1、醫院感染管理質量檢查及持續改進記錄本（臨床科室部分） 科室: 二¡一三年度 目 錄一、臨床科室醫院感染管理小組組織管理1 醫院感染管理監控小組名單·······························22 醫院感染管理小組質量控制要求···&

2、#183;·······················23 醫院感染管理小組職責························

3、·········· 34 醫院感染監控醫師、護士職責·····························3二、醫院感染管理質量科室自查記錄1 科室醫院感染管理自查記錄（醫療部分）··

4、··················52 科室醫院感染管理自查記錄(護理部分) ····················29三、醫院感染管理知識培訓考核計劃1 科室醫院感染知識培訓記錄···

5、····························532 醫院感染知識考試成績表···················

6、83;·············555 多重耐藥菌的控制措施··································&

7、#183;686 多重耐藥菌感染病例登記·································717科室監控小組會議············

8、;···························738 醫院感染事件記錄·····················

9、;·················769 職業暴露銳器傷登記表······························

10、83;···7910 科室醫院感染管理年度工作總結··························83 醫院感染管理小組質量控制要求一、各科室應按照醫院相關要求成立以科主任、護士長為主要成員的科室醫院感染管理小組。二、按照醫院感染管理小組職責要求，制定本科室醫務人員醫院感染管理知識技能培訓考核計劃并落實；

11、每月組織本科室在醫院感染管理組織制度、感染病例監測報告、消毒隔離、無菌技術操作、抗菌藥物合理應用、多重耐藥菌管理、手衛生、醫療廢物管理等方面進行自查；及時組織感染病例討論，控制醫院感染暴發，降低醫院感染率。三、各科室醫院感染管理小組每月對自查存在的問題進行整理記錄、及時組織科室人員討論分析原因、落實責任并能追溯，制定整改措施，持續質量改進。 科室醫院感染管理小組名單 根據衛生部醫院感染管理辦法、三級綜合醫院評審標準實施細則，建立本科室醫院感染管理小組，名單如下：組 長： 科主任副組長： 護士長成 員： 監控醫師 監控護士臨床科室醫院感染管理小組職責一、在醫院感染管理科的指導下，負責本科室醫院感

12、染監測控制計劃的實施，監督本科室醫院感染管理制度的執行。二、協助醫院感染管理專職人員對醫院感染重點人群、重點環節、高危因素進行監測，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低醫院感染率。三、制定本科室抗菌藥物合理應用計劃，落實本科室抗菌藥物專項整治目標。 四、按照制度要求及時上報醫院感染病例，及時送檢病原標本，及時依據藥敏試驗更換抗菌藥物。五、一旦發現嚴重醫院感染病例、特殊感染病例、清潔手術切口感染病例、三例或三例以上同種同源感染病例時，應立即上報醫院感染管理科，積極協助感染管理專職人員開展流行病學調查、采取有效措施，控制醫院感染的流行。六、制定本科室醫務人員醫院感染管理知識技能培訓考核計劃，積極

13、參加醫院感染管理科組織的相關培訓考核。七、對醫院感染管理科檢查反饋的問題及時組織分析討論，并落實整改，追蹤整改效果，達到質量的持續改進。監控醫生職責一、在科主任和醫院感染專職人員的指導下，負責本科室醫院感染監控計劃的實施。二、督導和檢查本科室醫生無菌技術操作和抗菌藥物合理使用的執行情況。三、對疑似和確診的感染病例要及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑的傳播途徑，采取有效措施控制醫院感染的續發和蔓延。四、科室一旦發生醫院感染暴發和流行，應立即報告科主任和院感科，積極協助感染專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。五、根據醫院規定完成各項醫院感染的監測資料上報工作。 監控護士職責一、在護士長和醫院

14、感染專職人員的指導下，監督本科室醫院感染管理制度、消毒隔離制度，無菌技術操作常規等落實情況。二、對疑似和確診的醫院感染病例，督促分管醫師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查和藥敏試驗。三、督導檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染病人的隔離消毒管理情況。四、督導檢查病房配置和使用消毒藥械情況，以及一次性醫療用品使用和處置情況。五、做好高危易感人群的保護性隔離。六、督導檢查衛生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛生情況。七、負責對本科室患者進行有關醫院感染知識的宣傳教育，組織本科室人員學習及參加有關醫院感染知識的培訓。 科室醫院感染管理自查記錄(醫療組每月一次)檢查日期：2013年1月 日 檢

