1、醫院感染發病率（一）定義：住院患者中新發醫院感染的頻率意義：反映醫院感染總體發病情況指標來源/文件：醫院感染監測規范（WS/T 312-2009） B.4.1醫院感染管理質量控制指標（2015年版）一公式：醫院感染發病率=新發醫院感染人數/同期住院患者人數×100%計算細則：全院：分子：確定時段全院住院患者中同期新發醫院感染的人數分母：確定時段曾住院的患者人數，即同期出院人數+期末在院人數。同期一位住院患者兩次入院，全院住院人數計為2病區：分子：確定時段監測目標病區住院患者中同期新發醫院感染的人數分母：確定時段曾住監測目標病區的患者人數。同期一位住院患者兩次入院均住監測目標病區，病區

2、住院人數計為2；同期一位住院患者在一次住院期間多次入出監測目標病區，病區住院人數計為1分子說明：1. 除手術部位感染外，統計醫院感染人數或醫院感染例次數的歸屬時間段以住院患者醫院感染例次的“醫院感染日期時間”為準2. 統計手術部位感染的歸屬時間段以手術部位感染例次對應手術例次的“手術開始日期時間”為準。統計手術部位感染的歸屬時間段比較特殊，因為無植入物的手術患者在術后30天內或有植入物的手術患者在術后1年內發生的手術部位感染有可能在患者出院之后，若按照“醫院感染日期時間”統計會造成分子中的感染患者不在分母中的情況3. 除手術部位感染外，住院患者醫院感染例次的“醫院感染日期時間”應在住院患者一次

3、住院期間（從“入院日期時間”到“出院日期時間”的時間段），否則，應為錯誤數據。對于住院患者在醫療機構內感染，出院后發病的情況，該醫院感染例次的“醫院感染日期時間”為住院患者的“出院日期時間”4. 統計住院患者醫院感染例次歸屬的病區應根據住院患者醫院感染例次的“醫院感染日期時間”和住院患者的入、出病區記錄。如：根據入、出病區記錄住院患者甲在T1時間點住在D1病區，那么住院患者甲在T1時間發生的醫院感染應歸屬D1病區。對于住院患者甲從D1病區轉到D2病區后發生的醫院感染，若認為責任病區為D1病區，應將患者甲醫院感染例次的“醫院感染日期時間”修改為患者甲從D1病區轉出的日期時間納入群體：1. 入院時

4、不存在也不處于潛伏期而在住院期間發生感染的住院患者2. 在醫療機構內感染而出院后發病的住院患者3. 是否新發醫院感染為“是”的感染例次排除群體：1. 慢性感染急性發作的住院患者2. 新生兒經胎盤獲得感染（出生后48h內發病）感染的新生兒患者如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者3. 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者4. 由損傷引起的炎癥反應或由非生物因子如化學性或物理性刺激而引發炎癥的住院患者分母說明：1. 觀察期間危險人群人數（醫院感染監測規范WS/T312-2009 式B.1），即觀察期間所有接受醫療機構住院診療的患者人數。

5、確定時段住院患者人數既等于同期出院人數+期末在院人數也等于期初在院人數+同期入院人數2. 觀察期間危險人群人數不再用同期出院人數代替。因為用出院人數代替危險人群人數僅適用于大范圍（如：全院范圍、一個月）人群的粗略分析，會遇到屬于分子的患者不屬于分母的問題，尤其是對重癥醫學單元進行統計時，可能出現同期有新發醫院感染例次，同期卻無出院人數，進而出現N除以0的情況3. 統計住院患者歸屬的病區應根據住院患者的入、出病區記錄4. 各病區住院人數之和與全院住院人數不一致。原因：存在患者轉病區的情況，如統計期間住院患者甲曾住過A病區和B病區，A病區和B病區住院患者集合中均有甲，A病區和B病區住院人數均計為1

6、，兩病區住院人數之和為2，全院住院人數為1，各病區住院人數之和大于全院住院人數納入群體：1. 住院患者排除群體：1. 沒有實際住院就退院的“住院患者”2. 產科中跟隨母親的新生兒數據收集方法：1. 需要建立全院范圍醫院感染病例監測制度，應逐步開展基于信息化的具有輔助風險識別、判斷與預警功能的醫院感染病例監測工作2. 開展日常醫院感染病例的監測，生成醫院感染結果判讀類數據3. 通過醫院信息系統獲得通用類數據指標分析建議：1. 建議此指標按照月、季度、年統計。統計時段短會因為分子數量少而分母中住院人數相對固定導致率接近0%2. 此指標全年的值不能通過各個月值的算術平均數或者各個月值的分子、分母的累

7、加獲得，而應直接利用公式獲得3. 若醫療機構此指標的監測結果遠低于目標區域同類機構的值域下限，需要從監測方法上探討當前醫院感染病例監測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫務人員的持續有效的合作，可促進信息交流，提高指標與實際情況的符合程度4. 若醫療機構此指標的監測結果低于被公開的值域下限，在考慮監測方法“敏感度”的同時也需考慮醫療機構專科特點和收治住院患者情況等因素。同區域或同類型醫療機構的指標可能更有參考性5. 若醫療機構此指標的監測結果高于被公開的值域上限，應注意在考慮醫療機構專科特點和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監測結果常常更符合醫療機

