1、醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版病歷(bngl)書寫規(guī)范第一頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版病歷(bngl)的概念1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和 。 2、門（急）診病(zhn bn)歷和住院病歷 。第二頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版病歷的基本(jbn)要求1、 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水 。（整份病歷應盡量保持同一顏色，需復寫、修改的除外 ）上級醫(yī)生閱改和過敏藥物提示需用紅筆 。 2、 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，書寫中所用簡化字要以中華人民共和國語言文工作(gngzu)委員會1986年10月10日發(fā)布的簡化字

2、總表為準。 第三頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版3、 各項記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序(shnx)填寫，如2002.8.18，必要時注明時刻。 4、 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，重點突出，術語確切，邏輯性強，標點正確。 第四頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版5、 病案首頁和各種表格(biog)記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏，無內容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。 6、 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽全名。 7、 上級醫(yī)務人

3、員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第五頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版8、 各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。疾病診斷及手術名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應以英漢醫(yī)學詞匯和全國高等(godng)醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。 9、 診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱，要分清主次，按順序排列，主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。第六頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版

4、若初步(chb)診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步(chb)診斷后簽上姓名及日期；若不一致，主治醫(yī)師應在初步(chb)診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。 若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分的依據，做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷 須經主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認，并簽名。第七頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版10、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅筆注明(zh mn)過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發(fā)現”。11、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其它檢查報告應分門別類另紙粘貼。 12、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格

5、式病歷的設計應報經省衛(wèi)生行政主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。 第八頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版13、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內 據實補記，并加以注明。 14、住院體檢(tjin)患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。 15、對按照有關規(guī)定需取得患者方面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等） 第九頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版 應當(yngdng)由患者本人或或受委托人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的， 由其

6、關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親 屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負 責人或者被授權的負責人簽署同意書。 第十頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版16、住院志、首程記錄必須由具有醫(yī)師資格并注冊的醫(yī)務人員書寫。計算機打印(d yn)病歷，應及時打印(d yn)，形成紙質病歷，并簽名。 17、病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，并做為晉級考核的必備項目。 第十一頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版門（急）診病歷書寫要求(yoqi)及內容1、門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。2、門（急）診

7、病歷首頁內容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物(yow)過敏史等項目。3、門（急）診病歷記錄分初診病歷記錄和復診病歷記錄。4、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十二頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版門（急）診病歷書寫(shxi)的內容初診病歷記錄： 一般項目應填寫姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。主訴：主要癥狀、體征、部位及持續(xù)時間。 病史(bn sh)：現病史要重點突出，并簡要敘述與本次疾病有關的既往史、個人史及家族史 體檢：一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。其他視病情需要追

8、加記述。 第十三頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版5、實驗室檢查、器械檢查或會診記錄 6、初步診斷（寫于右下角）如暫不能明確診斷，則應有進一步檢查措施(cush)或建議。7、治療處理意見（包括給病休假種類及時間） 8、法定傳染病應注明疫情報告情況 9、醫(yī)師簽名（寫于右下角） 一般項目由患方或醫(yī)院指定的人員填寫。年齡應寫明出生年月日或歲，兒童則應寫明出生年月日，不得用“成年”、“兒”字樣。精神病患者須寫明陪伴者姓名及與病員的關系，不強調主訴。第十四頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版 復診病歷記錄： 復診病歷的書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助(fzh

9、)檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十五頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版觀察室病歷： 1、觀察病歷按門（急）診病歷書寫要求進行書寫。留觀時間超過4848小時小時，按收治入院(r yun)處理，書寫入院(r yun)記錄。 2、每日觀察記錄內容按病程記錄要求，死亡病例應有死亡記錄。 3、觀察室患者住院或離院，應將觀察病歷附于門診病歷后。第十六頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版住院(zh yun)志書寫要求及內容住院志的書寫形式分為 ： 入院記錄(jl)：應當于患者入院后24小時內完成； 再次或多次入院記錄：應當于患者入院后24小時內完成； 24小時內入出院記錄：應當于

10、患者出院后24小時內完成； 24小時內入院死亡記錄：應當于患者死亡后24小時內完成。 第十七頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版1、患者一般情況 2、主訴 ： 詞句(cj)應簡明扼要 。 主訴不能忽略時間概念。 不宜用診斷、檢查及檢查結果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫入病名須用引號。 患者同時有幾種不同性質的疾病時，主訴應按主次分別列出。 字數一般不超過20字。 對于單純入院體檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關實際情況記錄主訴。入院記錄的書寫(shxi)要求及內容第十八頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版3、現病史： 內容包括：發(fā)病情況(qngkung)

11、、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(qngkung)、伴隨癥狀、診療經過及結果、一般情況(qngkung)的變化、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 現病史時間與主訴時間應一致。 如舊病復發(fā)、再次住院，可將既往數次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應簡明提及。 如與本次住院無關的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現病史中，應歸入既往史中。與本病（或本次住院）無關的其他疾病尚需治療者，應在既往史或另起一段于現病史中描述，不宜插在現病史中敘述。 第十九頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版 描述癥狀應重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進行詳細、系統(tǒng)記錄。 患者有許多癥候時，應按癥候的主次及其出現

