C”，并：B1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理2.護士正確實施危重患者護理常規、規范、流程及應急 預案3.主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的考核評價 機制符合“ B”，并：A1.根據考核評價情況持續改進危重患者護理工作4-2-3 有圍手術期的護理

32、常規及 技術規范，工作流各項指標符合要求：C實地查看責任護士是否將 圍手術期常規、規范、流程、 預案落實到位；查閱主管部1.有患者圍手術期護理常規及技術規范，工作流程及應 急預案2.對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，有 記錄門監查資料符合“ C”，并：B1.執行圍手術期護理常規及技術規范，工作流程及應急 預案，有記錄2.主管部門定期開展圍手術期護理質量評價，改進相關 工作符合“ B”，并：A1.落實圍手術期護理工作，持續改進，效果良好各項指標符合要求：C實地查看責任護士落實查 對制度、用藥護理的過程， 如有問題追溯三級護理質 控過程；查閱相關資料1.后醫囑核對與處理流程2.有查對制度

33、并提供符合相關操作規范的護理服務，有 記錄3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流 程4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容符合“ C”，并：B1.執行查對制度、醫囑核對制度與處理流程2.遵醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解 和處置患者用藥與治療反應3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對 存在問題及時反饋，并提出整改建議符合“ B”，并：A1.有監督與評價機制，有分析、改進措施，相關記錄完 整各項指標符合要求：C實地查看責任護士輸血過 程，看輸血規范、流程、制 度是否落實到位；訪談護士 對輸血規范、流程、制度的 知曉；查閱輸血記錄與輸血 質控資料1.有護理安全輸

34、血制度、輸血查對制度、輸血技術操作 規范、輸血流程、輸血器的使用規定及流程2.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程符合“ C”，并：B1.執行輸血制度、規范、流程及應急預案程及應急預案，并 有效執行4-2-4 執行查對 制度，能準確執行 治療、給藥等護理服務4-2-5 遵照醫囑為患者提供符合 規范的輸血治療 服務2.在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度，確保準確無誤3.規范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應4.有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與 流程符合“ B”，并：A1.對輸血質量管理監控及效果評價，有持續改進4-3 風險 控制4-3-1 有主動報告護理不良事件 制度與激勵措施各

35、項指標符合要求：C實地查看護理不良事件上 報系統，護理不良事件報告 有上報-分析-責任確認-系 統整改-落實反饋等完整流 程和制度；相關制度與流程 是否后利于主動報告； 查閱 全院護理不良事件上報情 況1.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護士 主動報告的激勵機制2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育培訓3.有多種途徑便于護士報告護理安全（不良）事件符合“ C”，并：B1.有護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報 告網絡，統一管理2.護士對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%符合“ B”，并：A1.護理安全（不良）事件報告系統敏感，有效，并持續改 進4-3-2 有針對護 理安全（不良）事 件案例原因分析 及改進機制各項指標符合要求：C實地查看 改進的制度、流程 落實情況；查閱資料，了解 通過不良事件追溯質量安 全環節的過程，修訂的流 程、制度案例1.護理安全（不良）事件有原因分析2.定期對護士進行安全警示教育符合“ C”，并：B1.應用護理安全（不良）事件案例原因分析結果，修訂護 理工作制度或完善工作流程并落實培訓符合“ B”，并：A1.修訂后的工