8、構的真實情況醫院感染例次發病率（一）定義：住院患者中新發醫院感染例次的頻率意義：反映醫院感染總體發病情況指標來源/文件：醫院感染監測規范（WS/T 312-2009） B.4.1三級綜合醫療機構醫療質量管理與控制指標（2011年版） 三（一）（注：指標名稱為“醫院感染總發生率”，計算分母是出院人次）醫院感染管理質量控制指標（2015年版）一公式：醫院感染例次發病率=新發醫院感染例次數/同期住院患者人數×100%計算細則：全院：分子：確定時段全院住院患者中同期新發醫院感染的例次數分母：確定時段曾住院的患者人數，即同期出院人數+期末在院人數。同期一位住院患者兩次入院，全院住院人數計為2病

9、區：分子：確定時段監測目標病區住院患者中同期新發醫院感染的例次數分母：確定時段曾住監測目標病區的患者人數。同期一位住院患者兩次入院均住監測目標病區，病區住院人數計為2；同期一位住院患者在一次住院期間多次入出監測目標病區，病區住院人數計為1分子說明：1. 除手術部位感染外，統計醫院感染人數或醫院感染例次數的歸屬時間段以住院患者醫院感染例次的“醫院感染日期時間”為準2. 統計手術部位感染的歸屬時間段以手術部位感染例次對應手術例次的“手術開始日期時間”為準。統計手術部位感染的歸屬時間段比較特殊，因為無植入物的手術患者在術后30天內或有植入物的手術患者在術后1年內發生的手術部位感染有可能在患者出院之后

10、，若按照“醫院感染日期時間”統計會造成分子中的感染患者不在分母中的情況3. 除手術部位感染外，住院患者醫院感染例次的“醫院感染日期時間”應在住院患者一次住院期間（從“入院日期時間”到“出院日期時間”的時間段），否則，應為錯誤數據。對于住院患者在醫療機構內感染，出院后發病的情況，該醫院感染例次的“醫院感染日期時間”為住院患者的“出院日期時間”4. 統計住院患者醫院感染例次歸屬的病區應根據住院患者醫院感染例次的“醫院感染日期時間”和住院患者的入、出病區記錄。如：根據入、出病區記錄住院患者甲在T1時間點住在D1病區，那么住院患者甲在T1時間發生的醫院感染應歸屬D1病區。對于住院患者甲從D1病區轉到D

11、2病區后發生的醫院感染，若認為責任病區為D1病區，應將患者甲醫院感染例次的“醫院感染日期時間”修改為患者甲從D1病區轉出的日期時間納入群體：1. 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發生感染的住院患者2. 在醫療機構內感染而出院后發病的住院患者3. 是否新發醫院感染為“是”的感染例次排除群體：1. 慢性感染急性發作的住院患者2. 新生兒經胎盤獲得感染（出生后48h內發病）感染的新生兒患者如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者3. 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者4. 由損傷引起的炎癥反應或由非生物因子如化學性或物理性刺激而引發

12、炎癥的住院患者分母說明：1. 觀察期間危險人群人數（醫院感染監測規范WS/T312-2009 式B.1），即觀察期間所有接受醫療機構住院診療的患者人數。確定時段住院患者人數既等于同期出院人數+期末在院人數也等于期初在院人數+同期入院人數2. 觀察期間危險人群人數不再用同期出院人數代替。因為用出院人數代替危險人群人數僅適用于大范圍（如：全院范圍、一個月）人群的粗略分析，會遇到屬于分子的患者不屬于分母的問題，尤其是對重癥醫學單元進行統計時，可能出現同期有新發醫院感染例次，同期卻無出院人數，進而出現N除以0的情況3. 統計住院患者歸屬的病區應根據住院患者的入、出病區記錄4. 各病區住院人數之和與全院

13、住院人數不一致。原因：存在患者轉病區的情況，如統計期間住院患者甲曾住過A病區和B病區，A病區和B病區住院患者集合中均有甲，A病區和B病區住院人數均計為1，兩病區住院人數之和為2，全院住院人數為1，各病區住院人數之和大于全院住院人數納入群體：1. 住院患者排除群體：1. 沒有實際住院就退院的“住院患者”2. 產科中跟隨母親的新生兒數據收集方法：l 需要建立全院范圍醫院感染病例監測制度，應逐步開展基于信息化的具有輔助風險識別、判斷與預警功能的醫院感染病例監測工作l 開展日常醫院感染病例的監測，生成醫院感染結果判讀類數據l 通過醫院信息系統獲得通用類數據指標分析建議：1. 建議此指標按照月、季度、年

14、統計。統計時段短會因為分子數量少而分母中住院人數相對固定導致率接近0%2. 此指標全年的值不能通過各個月值的算術平均數或者各個月值的分子、分母的累加獲得，而應直接利用公式獲得l 若醫療機構此指標的監測結果遠低于目標區域同類機構的值域下限，需要從監測方法上探討當前醫院感染病例監測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫務人員的持續有效的合作，可促進信息交流，提高指標與實際情況的符合程度l 若醫療機構此指標的監測結果低于被公開的值域下限，在考慮監測方法“敏感度”的同時也需考慮醫療機構專科特點和收治住院患者情況等因素。同區域或同類型醫療機構的指標可能更有參考性l 若醫療機構此指

