1、醫學專題膽紅素代謝紊亂膽紅素代謝膽紅素代謝(dixi)紊亂紊亂distenpered metabolism of the bilirubin第一節、正常第一節、正常(zhngchng)膽紅素代謝膽紅素代謝第二節、膽紅素代謝第二節、膽紅素代謝(dixi)紊亂紊亂 膽色素膽色素( (bile pigment) )是體內鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅是體內鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素等）的主要分解代謝產物，包括膽紅素、膽綠蛋白、細胞色素等）的主要分解代謝產物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。素、膽素原和膽素等。第一頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂第一節第一節 正常正常(zhng

2、chng)膽紅素膽紅素代謝代謝一、膽紅素的來源一、膽紅素的來源(liyun)(liyun)二、肝臟二、肝臟(gnzng)(gnzng)對膽紅素的處理對膽紅素的處理三、膽紅素在腸道中的代謝三、膽紅素在腸道中的代謝四、血清膽紅素四、血清膽紅素第二頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂一、膽紅素的來源一、膽紅素的來源(liyun)(liyun)（一）膽紅素（一）膽紅素( (bilirubin) )來源來源 約約8080來自衰老來自衰老(shuilo)(shuilo)紅細胞中血紅蛋白的分解。紅細胞中血紅蛋白的分解。第三頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂（二）膽紅素的生成（二）膽紅素的生成(shn(

3、shn chn chn) )過程過程 部位部位肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓( ( su) su)單核巨噬細胞系統細胞微粒體與胞單核巨噬細胞系統細胞微粒體與胞液中液中 過程過程(guchng)(guchng)衰老的衰老的RBCRBC網狀內皮系統網狀內皮系統HbHb血紅素血紅素膽綠素膽綠素膽紅素膽紅素第四頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂NNNNHOOCFe2+HOOC2O2NADPH+H+NADP+CO+H2OFe3+HNHNPNPHNOONADPH+H+NADP+HNHNPPHNOOHH血紅素膽綠素膽紅素血紅素加氧酶膽綠素還原酶HN膽紅素的生成膽紅素的生成(shn chn)過程過程第五頁，共二

4、十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂（三）膽紅素在血液（三）膽紅素在血液(xuy)(xuy)中的運中的運輸輸 意義意義膽紅素在生理膽紅素在生理pHpH情況下顯親脂疏水的性質情況下顯親脂疏水的性質, ,可自由透可自由透過細胞膜進入血液過細胞膜進入血液, ,再與血漿白蛋白結合成復合物轉運到肝。再與血漿白蛋白結合成復合物轉運到肝。加強了血漿對膽紅素的運輸加強了血漿對膽紅素的運輸(ynsh)(ynsh)限制了膽紅素通過細胞膜而對組織造成毒害限制了膽紅素通過細胞膜而對組織造成毒害 競爭競爭(jngzhng)(jngzhng)結合劑結合劑如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等 運輸形式運輸形式膽紅

5、素白蛋白復合體膽紅素白蛋白復合體第六頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂二、肝臟二、肝臟(gnzng)(gnzng)對膽紅素的處理對膽紅素的處理（三）（三）肝細胞對膽紅素的酯化肝細胞對膽紅素的酯化（四）（四）肝細胞對膽紅素的排泄肝細胞對膽紅素的排泄(pixi)(pixi)（一）（一）肝細胞對膽紅素的攝取肝細胞對膽紅素的攝取(shq)(shq)（二）（二）肝細胞對膽紅素的運輸肝細胞對膽紅素的運輸第七頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂（一）肝細胞對膽紅素的攝取（一）肝細胞對膽紅素的攝取(shq)(shq)膽紅素可以膽紅素可以(ky)(ky)自由雙向通透肝血竇、肝細胞膜表面進入肝細胞自由雙向通

6、透肝血竇、肝細胞膜表面進入肝細胞肝細胞對膽紅素有極強的親和力肝細胞對膽紅素有極強的親和力肝細胞膜表面肝細胞膜表面(biomin)(biomin)有結合膽紅素的特異受體有結合膽紅素的特異受體第八頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂（二）肝細胞對膽紅素的運輸（二）肝細胞對膽紅素的運輸(ynsh)(ynsh)內質網內質網在胞漿與配體蛋白結合在胞漿與配體蛋白結合 胞漿兩種載體蛋白胞漿兩種載體蛋白: : 肝細胞內陰離子結合肝細胞內陰離子結合(jih)(jih)蛋白（蛋白（Y Y蛋白、蛋白、Z Z蛋白）與膽紅素形成復合物，并進入滑面內質網。蛋白）與膽紅素形成復合物，并進入滑面內質網。 膽紅素膽紅素- -

