1、附件3 危急值管理持續性改進針對2017年8月2日至8月4日等級醫院評審時，我院危急值管理凸顯的問題，進行持續整改。在評審過程中專家組提出問題如下：1.院、科兩級制度不一致；危急值報告項目及范圍不一致;2.危急值項目及數值不能依據指南要求及時更新；3.危急值報告流程相關人員知曉不足（知曉率45%）；4.危急值處置后效果追蹤不及時等。危急值管理做為核心條款，“危急值”信息的重要性在于可使臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人發生意外，出現嚴重后果 。它在臨床工作中有著極為重要的意義。因此加強危急值管理非常重要，我院立即采取相應措施，具體工作如下：1、 評審工作結束后，

2、我院立即進行整改，成立持續改進小組。并啟動持續改進小組對建立危急值報告制度及流程、閾值等進行修訂。并上報醫療質量管理委員會審核，以醫院紅頭文件形式下發，全院統一，并組織培訓、學習。 持續改進小組名單構成 姓 名 職 責組長張宏偉負責項目整體協調副組長秦麗協助組長進行項目的日常推進協調員陳宏指導改進項目的具體設計，包括資料收集與分析方法培訓等。成員趙華收集資料，會議記錄，并進行檢查反饋張毅參與改進，并進行檢查反饋師永芳參與改進，并進行檢查反饋弓素青參與改進李桂云參與改進劉宏斌參與改進閆愛忠參與改進張新義參與改進王秀蘭參與改進二、現狀調查：(一）、共抽查出院病歷10份。 1.總體存在問題：問題檢驗

3、科登記不全護士未登記護士登記不全醫生病程未記錄有記錄無分析、處理有處理無轉歸病程記錄無明確標識例數0240326比例020%40%030%20%60% 2.針對科室問題分析：科室內一內二內三外一外二婦產兒科總份數2212111護士未登記1000010護士登記不全1201000醫生未記錄0000000無轉歸1100000無明確標識0012111（二）、現場提問醫務人員9人。科室檢驗科內一科外二科提問人數333回答正確2113、 確定目標值1.醫技科室危急值報告率100% 2.護理站登記率100%； 3.醫務人員知曉率100%； 4.危急值病程記錄明確標識率100%； 5.危急值病程記錄及時分析、

4、追蹤率100%。四、針對問題做根因分析五、對策擬定序號問題對策責任部門地點執行時間1醫務人員責任心不強或對危急值的意義和重要性認識不足增加醫務人員責任心，提高醫務人員對危急值重要性的認識醫務科五樓會議室2017.08-2017.102制度不完善、更新不及時 根據臨床指南、臨床需求結合醫院實際修訂制度醫療質量管理委員會四樓會議室2017.083醫院信息化建設不健全逐步完善信息化，使系統自動識別危急值，并作出提醒信息科信息中心2017.08-2017.104臨床醫生少，責任不明確危急值報告具體落實到人，接報告護士依次為（主班護士/值班護士/護士長），確認醫生依次為（主管醫生/值班醫生/科主任）醫務科各臨床科室2017.085醫務人員知曉率低對制度、流程、職責等加強培訓、考核醫務科護理部五樓會議室2017.08-2017.10六、活動計劃實施表活動項目8 月9 月10 月責任人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周啟動持續改進小組8.11張宏偉修訂制度、流程8.11張宏偉