15、標的監測結果高于被公開的值域上限，應注意在考慮醫療機構專科特點和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監測結果常常更符合醫療機構的真實情況醫院感染現患率（二）定義：確定時段或時點住院患者中醫院感染患者所占的比例意義：反映確定時段或時點醫院感染實際發生情況，為準確掌握醫院感染現狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預措施及干預效果評價提供基礎。指標來源/文件：醫院感染監測規范（WS/T 312-2009） G.4.1（注：指標名稱“患病率”）醫院感染管理質量控制指標（2015年版）二公式：醫院感染現患率=確定時段或時點住院患者中醫院感染人數/同期住院患者人數×100%計算細則：時

16、點口徑：全院：分子：調查日凌晨0點時全院住院患者中處于醫院感染狀態（調查日之前發生醫院感染且調查日凌晨0點未治愈）的人數分母：調查日凌晨0點時全院住院患者人數（與以往調查口徑一致，以往口徑為：（調查日）0點至24點住院患者，包括當日在院患者及死亡的住院患者不包括當日新入院的住院患者）病區：分子：調查日凌晨0點時監測目標病區住院患者中處于醫院感染狀態（調查日之前發生醫院感染且調查日凌晨0點未治愈）的人數分母：調查日凌晨0點時監測目標病區住院患者人數時段口徑：全院：分子：調查時段全院住院患者中處于醫院感染狀態（調查開始之前發生醫院感染且調查開始時未治愈或調查時段內新發生醫院感染）的人數分母：確定時

17、段曾住院的患者人數，即同期出院人數+期末在院人數。時段內一位住院患者兩次入院，全院住院人數計為2病區：分子：調查時段監測目標病區住院患者中處于醫院感染狀態（調查開始之前發生醫院感染且調查開始時未治愈或調查時段內新發生醫院感染）的人數分母：確定時段曾住監測目標病區的患者人數。同期一位住院患者兩次入院均住監測目標病區，病區住院人數計為2；同期一位住院患者在一次住院期間多次入出監測目標病區，病區住院人數計為1分子說明：1. 時點口徑：調查日凌晨0點處于醫院感染狀態的住院患者：包括醫院感染例次的“醫院感染日期時間”早于調查日凌晨0點，并且調查日凌晨0點尚未治愈的住院患者2. 時段口徑：調查時段起止時間

18、之間住院患者曾處于醫院感染狀態3. 一個處于醫院感染狀態的住院患者計為1納入群體：1. 住院患者排除群體：1. 慢性感染急性發作的住院患者2. 新生兒經胎盤獲得感染（出生后48h內發病）感染的新生兒患者如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者3. 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者4. 由損傷引起的炎癥反應或由非生物因子如化學性或物理性刺激而引發炎癥的住院患者5. 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發生感染，但在調查時已康復不再處于感染狀態的住院患者分母說明：1. 時點口徑：調查當日凌晨0點在院的住院患者2. 時段口徑：調查時段

19、起止時間之間接受住院診療的住院患者，即同期出院人數+期末在院人數3. 住院人數通常以實際占用病床的住院患者人數為準，產科中跟隨母親的新生兒不在住院患者統計范圍內；新生兒病房或新生兒ICU中的新生兒患者在統計范圍內納入群體：1. 住院患者排除群體：1. 沒有實際住院就退院的“住院患者”2. 產科中跟隨母親的新生兒3. 調查當日入院的住院患者（當日凌晨0點不在院）數據收集方法：l 需要建立全院范圍醫院感染病例監測制度，應逐步開展基于信息化的具有輔助風險識別、判斷與預警功能的醫院感染病例監測工作l 開展日常醫院感染病例的監測，生成醫院感染結果判讀類數據l 通過醫院信息系統獲得通用類數據指標分析建議：

20、l 若醫療機構此指標的監測結果遠低于目標區域同類機構的值域下限，需要從監測方法上探討當前醫院感染病例監測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫務人員的持續有效的合作，可促進信息交流，提高指標質量l 若醫療機構此指標的監測結果低于被公開的值域下限，在考慮監測方法“敏感度”的同時也需考慮醫療機構專科特點和收治住院患者情況等因素。同區域或同類型醫療機構的指標可能更有參考性l 若醫療機構此指標的監測結果高于被公開的值域上限，應注意在考慮醫療機構專科特點和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監測結果常常更符合醫療機構的真實情況醫院感染例次現患率（二）定義：確定時段

21、或時間點住院患者中醫院感染住院患者感染例次數所占的比例意義：反映確定時段或時點醫院感染實際發生情況，為準確掌握醫院感染現狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預措施及干預效果評價提供基礎。指標來源/文件：醫院感染監測規范（WS/T 312-2009） G.4.1（注：指標名稱“患病率”）醫院感染管理質量控制指標（2015年版）二公式：醫院感染例次現患率=確定時段或時點住院患者中醫院感染例次數/同期住院患者人數×100%計算細則：時點口徑：全院：分子：調查日凌晨0點時全院住院患者中處于醫院感染狀態（調查日之前發生醫院感染且調查日凌晨0點未治愈）的醫院感染例次數分母：調查日凌晨0點全院住院患者人

22、數（與以往調查口徑一致，以往口徑為：（調查日）0點至24點住院患者，包括當日在院患者及死亡的住院患者不包括當日新入院的住院患者）病區：分子：調查日凌晨0點時監測目標病區住院患者中處于醫院感染狀態（調查日之前發生醫院感染且調查日凌晨0點未治愈）的醫院感染例次數分母：調查日凌晨0點作為監測目標病區住院患者人數時段口徑：全院：分子：調查時段全院住院患者中處于醫院感染狀態（調查開始之前發生醫院感染且調查開始時未治愈或調查時段內新發生醫院感染）的醫院感染例次數分母：確定時段所有曾住院的患者人數，即同期出院人數+期末在院人數。時段內一位住院患者兩次入院，全院住院患者數計為2病區：分子：調查時段監測目標病區