15、查者：項目檢查內容存在問題及原因分析自 查 記 錄組織管理1.有科室感染管理小組名單、職責；2.醫院感染管理規章制度落實；3.科室人員參加院感知識培訓；4.健全院感管理文檔；5.科室感染管理自查。感染病例監測1.按照醫院感染診斷標準進行院感病例初步診斷，及時進行病原微生物檢測；2.醫院感染散發病例24小時上報院感科，發生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或疑似有相同感染源感染的立即報告，并采取防控措施、保存相關原始資料協助調查；3.及時登記醫院感染病例登記本；4.對疑難醫院感染患者，科室及時進行討論或會診。多重耐藥菌管理1.加強多重耐藥菌的監測，依據病原學藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物；2.確

16、定為MDRO的醫院感染病例，應及時上報并登記；3.對確定或高度疑似MDRO感染或定植患者，實施接觸隔離措施；4.執行MDRO醫院感染管理規章制度。抗菌藥物使用1.知曉抗菌藥物分級使用原則并落實；2.使用抗菌藥物有記錄；3.圍術期用藥執行規定；4.治療使用抗菌藥物前，及時留取相關標本，據藥敏及時調整敏感抗菌藥物。無菌技術1.操作時衣帽整潔，洗手、戴口罩；2.嚴格遵守無菌操作規范；3.嚴格執行消毒隔離制度；4.嚴格執行無菌物品使用要求。手衛生1. 按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑；2.熟練掌握六部洗手法。醫療廢物1. 掌握醫療廢物的分類；2.醫療廢物分類正確放置于相應包裝

17、及容器內。科室整改措施 簽字： ：科室整改評價 簽字：院感科評價 簽字：科室醫院感染管理自查記錄（護理部分每月一次）檢查日期： 2013年1月 日 檢查者：項 目檢查內容存在問題及原因分析組織管理1.有科室醫院感染管理小組名單、職責；2.醫院感染管理規章制度落實；3.科室人員院感學習每月一次；院感考試每月一次；4.健全院感管理文檔；5.科室感染管理自查。4.健全院感管理文檔；5.科室感染管理自查。消毒隔離1. 治療室每日紫外線消毒記錄；每周酒精擦拭；每半年強度監測一次；2.病床濕式清掃一床一套，一桌一布，用后消毒晾干備用；病人轉院出院需進行終末消毒；3.拖布分區使用有標記，用后清洗消毒，晾干備

18、用；4.特殊感染患者單間隔離或床邊隔離，有隔離標識；5.治療車、病例車配備手消毒劑；6.消毒劑檢測記錄符合要求；7.地面和物表濕式清潔，污染時先用吸濕材料去除污染，再清潔消毒；8.復用的醫療器械物品，按規范要求進行消毒檢測、記錄存放。 無菌技術1. 無菌操作時衣帽整潔，洗手、戴口罩；2. 持物鉗干燥保存，每4h更換；3. 一次性包裝使用酒精、碘伏注明開啟日期，限7日內使用；4. 抽出的無菌藥液注明時間，超過2h不得使用，溶媒超過24h不得使用；5. 常用的滅菌物品（棉球、紗布、治療巾等）一經打開，使用時間不超過24h；6. 一次性使用的無菌醫療用品，有效期內使用。手衛 生1.按照洗手指征在操作

19、前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑；2.熟練掌握六部洗手法；3.洗手池清潔、肥皂干燥使用，皂盒清潔。醫療廢物1.醫療廢物分類放置，標識清楚；2.醫療廢物達到包裝物、容器的3/4時封口、貼標簽、交接、運送等環節規范，登記內容齊全，資料保存3年；3. 傳染性廢物雙層黃色袋包裝，及時密封。衛生學監測1.潔凈手術室，每個潔凈房間每年空氣監測不少于一次；2. 高風險科室每季度空氣、手監測；3.物體表面每月度監測；4.使用中的滅菌劑每月、消毒劑每季度監測。科室整改措施 簽字：科室整改評價院感科評價醫院感染培訓記錄要求一、科室醫院感染管理小組，根據醫院感染管理科指定的全院院感知識 技能培訓考核計劃，全