7、配體蛋白復合體不僅可以增加其水溶性，膽紅素被細配體蛋白復合體不僅可以增加其水溶性，膽紅素被細胞內蛋白固定，還可防止膽紅素再反流入血液。胞內蛋白固定，還可防止膽紅素再反流入血液。第九頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂（三）肝細胞對膽紅素的酯化（三）肝細胞對膽紅素的酯化部位：部位：滑面內網質滑面內網質反應：反應：結合反應（主要為結合物為結合反應（主要為結合物為UDPUDP葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸，UDPGAUDPGA）酶：酶：葡萄糖醛酸基轉移酶（葡萄糖醛酸基轉移酶（BGTBGT）產物產物(chnw)(chnw)：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量

8、單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統稱為素、硫酸膽紅素，統稱為結合膽紅素結合膽紅素膽紅素膽紅素UDPGAUDPGA葡萄糖醛酸膽紅素（肝膽紅素葡萄糖醛酸膽紅素（肝膽紅素/ /結合結合(jih)(jih)膽紅素膽紅素/ /酯化膽紅素酯化膽紅素/ /直接膽紅素）直接膽紅素）GAGA轉移酶轉移酶UDPUDP膽紅素膽紅素 - - GAGA第十頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂 葡糖醛酸膽紅素的生成葡糖醛酸膽紅素的生成(shn(shn chn chn) )膽紅素葡糖醛酸一酯膽紅素葡糖醛酸一酯 + UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸UDP-UDP-葡糖醛酸基葡糖醛酸基轉移酶轉移酶膽紅素葡糖醛酸二酯膽紅素葡糖醛酸二

9、酯 + UDP 膽紅素膽紅素 + UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸一酯膽紅素葡糖醛酸一酯 + UDPUDP-UDP-葡糖醛酸基葡糖醛酸基轉移酶轉移酶第十一頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂（四）肝細胞對膽紅素的排泄（四）肝細胞對膽紅素的排泄(pixi)(pixi) 結合膽紅素從肝細胞毛細膽管排泄入膽汁中，再隨膽結合膽紅素從肝細胞毛細膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。汁排入腸道。 在細菌在細菌-葡萄糖苷酶的作用下葡萄糖苷酶的作用下, ,脫去葡萄糖醛酸基脫去葡萄糖醛酸基, ,并逐步并逐步還原還原, ,生成一類無色的生成一類無色的膽素原膽素原( (中膽素原中膽素原, ,膽素原膽素原,

10、,糞膽素原及糞膽素原及尿膽素原尿膽素原) ) 膽素原被氧化成膽素原被氧化成L-L-尿膽素尿膽素, ,糞膽素糞膽素, ,及及D-D-尿膽素尿膽素( (統稱統稱(tngchng)(tngchng)膽素膽素黃褐色，糞便的主要色素）黃褐色，糞便的主要色素）第十二頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂三、膽紅素在腸道中的代謝三、膽紅素在腸道中的代謝(dixi)(dixi)結合結合(jih)(jih)膽膽紅素紅素膽素原膽素原腸菌腸菌葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸還原還原膽素膽素氧化氧化1.1.過程過程(guchng)(guchng)膽素原：中膽素原，糞膽素原，膽素原：中膽素原，糞膽素原，d -d -尿膽素原尿膽素原

11、膽素：膽素：i -i -尿膽素，糞膽素，尿膽素，糞膽素， d -d -尿膽素尿膽素游離膽紅素游離膽紅素第十三頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂2.2.膽素原的腸肝循環膽素原的腸肝循環 腸道中有少量的膽素原（腸道中有少量的膽素原（10%-20%10%-20%）可被腸粘膜）可被腸粘膜(zhn m)(zhn m)細胞重吸收，經門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，細胞重吸收，經門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的形成膽素原的腸肝循環腸肝循環( (bilinogen enterohepatic circulation) )。 被吸收的膽素原少量經血液循環入腎隨尿排出，氧化成尿膽被