23、住院患者中處于醫院感染狀態（調查開始之前發生醫院感染且調查開始時未治愈或調查時段內新發生的醫院感染）的醫院感染例次數分母：確定時段曾住監測目標病區的患者人數。同期一位住院患者兩次入院均住監測目標病區，病區住院人數計為2；同期一位住院患者在一次住院期間多次入出監測目標病區，病區住院人數計為1分子說明：1. 時點口徑：調查日凌晨0點處于醫院感染狀態的住院患者：包括醫院感染例次的“醫院感染日期時間”早于調查日凌晨0點，并且調查日凌晨0點尚未治愈的住院患者2. 時段口徑：調查時段起止時間之間住院患者曾處于醫院感染狀態3. 一個處于醫院感染未治愈狀態的感染例次計為1納入群體：1. 住院患者排除群體：1.

24、 慢性感染急性發作的住院患者2. 新生兒經胎盤獲得感染（出生后48h內發病）感染的新生兒患者如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者3. 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者4. 由損傷引起的炎癥反應或由非生物因子如化學性或物理性刺激而引發炎癥的住院患者5. 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發生感染，但在調查時已康復不再處于感染狀態的住院患者分母說明：1. 時點口徑：調查當日凌晨0點在院的住院患者2. 時段口徑：調查時段起止時間之間接受住院診療的住院患者，即同期出院人數+期末在院人數3. 住院人數通常以實際占用病床的住院患者人數

25、為準，產科中跟隨母親的新生兒不在住院患者統計范圍內；新生兒病房或新生兒ICU中的新生兒患者在統計范圍內納入群體：1. 住院患者排除群體：1. 沒有實際住院就退院的“住院患者”2. 產科中跟隨母親的新生兒3. 調查當日入院的住院患者（當日凌晨0點不在院）數據收集方法：l 需要建立全院范圍醫院感染病例監測制度，應逐步開展基于信息化的具有輔助風險識別、判斷與預警功能的醫院感染病例監測工作l 開展日常醫院感染病例的監測，生成醫院感染結果判讀類數據l 通過醫院信息系統獲得通用類數據指標分析建議：l 若醫療機構此指標的監測結果遠低于目標區域同類機構的值域下限，需要從監測方法上探討當前醫院感染病例監測方法的

26、“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫務人員的持續有效的合作，可促進信息交流，提高指標質量l 若醫療機構此指標的監測結果低于被公開的值域下限，在考慮監測方法“敏感度”的同時也需考慮醫療機構專科特點和收治住院患者情況等因素。同區域或同類型醫療機構的指標可能更有參考性l 若醫療機構此指標的監測結果高于被公開的值域上限，應注意在考慮醫療機構專科特點和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監測結果常常更符合醫療機構的真實情況醫院感染病例漏報率（三）定義：應當報告而未報告的醫院感染病例數占應報告醫院感染病例數的比例意義：反映醫療機構對醫院感染病例報告情況及醫院感染監測、管

27、理情況指標來源/文件：醫院感染管理質量控制指標（2015年版）三公式：醫院感染病例漏報率=應報告而未報告的醫院感染病例數/同期應報告醫院感染病例數×100%注：以下計算細則和分子分母說明中指的是根據基本數據集計算的院感監測發現的醫院感染病例的臨床上報率計算細則：全院：分子：確定時段臨床醫師應報告但未上報確認的醫院感染病例數分母：確定時段應報告醫院感染病例數為專業人員通過監測發現的醫院感染病例+臨床醫師主動上報的病例，若一位住院患者既專業人員發現又臨床醫師主動上報，記為1病區：分子：確定時段責任科室為某科的臨床醫師應報告但未上報確認的醫院感染病例數分母：確定時段所有責任科室為某科的確定

28、時段應報告醫院感染病例數為專業人員通過監測發現的醫院感染病例+臨床醫師主動上報的病例分子說明：l 手術部位感染等出院后后才發現的醫院感染例次不屬于漏報率的分子統計范圍l 臨床醫師的醫院感染病例的上報截止時間為患者出院時間，上報時間為患者出院之后的，則算漏報，分子記為1l 以醫院感染例次的醫院感染日期時間作為歸屬統計時段的標準l 住院患者醫院感染的感染時間應在住院患者一次住院期間，否則應視為錯誤數據l 報告指：臨床醫師通過主動上報或確認等方式認為住院患者發生醫院感染l 一位住院患者有多個例次的醫院感染，只要有一個例次臨床醫師未確認即算漏報，分子記1l 一位住院患者有多個例次的醫院感染，有多例次臨

29、床醫師未確認即算漏報，分子記1l 一位住院患者有多個例次醫院感染，臨床醫師未主動上報或確認，責任科室為多個病區，則按病區統計時各責任科室均分子記1，可能會造成各科室統計漏報病例之和大于全院漏報病例數l 若住院患者有兩個感染例次，感染日期時間分別為：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次臨床醫師已經確認，2015-03-10的感染例次臨床醫師未確認，則統計2015-02-01到2015-02-28時算0，統計2015-03-01到2015-03-31時算1。l 對于住院患者在醫療機構內感染，出院后發病的感染例次，感染時間應為住院患者出院時間l 手術部位感染統計