12、前后順序重點記錄。 若無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 患者有幾種內在聯(lián)系極密切疾病時，須將這幾種疾病的臨床(ln chun)現象按時間順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒有明顯關系時，則病史中應按主次分開。 疾病演變過程及就醫(yī)經過，對病程短的急性病需逐日逐時進行調查記錄，但應避免記流水帳；對病程長的慢性病應詳細描寫發(fā)病時的病情，重點記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復。 第二十頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版4、既往史：患者過去的健康和疾病(jbng)情況。 5、個人史、婚育史、女性患者的月經史。嬰幼兒的出生史、母妊娠史、喂養(yǎng)史、預防接種史。 6、家族

13、史。7、體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。 8、專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。9、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 第二十一頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版10、初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項時，應當(yngdng)主次分明，按以下順序排列： 主要疾病 并發(fā)癥 伴發(fā)癥11、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十二頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版再次(zi c)或多次入院記錄 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫再次或多次入院記錄。書寫要

14、求及內容基本同入院記錄，其特點有： 1、 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間 2、 現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過(jnggu)進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第二十三頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版24小時內入出院(ch yun)記錄 1、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。2、內容包括(boku)：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 第二十四頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版24小時內入院(r yun)死亡記錄 1、患

15、者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時入院死亡記錄。2、內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因(yunyn)、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 第二十五頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版病程記錄(jl)書寫要求 病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見(y jin)、會診意見(y jin)、醫(yī)師分析討論意見(y jin)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 會診記錄、麻醉記錄、術前討論記錄、手

16、術記錄、手術護理記錄應當另立專頁書寫。第二十六頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版首次(shu c)病程記錄1、由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。2、應當(yngdng)在患者入院8小時內完成，注明書寫日期和時刻。具體內容另起一行書寫。3、內容包括： 患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。 病例特點：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關的輔助檢查結果。 診斷、診斷依據及鑒別診斷。 診療計劃。 急危重患者搶救，應詳述搶救經過、措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。第二十七頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版日常(rchng)病程記錄書寫要求及內容書寫要求

17、： 由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。 書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。 病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少(zhsho)1次，記錄時間應當具體到分鐘。 病重患者，應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少2天記錄一次病程記錄。 病情穩(wěn)定的患者，應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少3天記錄一次病程記錄。第二十八頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版 病情穩(wěn)定的慢性病患者，應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少5天記錄一次病程記錄。 擇期手術患者至少術前前1 1天天應有手術者及麻醉師查看患者的情況記錄。 手術后患者應連續(xù)記錄至少3

18、天，以后視病情按上述要求(yoqi)記錄。 書寫病程記錄時，下次記錄應當緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。 上級醫(yī)師應在24小時內檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補充，并簽名。第二十九頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版日常病程記錄書寫(shxi)內容 重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。 對現病史或其他方面的資料進行補充。 輔助檢查結果的臨床意義。各種器械(qxi)檢查（如X線、B超、CT、MR、病理等）應及時注明檢查號碼。 診斷的確定、修改或補充依據。 記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應。 記錄會診理由及發(fā)生會

19、診的時間，簡要記錄會診醫(yī)師意見及會診意見執(zhí)行情況。第三十頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版 反映三級查房情況（實無三級職務安排應有二級查房）；必須寫出查房的上級醫(yī)師全名，確切(quqi)、詳細記錄病情分析意見，以明確責任。 危重病人的搶救經過，與家屬談話要點，必要時請家屬或單位簽字。 經搶救無效死亡者應由當班醫(yī)師立即記錄搶救經過、死亡時間、死亡原因和參加搶救人員等。 疑難病例的討論意見。 病情復雜而住院時間較長者，每月應寫階段小結。 法定傳染病的疫情報告。第三十一頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版上級(shngj)醫(yī)師查房記錄 1、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完

20、成。 內容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見(y jin)等。3、上級醫(yī)師查房內容與頻率（次數）按照衛(wèi)生部全國醫(yī)院工作制度的“查房制度”執(zhí)行。第三十二頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版疑難病例(bngl)討論記錄1、由科主任或具有(jyu)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員參加，對確診困難或療效不確切病例進行討論的記錄。病例討論應盡早進行。2、內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓

21、名、專業(yè)技術職務、討論意見等。第三十三頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版交（接）班記錄(jl) 1、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。2、交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。3、交（接）班記錄的內容包括交班或接班日期(rq)、患者姓名、性別、年齡、入院日期(rq)、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第三十四頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版4、交班記錄應簡明扼要地記述患者主要病情，診治情況

22、，手術方法和術中發(fā)現，計劃進行而尚未能及時實施的診療操作、器械檢查和手術，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見、解決方法和其他注意事項。5、接班記錄應在復習病歷及有關資料的基礎上，再次重點詢問病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復。著重(zhuzhng)書寫今后診斷、治療的具體計劃和注意事項。第三十五頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版轉科(zhun k)記錄1、轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外），并經主治醫(yī)師審簽。2、轉出記錄應由精練而全面的書寫，尤其對于目前的病情治療及注意事項，更應交待清楚無誤(ww)，以免轉科時造成病情延誤或突變。3、轉出記錄緊接