12、吸收的膽素原少量經血液循環入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。素。第十四頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂血紅蛋白珠蛋白血紅素NADPH+H+NADP+膽綠素膽紅素2O2 H2OFe3+CONADPH+H+NADP+膽紅素-清蛋白 復合物膽紅素配體蛋白膽紅素-配體蛋白 復合物葡糖醛酸膽紅素UDPGAUDP內質網胞液肝細胞單核-吞噬細胞血液腸管葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸膽紅素膽素原膽素原（少量）膽素糞便腎小部分大部分膽素原O2O2膽素尿膽素原腸肝循環的膽素原腸肝循環的過程過程(guchng)第十五頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂四、血清四、血清(xuqng)(xuqng)膽紅膽紅素素結合膽紅素：結

13、合膽紅素：與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱為結合與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱為結合膽紅素，又稱直接膽紅素。膽紅素，又稱直接膽紅素。游離膽紅素：游離膽紅素：未與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱為未與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱為游離膽紅素，又稱間接膽紅素。游離膽紅素，又稱間接膽紅素。兩種膽紅素兩種膽紅素正常血清膽紅素濃度正常血清膽紅素濃度1 11616 mol/L (0.1mol/L (0.11mg/dL)1mg/dL)4/54/5為游離為游離(yul)(yul)膽紅素，其余為結合膽紅素膽紅素，其余為結合膽紅素第十六頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂 項項 目目 游離膽紅素游離膽紅素 結合膽紅素結合膽紅素 別別

14、 名名間接膽紅素，間接膽紅素，血膽紅素血膽紅素直接膽紅素，直接膽紅素，肝膽紅素肝膽紅素與葡萄糖醛酸結合與葡萄糖醛酸結合未結合未結合 結合結合與重氮試劑反應與重氮試劑反應慢或間接反應慢或間接反應迅速直接反應迅速直接反應水中溶解度水中溶解度小小大大經腎隨尿排出經腎隨尿排出不能不能能能通透細胞膜對腦的通透細胞膜對腦的毒性作用毒性作用大大無無 兩種膽紅素的區別兩種膽紅素的區別(qbi)(qbi)第十七頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂第二節、膽紅素代謝第二節、膽紅素代謝(dixi)紊亂（黃疸）紊亂（黃疸） 黃疸是由于血清膽紅素濃度增高黃疸是由于血清膽紅素濃度增高(znggo)(znggo)而引起的

15、皮膚、鞏膜、而引起的皮膚、鞏膜、粘膜、大部分組織和內臟器官及某些體液的黃染。粘膜、大部分組織和內臟器官及某些體液的黃染。 正常血清膽紅素濃度：正常血清膽紅素濃度：1.0-16.0 1.0-16.0 umol/Lumol/L 高膽紅素血癥：高膽紅素血癥：19 19 umol/Lumol/L 隱性黃疸：隱性黃疸： 17.1 17.1 umol/L - umol/L - 34.4 34.4 umol/Lumol/L 明顯黃疸：明顯黃疸： 34.4 34.4 umol/Lumol/L種類種類( (按血清膽紅素的來源按血清膽紅素的來源(liyun)(liyun) )溶血性黃疸溶血性黃疸 ( (hemol

16、ytic jaundice) )肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸( (hepatocellular jaundice) )阻塞性黃疸阻塞性黃疸( (obstructive jaundice) )第十八頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂一、溶血性黃疸一、溶血性黃疸(hungdn)(hungdn)原因：免疫性原因：免疫性（異型輸血）（異型輸血）、生物性、生物性（原蟲感染）（原蟲感染）、理化性、理化性（燒傷、蛇毒）（燒傷、蛇毒）、遺傳性因素遺傳性因素（地中海貧血）（地中海貧血）機制：大量紅細胞破壞機制：大量紅細胞破壞生成增多生成增多肝臟最大處理能力肝臟最大處理能力特點特點(tdin)(tdin)：血清非