30、比較特殊，無植入物的手術患者在術后30天內或有植入物的手術患者在術后1年內發生的手術部位感染，有可能發生在患者出院之后，因此，新發手術部位感染統計時點應按照手術部位感染對應手術例次的手術開始日期時間計算l 住院患者感染時間與感染責任病區應與住院患者轉科記錄一致。如：根據轉科記錄住院患者A在T1時間點住在D1病區，那么住院患者A在T1時間感染，責任病區應為D1。對于住院患者A從D1科轉到D2科48小時內發生的感染，若需要將責任病區歸為D1科，應將感染時間修改為住院患者A從D1科轉出日期納入群體：l 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發生感染的住院患者l 在醫療機構內感染而出院后發病的住院患者

31、l 是否新發醫院感染為“是”的感染例次排除群體：l 慢性感染急性發作的住院患者l 新生兒經胎盤獲得（出生后48小時發病）感染的新生兒患者如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒、和巨細胞病毒感染的住院患者l 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者l 由損傷引起的炎癥反應或由非生物因子如化學性或物理性刺激而產生的炎癥的住院患者分母說明：l 手術部位感染等出院后后才發現的醫院感染例次不屬于漏報率的分母統計范圍l 以醫院感染例次的醫院感染日期時間作為歸屬統計時段的標準l 住院患者醫院感染的感染時間應在住院患者一次住院期間，否則應視為錯誤數據l 應報告指：臨床醫師主動上報或確

32、認院感例次+醫院感染監測專業人員通過監測發現的醫院感染病例數l 若一位住院患者既專業人員通過監測發現又臨床醫師主動上報，記為1l 一位住院患者有多個例次的醫院感染，記為1l 若住院患者有兩個感染例次，感染日期時間分別為：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次臨床醫師已經確認，2015-03-10的感染例次臨床醫師未確認，則統計2015-02-01到2015-02-28時算1，統計2015-03-01到2015-03-31時算1。l 對于住院患者在醫療機構內感染，出院后發病的感染例次，感染時間應為住院患者出院時間l 手術部位感染統計比較特殊，無植入物的手術患者

33、在術后30天內或有植入物的手術患者在術后1年內發生的手術部位感染，有可能發生在患者出院之后，因此，新發手術部位感染統計時點應按照手術部位感染對應手術例次的手術開始日期時間計算l 住院患者感染時間與感染責任病區應與住院患者轉科記錄一致。如：根據轉科記錄住院患者A在T1時間點住在D1病區，那么住院患者A在T1時間感染，責任病區應為D1。對于住院患者A從D1科轉到D2科48h內發生的感染，若需要將責任病區歸為D1科，應將感染時間修改為住院患者A從D1科轉出日期納入群體：l 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發生感染的住院患者l 在醫療機構內感染而出院后發病的住院患者l 是否新發醫院感染為“是”的

34、感染例次排除群體：l 慢性感染急性發作的住院患者l 新生兒經胎盤獲得（出生后48h發病）感染的新生兒患者如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒、和巨細胞病毒感染的住院患者l 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者l 由損傷引起的炎癥反應或由非生物因子如化學性或物理性刺激而產生的炎癥的住院患者數據收集方法：l 需要建立醫院感染病例監測制度，應逐步開展不依賴臨床上報的前瞻性醫院感染病例監測l 開展日常醫院感染病例的監測，生成醫院感染結果判讀類數據l 通過醫院信息系統獲得通用類類數據指標分析建議：l 若醫療機構所有醫院感染病例的發現均依賴臨床醫師上報，則統計的漏報率為0%

35、，與定義中對漏報率的描述可能存在偏差多重耐藥菌感染發生率（四）定義：住院患者發生多重耐藥菌醫院感染的發病頻率，每種多重耐藥菌分別計算多重耐藥菌定義來自于“DEHAI-49 醫院感染多重耐藥細菌”意義：反映醫療機構內多重耐藥菌感染情況指標來源/文件：醫院感染管理質量控制指標（2015年版）四 指標名稱：多重耐藥菌感染發現率公式：多重耐藥菌感染發生率=住院患者中檢出導致醫院感染的特定多重耐藥細菌的人數/同期住院患者人數×100%計算細則：全院：分子：確定時段全院住院患者中同期檢出導致醫院感染的特定多重耐藥細菌的人數分母：確定時段曾住院的患者人數，即同期出院人數+期末在院人數。同

36、期一位住院患者兩次入院，全院住院人數計為2病區：分子：確定時段監測目標病區住院患者中同期檢出導致醫院感染的特定多重耐藥細菌的人數分母：確定時段曾住監測目標病區的患者人數。同期一位住院患者兩次入院均住監測目標病區，病區住院人數計為2；同期一位住院患者在一次住院期間多次入出監測目標病區，病區住院人數計為1分子說明：1. 分別統計“醫院感染多重耐藥細菌”中定義的九種多重耐藥細菌2. 統計檢出病原體的歸屬時間段以住院患者檢出病原體的“病原學檢驗標本采集日期時間”為準3. 統計“實驗室檢出病原體的感染類型”為HA的多重耐藥菌，不統計感染類型為污染、CA、定植、HA重復、CA重復的多重耐藥菌4. 住院患者