23、病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“轉出記錄”。4、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。重點記錄轉入后的問診、體檢及診療計劃。轉入記錄緊接病程記錄書寫，在橫行適中位置標明“轉入記錄”。第三十六頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版階段(jidun)小結1、患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。2、內容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名(qin mng)等。3、交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。第三十七頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版搶救(qi

24、ngji)記錄1、在患者病情危重時，采取搶救措施時作的記錄。2、內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(jsh)職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。第三十八頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版會診(hu zhn)記錄（含會診(hu zhn)意見） 患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別(fnbi)由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，包括申請會診記錄和會診意見記錄 。第三十九頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版術前小結(xioji)1、在患者(hunzh)手術前，由經治醫(yī)師對患者(hunzh)病情所作的總結。2、內容包括：簡要病情、術

25、前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。第四十頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版術前討論(toln)記錄1、因患者病情較重或為三、四級手術為三、四級手術，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論 。2、內容(nirng)包括：術前準備情況及病人耐受手術的能力的估計、手術指征、手術方案、可能出現的困難、危險、意外及防范措施、麻醉科會診意見、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。第四十一頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版手術(shush)記錄 由手術者書寫的反映手術一般情況(qngkung)、手術經

26、過、術中發(fā)現及處理等情況(qngkung)的特殊記錄。第四十二頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版術后首次(shu c)病程記錄1、由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。2、術后首次記錄緊接病程記錄書寫，于術后及時完成，并在橫行適中位置標明“術后記錄”。3、內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉(mzu)方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、引流物情況、術后應當特別注意觀察的事項，患者返回病房情況。第四十三頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版麻醉(mzu)記錄 由麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理(chl)措施的記錄。內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中

27、診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理(chl)、術中麻醉情況、麻醉效果是否滿意、手術起止時間、輸液和輸血情況麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應當另頁書寫。第四十四頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版手術護理記錄特殊檢查、治療記錄1、反映特殊檢查治療的過程(guchng)、檢查治療過程(guchng)中發(fā)現及處理情況、檢查治療結果等的特殊記錄。由施治醫(yī)師負責書寫，在特殊檢查、治療結束后24小時內完成，緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“特殊檢查、治療記錄”。2、 內容包括：檢查治療日期、項目名稱、準備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經過、發(fā)現問題及處理、檢查治療后應當特別注意的事項等。第四十五

28、頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版病歷中其他(qt)記錄書寫要求 1、死亡記錄書寫要求 死亡記錄是由經治醫(yī)師對死亡患者住院(zh yun)期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。 應另立專頁書寫。記錄死亡時間應當具體到分鐘 第四十六頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版死亡(swng)病例討論記錄 在患者死亡后后一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持（必要時由醫(yī)療行政部門組織），醫(yī)護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析的記錄(jl)。若行尸體解剖，應在解剖報告出具后一周內討論。 死亡病例討論應重點分析死亡原因等。 應另立專頁 。第四

29、十七頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版出院(ch yun)記錄 由經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院(ch yun)后24小時內完成。 患者出院時由經治醫(yī)師書寫出院記錄，應簽署全名并由上級醫(yī)師審簽。 出院記錄應另立專頁，并在橫行適中位置標明“出院記錄”。第四十八頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版醫(yī) 囑 醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。計算機打印的醫(yī)囑，開具醫(yī)囑的醫(yī)師應簽名。 醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明(zh mn)下達時間，應當具體到分鐘。第四十九頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范

30、文字版醫(yī)囑的種類： 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 短期醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。 備用醫(yī)囑：根據病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時備用醫(yī)囑（SOS）二種。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用(shyng)紅色墨水標注“取消”字樣并簽名及記錄時間。 第五十頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單的內容：患者姓名、科別(k bi)、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑

31、內容（主要包括護理常規(guī)、護理級別、護理、隔離種類、飲食、體位、治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法）、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間與執(zhí)行護士簽名。 臨時醫(yī)囑單的內容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 第五十一頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版 凡轉科、手術、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項下面，劃一條紅線(hn xin)。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線(hn xin)，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過四張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應按原來的

32、日期順序抄錄。 新入院病員，需需在入院二小時內開出，危急重病員應即時開出。第五十二頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版 長期(chngq)醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時間、醫(yī)師和執(zhí)行護士均應簽名。 更改醫(yī)囑，應先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。 兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物應停止全組醫(yī)囑然后重開。電子醫(yī)囑應及時打印形成紙質醫(yī)囑并簽名后方可生效。第五十三頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版輔助(fzh)檢查報告單 患者住院(zh yun)期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。 內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章及審核者簽章等。第五十四頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版手術(shush)同意書 在手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者或受委托人簽署同意手術的醫(yī)學文書。 內容包括：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險(fngxin)、患者或受委托人簽名、醫(yī)師簽名等。第五十五頁，共六十二頁。醫(yī)學專題病例書寫規(guī)范文字版輸血(sh xu)治療同意書 經治醫(yī)師