20、面制訂醫務人員醫院感染管理知識及技能的培訓考核計劃，并組織落實。二、科室醫院感染管理小組根據院內及科室培訓考核計劃對本科室醫護人員進行相關知識的培訓、考核，每月不少于一次，并做好記錄。記錄的內容包括：舉辦培訓的時間、內容（課件或講稿）、主講人、參加人員。三、培訓后組織相應的考核（考核不限形式，可筆試、可提問、可討論），考核要有試卷或提問、討論記錄，并有成績存檔。科室感染知識技能培訓考核計劃日期內 容形式主持人學時2013年07月份醫院感染知識培訓記錄（每月一次學習、考試考核）培訓時間2013-06-20培訓地點八樓泌尿外科醫生辦公室主講人趙偉科主任培訓題目醫療廢物管理制度（1）參 加人 員趙偉

21、科主任，張延春副主任醫師，呂清東副主任醫師，牛歡慶住院醫師，王蒙住院醫師及韓英護士長及其他護理人員等內 容摘要1、 為加強醫療廢棄物的管理，防止疫病傳播，保護環境，保障人體健康，根據中華人民共和國務院第380號令關于醫療廢物管理條例、中華人民共和國衛生部第36號令關于醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等有關法律、法規的要求，對醫療廢物進行嚴格管理。2、建立健全醫療廢物管理責任制，我院法人代表為醫療廢物管理的第一責任人；醫院感染管理科負責全院醫療廢物分類管理及污水處理質量的監督檢查；臨床服務中心、院生活服務公司負責醫療廢物分類、收集及運送、清除、登記及污水的無害化的處理工作。 3、醫院廢物按生活垃圾、

22、醫療廢物（按醫療廢物分類目錄）分類收集處理，醫療廢物收集袋及其它容器應符合醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定；醫療廢物置于黃色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內密閉運送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日消毒處理1次。4、一次性無菌醫療用品用后消毒毀形。銳器（針頭、刀片、穿刺針、載薄片等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器內，按醫療廢物處理。5、垃圾暫存地應將醫院廢物按生活垃圾、醫療廢物分類存放。垃圾袋存放整齊，無外漏、外滲，周圍環境清潔，每天垃圾運走后應流水徹底清潔并消毒地面。6、醫院污水排放嚴格執行國家污水排放標準，每月監測其總余氯量及大腸菌群數。7、按照徐州市衛生局、徐州市環保局

23、的要求，嚴格執行對醫療廢物實行登記、月報告制度及醫療廢物轉移時嚴格執行危險廢物轉移聯單管理制度。嚴格按照徐州市醫療廢棄物管理辦法的要求，將醫療廢物交付由徐州市政府指定的環保部門焚燒處理。8、醫療廢物無害化處理：一次性使用的無菌醫療用品使用后需進行消毒毀形，供應室派專人回收；化驗室菌落、培養基丟棄前必須高壓消毒。其它各種感染性廢棄物按“醫院消毒技術規范”（02版）的要求進行無害化管理，藥物性廢棄物，封存使之自動失效，再與其它醫療廢物一起轉運。9、感染管理科定期對執行醫療廢物處理的工人進行相關知識的培訓。10、執行醫療廢物處理的工作人員應自覺做好職業防護。工作中應穿工作服、戴長橡膠手套、穿長筒膠靴

24、、戴口罩、帽子。醫療廢物處理完成后立即按六步洗手法清洗雙手。11、感染管理科每月檢查各科室醫療廢物的管理質量，并納入科室的質量控制。12、任何科室或個人均應嚴格執行有關醫療廢物處理的法律、法規，不得回收買賣醫療垃圾，一旦發現將按有關法規給予嚴肅處理。多重耐藥菌控制措施記錄要求一、本科室收治的患者標本培養出下列多重耐藥菌時，均應進行登記。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥結核分枝桿菌二、新進入或轉入病情較重，院外住院時間較長患者，根據病情及時進行病原檢查，對耐藥菌感染者及時進行上報