37、檢出病原體的“病原學檢驗標本采集日期時間”應在住院患者一次住院期間（從“入院日期時間”到“出院日期時間”的時間段），否則，應為錯誤數據5. 統計住院患者檢出病原體例次歸屬的病區應根據住院患者檢出病原體的“病原學檢驗標本采集日期時間”和住院患者的入、出病區記錄。如：根據入、出病區記錄住院患者甲在T1時間點住在D1病區，那么住院患者甲在T1時間標本采集檢出病原體應歸屬D1病區納入群體：1. 有病原學檢驗的住院患者排除群體：1. “實驗室檢出病原體的感染類型”為污染、CA、定植、HA重復、CA重復的例次分母說明：1. 觀察期間危險人群人數（醫院感染監測規范WS/T312-2009 式B.1），即觀察

38、期間所有接受醫療機構住院診療的患者人數。確定時段住院患者人數既等于同期出院人數+期末在院人數也等于期初在院人數+同期入院人數2. 觀察期間危險人群人數不再用同期出院人數代替。因為用出院人數代替危險人群人數僅適用于大范圍（如：全院范圍、一個月）人群的粗略分析，會遇到屬于分子的患者不屬于分母的問題，尤其是對重癥醫學單元進行統計時，可能出現同期有新發醫院感染例次，同期卻無出院人數，進而出現N除以0的情況3. 統計住院患者歸屬的病區應根據住院患者的入、出病區記錄4. 各病區住院人數之和與全院住院人數不一致。原因：存在患者轉病區的情況，如統計期間住院患者甲曾住過A病區和B病區，A病區和B病區住院患者集合

39、中均有甲，A病區和B病區住院人數均計為1，兩病區住院人數之和為2，全院住院人數為1，各病區住院人數之和大于全院住院人數納入群體：1. 住院患者排除群體：1. 沒有實際住院就退院的“住院患者”2. 產科中跟隨母親的新生兒數據收集方法：l 需要建立全院范圍醫院感染病例監測制度，應逐步開展基于信息化的具有輔助風險識別、判斷與預警功能的醫院感染病例監測工作l 開展日常醫院感染病例的監測，生成醫院感染結果判讀類數據l 需要建立醫療機構細菌耐藥性監測制度，并開展細菌耐藥性監測l 通過醫院信息系統獲得通用類、實驗室檢測（病原學）相關風險類數據指標分析建議：1. 建議此指標按照月、季度、年統計。統計時段短會因

40、為分子數量少而分母中住院人數相對固定導致率接近0%2. 此指標全年的值不能通過各個月值的算術平均數或者各個月值的分子、分母的累加獲得，而應直接利用公式獲得l 若醫療機構此指標的監測結果遠低于目標區域同類機構的值域下限，需要從監測方法上探討當前醫院感染病例監測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫務人員的持續有效的合作，可促進信息交流，提高指標質量l 若醫療機構此指標的監測結果低于被公開的值域下限，在考慮監測方法“敏感度”的同時也需考慮醫療機構專科特點和收治住院患者情況等因素。同區域或同類型醫療機構的指標可能更有參考性l 若醫療機構此指標的監測結果高于被公開的值域上限，應

41、注意在考慮醫療機構專科特點和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監測結果常常更符合醫療機構的真實情況 多重耐藥菌檢出率（五）定義：多重耐藥菌檢出菌株數與同期該病原體檢出菌株總數的比例，每種多重耐藥菌分別計算多重耐藥菌定義來自于“DEHAI-49 醫院感染多重耐藥細菌”意義：反映醫療機構內多重耐藥菌感染情況指標來源/文件：醫院感染管理質量控制指標（2015年版）五醫院感染監測規范（WS/T 312-2009） F.5.4 MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比醫院感染監測規范（WS/T 312-2009） F.5.5 泛耐藥鮑曼不動桿菌的構成比醫院感染監測規范（WS/T 31

42、2-2009） F.5.5 泛耐藥銅綠假單胞菌的構成比醫院感染監測規范（WS/T 312-2009） F.5.6 VRE占腸球菌屬細菌的構成比公式：多重耐藥菌檢出率=住院患者中檢出特定多重耐藥細菌的例次數/同期住院患者中檢出特定細菌的例次數×100%計算細則：全院：分子：確定時段全院住院患者中同期檢出特定多重耐藥細菌的例次數分母：確定時段全院住院患者中同期檢出特定細菌的例次數病區：分子：確定時段監測目標病區住院患者中同期檢出特定多重耐藥細菌的例次數分母：確定時段監測目標病區住院患者中同期檢出特定細菌的例次數分子說明：1. 分別統計“醫院感染多重耐藥細菌”中定義的九種多重耐藥細菌2.