17、酯型膽紅素：血清非酯型膽紅素 糞、尿膽素原糞、尿膽素原 尿膽紅素（尿膽紅素（- -） 核黃疸核黃疸 是由于紅細胞在單核是由于紅細胞在單核- -吞噬細胞吞噬細胞(tn sh x bo)(tn sh x bo)系統破壞過系統破壞過多，超過肝細胞的攝取轉化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃多，超過肝細胞的攝取轉化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃度過高所致。度過高所致。第十九頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂二、肝細胞性黃疸二、肝細胞性黃疸(hungdn)(hungdn)由于肝細胞破壞由于肝細胞破壞(phui)(phui)，其攝取、轉化和排泄膽紅素能力降低所致。，其攝取、轉化和排泄膽紅素能力降低所致

18、。原因：感染性肝疾病；乙醇、四氯化碳等損傷肝細胞；肝硬化、肝原因：感染性肝疾病；乙醇、四氯化碳等損傷肝細胞；肝硬化、肝癌。癌。機制：血清酯型膽紅素機制：血清酯型膽紅素：肝細胞分泌排泄膽紅素障礙；毛細膽管：肝細胞分泌排泄膽紅素障礙；毛細膽管(dngun)(dngun)破裂、阻塞、通透性增高，酯型膽紅素隨膽汁反流入血。破裂、阻塞、通透性增高，酯型膽紅素隨膽汁反流入血。 血血清非酯型膽紅素清非酯型膽紅素：肝細胞受損后攝取、運輸：肝細胞受損后攝取、運輸 、酯化功能降低；酯型膽、酯化功能降低；酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制紅素排泄障礙，反饋性抑制BGTBGT活性和肝細對膽紅素的攝取；肝細胞受損活性和肝細

19、對膽紅素的攝取；肝細胞受損時，溶酶體將酯型膽紅素分解為非酯型膽紅素。時，溶酶體將酯型膽紅素分解為非酯型膽紅素。特點特點: : 血清酯型膽紅素血清酯型膽紅素；非酯型膽紅素；非酯型膽紅素；糞膽素原；糞膽素原 尿膽素原尿膽素原；尿膽紅素（；尿膽紅素（+ +）第二十頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂三、阻塞性黃疸三、阻塞性黃疸(hungdn)(hungdn)原因：膽道系統的完全或不完全堵塞原因：膽道系統的完全或不完全堵塞機制機制(jzh)(jzh)：膽道內壓增高致：膽道內壓增高致： 毛細膽管和細膽管破裂，毛細膽管和細膽管破裂，膽紅素反流入血；肝細胞膽汁排泄障礙，膽紅素從肝細膽紅素反流入血；肝細胞膽

20、汁排泄障礙，膽紅素從肝細胞的竇面質膜反流入血。胞的竇面質膜反流入血。特點：血清酯型膽紅素特點：血清酯型膽紅素 糞膽素原糞膽素原 尿膽素原尿膽素原 尿膽紅素（尿膽紅素（+ +） 各種原因各種原因(yunyn)(yunyn)引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細膽管內壓力增大破裂，致使結合膽紅素逆流入血毛細膽管內壓力增大破裂，致使結合膽紅素逆流入血, , 造成造成血清膽紅素升高所致。血清膽紅素升高所致。第二十一頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂各種黃疸時血、尿、糞中某些各種黃疸時血、尿、糞中某些(mu xi)(mu xi)指標的改變指標的改變檢查項目檢查項目溶

21、血性黃疸溶血性黃疸肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸阻塞性黃疸血清中游離膽紅素濃度血清中游離膽紅素濃度- - 或或血清中結合膽紅素濃度血清中結合膽紅素濃度- - 血清膽紅素定性試驗血清膽紅素定性試驗間接陽性間接陽性雙相陽性雙相陽性直接陽性直接陽性尿膽紅素定性試驗尿膽紅素定性試驗陰性陰性陽性陽性強陽性強陽性尿膽素原含量尿膽素原含量或或 - -或或 - -糞膽素原含量糞膽素原含量或或 - -第二十二頁，共二十五頁。醫學專題膽紅素代謝紊亂第三節第三節 黃疸黃疸(hungdn)對機體的影對機體的影響響1.1.核黃疸：新生兒特別是早產兒，當血清非酯型膽紅素濃度過高（閾核黃疸：新生兒特別是早產兒，當血清非酯型膽紅素濃度過高（閾值為值為307.8307.8342342mol/Lmol/L），），可通過血可通過血- -腦脊液屏障進入腦內，并主腦脊液屏障進入腦內，并主要要(zhyo)(zhyo)沉積于沉積于大腦