25、，并登記。耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1患者安置單間或同種病原同室隔離2隔離標志床邊注明感染標記，醒目3人員限制限制，減少人員出入，包括探視人員4手部衛生接觸污物戴手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項操作前后用流動水洗手。5眼、口、鼻防護近距離操作，如吸痰、插管等戴防護鏡6隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣7儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌8物體表面桌面、窗臺、床架每天用500mg/l”含氯消毒液擦拭，保證一桌一布，抹布用后徹底消毒 9終末消毒床單位消毒 10保潔用具單獨使用。11標本運送密閉容器運送12生活物品無特殊處理13醫療

26、廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒14解除隔離臨床癥狀好轉或治愈耐萬古腸球菌（VRE）感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1病人安置單間隔離2隔離標志床邊注明感染標記，醒目3人員限制專人診療護理4手部衛生進入病室戴手套，脫手套后洗手和/手消毒5面部防護入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡6隔離衣必須穿一次性隔離衣7儀器設備專用，用后嚴格清潔與滅菌8物體表面擦拭消毒，抹布專用9保潔用具病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室分開使用。10終末消毒出院后進行終末消毒，病人用物、醫療器材污染或可疑被污染時均要進行清潔、消毒、再滅菌后方可使用。11空氣消毒房間每天通風換氣3次，每次不少于30min。1

27、2標本運送防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋13生活物品清潔、消毒后，方可帶出污染環境14醫療廢物雙層污袋，防滲密閉容器運送，利器置利器盒15解除隔離好轉或治愈，連續兩次培養陰性其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1、患者安置單間或同種病原同室隔離，或床旁隔離。不宜與有留置管、開放傷口、免疫力低下者同室2、隔離標志床邊注明感染標記，或有其他標記提醒醫務人員3、儀器設備專用聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專人專用，用后含氯消毒劑擦拭。不能專用設備如輪椅、擔架用后立即用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒4、物品表面接觸污物戴手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消

28、毒雙手；接觸病人及各項操作前后用流動水洗手。5眼、口、鼻防護近距離操作，如吸痰、插管等戴防護鏡6隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣7儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌8物體表面桌面、窗臺、床架每天用500mg/l”84”消毒液擦拭，保證一桌一抹，抹布用后徹底消毒 9終末消毒床單位消毒 10保潔用具單獨使用11標本運送密閉容器運送12生活物品無特殊處理13醫療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒14解除隔離臨床癥狀好轉或治愈多重耐藥菌病例登記日起姓名住院號診斷標本耐藥菌控制措施多重耐藥菌病例登記日起姓名住院號診斷標本耐藥菌控制措施科室監控小組會議（每季度一次）會議時間：參加人員簽名:存在的問題及原

29、因分析： 簽名： 年 月 日改進措施： 簽名： 年 月 日科室效果評價： 簽名： 年 月 日院感科追蹤效果評價： 簽名： 年 月 日醫院感染事件記錄發生時間：事件經過：原因分析:改進措施：處理結果： 科室負責人簽字：針刺傷和銳器傷登記表科室 ： 當事人： 發生日期:本人聯系電話： 職稱： 事故發生的地點：是否識別病人源： 是 否 未知病人源是否屬高危人群 血制品接受者 血友病 靜脈吸毒 肝轉氨酶升高 性病 血液透析 暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 被刺傷前是否接種過乙肝疫苗： 是 否銳器傷種類：刺傷的部位：受傷后傷口的處理：科主任或護士長確認簽字：血液和體液暴露登記表科室 ： 當事人： 發生日期:本人聯系電話： 職稱： 暴露地點：是否識別病人源： 是 否 未知涉及哪種體液： 血液 痰液 腦脊液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 嘔吐物 暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 暴露部位 ：無損的皮膚 眼 口腔 受損的皮膚 鼻 事故發生時是否使用防護用品： 手套 塑料圍裙 防護眼鏡 護面罩 外科手術用口罩事故發生前是否接種過乙肝疫苗： 是 否暴露的過程：暴露后的處理：科主任或護士長確認簽字：血液和體液暴露上報表當事人：_ 發生日期：_年_月_日 發生時間：_時_分 本人聯系電話（手機）：1、事故發生部門：_； 2、本人工作部門：_；3、工