43、統計檢出病原體的歸屬時間段以住院患者檢出病原體的“病原學檢驗標本采集日期時間”為準3. 統計“實驗室檢出病原體的感染類型”為HA、CA、定植、HA重復、CA重復的多重耐藥菌，不統計感染類型為污染的多重耐藥菌4. 住院患者檢出病原體的“病原學檢驗標本采集日期時間”應在住院患者一次住院期間（從“入院日期時間”到“出院日期時間”的時間段），否則，應為錯誤數據5. 統計住院患者檢出病原體例次歸屬的病區應根據住院患者檢出病原體的“病原學檢驗標本采集日期時間”和住院患者的入、出病區記錄。如：根據入、出病區記錄住院患者甲在T1時間點住在D1病區，那么住院患者甲在T1時間標本采集檢出病原體應歸屬D1病區納入群

44、體：1. 有病原學檢驗的住院患者排除群體：1. “實驗室檢出病原體的感染類型”為污染的例次分母說明：1. 分別統計“醫院感染多重耐藥細菌”中定義的九種多重耐藥細菌2. 統計檢出病原體的歸屬時間段以住院患者檢出病原體的“病原學檢驗標本采集日期時間”為準3. 統計“實驗室檢出病原體的感染類型”為HA、CA、定植、HA重復、CA重復的多重耐藥菌，不統計感染類型為污染的多重耐藥菌4. 住院患者檢出病原體的“病原學檢驗標本采集日期時間”應在住院患者一次住院期間（從“入院日期時間”到“出院日期時間”的時間段），否則，應為錯誤數據5. 統計住院患者檢出病原體例次歸屬的病區應根據住院患者檢出病原體的“病原學檢

45、驗標本采集日期時間”和住院患者的入、出病區記錄。如：根據入、出病區記錄住院患者甲在T1時間點住在D1病區，那么住院患者甲在T1時間標本采集檢出病原體應歸屬D1病區納入群體：1. 有病原學檢驗的住院患者排除群體：1. “實驗室檢出病原體的感染類型”為污染的例次數據收集方法：l 需要建立全院范圍醫院感染病例監測制度，應逐步開展基于信息化的具有輔助風險識別、判斷與預警功能的醫院感染病例監測工作l 開展日常醫院感染病例的監測，生成醫院感染結果判讀類數據l 需要建立醫療機構細菌耐藥性監測制度，并開展細菌耐藥性監測l 通過醫院信息系統獲得通用類、實驗室檢測（病原學）相關風險類數據指標分析建議：l 若醫療機

46、構此指標的監測結果遠低于目標區域同類機構的值域下限，需要從監測方法上探討當前醫院感染病例監測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫務人員的持續有效的合作，可促進信息交流，提高指標質量l 若醫療機構此指標的監測結果低于被公開的值域下限，在考慮監測方法“敏感度”的同時也需考慮醫療機構專科特點和收治住院患者情況等因素。同區域或同類型醫療機構的指標可能更有參考性l 若醫療機構此指標的監測結果高于被公開的值域上限，應注意在考慮醫療機構專科特點和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監測結果常常更符合醫療機構的真實情況 醫務人員手衛生依從率（六）定義：醫務人員實際實施

47、手衛生次數占應實施手衛生次數的比例意義：描述醫務人員手衛生實際執行依從程度，反映醫務人員手衛生執行情況指標來源/文件：三級綜合醫療機構評審標準實施細則（2011年版） 4.20.4.1 （注：指標名稱為“洗手方法正確率”）醫院感染管理質量控制指標（2015年版）六 三級綜合醫療機構評審標準實施細則（2011年版） 4.20.4.1 （洗手方法正確率95%）公式：醫務人員手衛生依從率=醫務人員實際實施手衛生次數/同期應實施手衛生次數×100%計算細則：使用直接觀察法獲取手衛生依從率數據，采用經過訓練和認證的觀察員對醫務人員在醫療操作中的手衛生情況進行觀察被認為是手衛生監測方法中的“金標

48、準”填寫WHO手衛生觀察表分子說明：l 醫務人員執行數l WHO手衛生觀察表格中每個時機選擇“干式洗手”或“洗手”，記1納入群體：l 醫務人員排除群體：l 無分母說明：l 手衛生時機l WHO手衛生觀察表格中五個時機，任選一個，記1納入群體：l 醫務人員排除群體：l 無數據收集方法：l 需要建立醫療機構手衛生監測制度l 開展日常醫療機構手衛生的監測，生成手衛生判讀類數據l 通過醫院信息系統獲得手衛生識別類數據指標分析建議：l住院患者抗菌藥物使用率（七）定義：住院患者中使用抗菌藥物的頻率意義：反映醫療機構住院患者抗菌藥物使用及管理情況指標來源/文件：醫院感染監測規范（WS/T 312-2009）

49、 H.5.2三級綜合醫療機構評審標準實施細則（2011年版） 4.15.5.1 （注：指標名稱為“住院患者抗菌藥物使用率”）三級綜合醫療機構評審標準實施細則（2011年版） 4.15.5.1 （注：指標名稱為“住院患者抗菌藥物使用率60%”）全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011 年工作任務分解量化指標 二（三）2（24）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 五（六），綜合醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；口腔醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過70%；腫瘤醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過40%；兒童醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不

50、超過60%；精神病醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過5%；婦產醫療機構（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%醫院感染管理質量控制指標（2015年版）七 公式：住院患者抗菌藥物使用率=住院患者中應用抗菌藥物的人數/同期住院患者人數×100%計算細則：全院：分子：確定時段全院住院患者中同期全身應用抗菌藥物的人數分母：確定時段曾住院的患者人數，即同期出院人數+期末在院人數。同期一位住院患者兩次入院，全院住院人數計為2病區：分子：確定時段監測目標病區住院患者中同期全身應用抗菌藥物的人數分母：確定時段曾住監測目標病區的患者人數。同期一位住院患者兩次入院均住監測目標病區，病區住院人

51、數計為2；同期一位住院患者在一次住院期間多次入出監測目標病區，病區住院人數計為1分子說明：1. 僅計算全身給藥的抗菌藥物使用醫囑，全身給藥的給藥方式，包括：口服、肌肉注射、靜脈滴注、靜脈注射等2. 僅計算確定時間段內給藥的醫囑，時間段之前的抗菌藥物使用醫囑不計算。如：住院患者甲2015-02-27 09:01:01入院，2015-03-05 14:02:02，出院，患者甲2015-02-28 10:10:00臨時應用抗菌藥物一次，若統計時段為2015年3月，則患者甲的抗菌藥物使用不應統計3. 實際的開始時間是護士實際給藥的時間（不是在電子系統點擊“執行醫囑”按鈕的時間）4. 臨時抗菌藥物使用醫

52、囑的開始時間應為護士實際給藥的時間，醫療機構應有工作機制保障真實時間點的記錄和電子化，臨時抗菌藥物使用醫囑的結束時間與開始時間一致5. 長期抗菌藥物使用醫囑：若醫療機構長期醫囑有記錄護士首次實際給藥的時間，應采用此時間點作為“抗菌藥物使用開始日期時間”，并通過工作機制保障真實時間點的記錄和電子化；若醫療機構長期醫囑未記錄首次實際給藥的時間，應采用醫師下醫囑的開始時間作為“抗菌藥物使用開始日期時間”。若醫療機構長期醫囑有記錄護士末次實際給藥的時間，應采用此時間點作為“抗菌藥物使用結束日期時間”，并通過工作機制保障真實時間點的記錄和電子化；若醫療機構長期醫囑未記錄末次實際給藥的時間，應采用醫師醫囑

53、結束的時間作為“抗菌藥物使用結束日期時間”6. 住院患者“抗菌藥物使用開始日期時間”與“抗菌藥物使用結束日期時間”應在住院患者一次住院期間（從“入院日期時間”到“出院日期時間”的時間段），否則，應為錯誤數據7. 統計住院患者抗菌藥物使用的歸屬的病區應根據住院患者抗菌藥物使用的“抗菌藥物使用開始日期時間”、“抗菌藥物使用結束日期時間”和住院患者的入、出病區記錄。如：根據轉科記錄住院患者甲在T1時間點住在D1病區，那么住院患者甲在T1時間開始抗菌藥物給藥，統計病區應為D1納入群體：1. 有抗菌藥物使用記錄的住院患者排除群體：1. 抗菌藥物局部應用的住院患者，包括：鞘內注射、眼部給藥、耳部給藥、膿腔

54、內注射、霧化吸入、沖洗等分母說明：1. 觀察期間危險人群人數（醫院感染監測規范WS/T312-2009 式B.1），即觀察期間所有接受醫療機構住院診療的患者人數。確定時段住院患者人數既等于同期出院人數+期末在院人數也等于期初在院人數+同期入院人數2. 觀察期間危險人群人數不再用同期出院人數代替。因為用出院人數代替危險人群人數僅適用于大范圍（如：全院范圍、一個月）人群的粗略分析，會遇到屬于分子的患者不屬于分母的問題，尤其是對重癥醫學單元進行統計時，可能出現同期有新發醫院感染例次，同期卻無出院人數，進而出現N除以0的情況3. 統計住院患者歸屬的病區應根據住院患者的入、出病區記錄4. 各病區住院人數

55、之和與全院住院人數不一致。原因：存在患者轉病區的情況，如統計期間住院患者甲曾住過A病區和B病區，A病區和B病區住院患者集合中均有甲，A病區和B病區住院人數均計為1，兩病區住院人數之和為2，全院住院人數為1，各病區住院人數之和大于全院住院人數納入群體：l 確定時段在院住院患者l 確定時段在病區住院患者排除群體：l 沒有實際住院的退院住院患者l 產科中跟隨母親的新生兒不在住院患者統計范圍內數據收集方法：l 需要建立醫療機構抗菌藥物使用監測制度，并開展抗菌藥物使用監測l 通過醫院信息系統獲得住院信息識別、診療(用藥)識別類數據指標分析建議：1. 建議此指標按照月、季度、年統計。統計時段短會因為分子數

56、量少而分母中住院人數相對固定導致率接近0%2. 此指標全年的值不能通過各個月值的算術平均數或者各個月值的分子、分母的累加獲得，而應直接利用公式獲得l 若醫療機構此指標的監測結果遠低于目標區域同類機構的值域下限，需要從監測方法上探討當前醫院感染病例監測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫務人員的持續有效的合作，可促進信息交流，提高指標質量l 若醫療機構此指標的監測結果低于被公開的值域下限，在考慮監測方法“敏感度”的同時也需考慮醫療機構專科特點和收治住院患者情況等因素。同區域或同類型醫療機構的指標可能更有參考性l 若醫療機構此指標的監測結果高于被公開的值域上限，應注意在考慮醫療機構專科特點和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監測結果常常更符合醫療機構的真實情況 住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率（八）定義： 抗菌藥物治療的住院患者中治療前送檢的人數所占的比例意義：反映醫療機構住院患者抗菌藥物治療、送檢及管理情況指標來源/文件：醫院感染管理質量控制指標（2015年版）八公式：住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率=治療性應用抗菌藥物前病原學送檢的人數/同期住院患者中治療性應用抗菌藥物的人數×100%計算細則：全院：分子：確定時段全院住院患者中同期全身治療性應用抗菌藥物前病原