1、臨床路徑管理記錄本科室: 年份: 孝感中心醫院醫務部目 錄1、臨床路徑文本及表單2、臨床路徑管理小組成員及職責3、孝感中心醫院臨床科室臨床路徑實施流程4、臨床路徑實施流程圖5、孝感中心醫院臨床路徑患者準入標準、退出標準、變異標準及處理程序實施流程6、臨床路徑知情同意書7、孝感中心醫院臨床路徑醫務人員滿意度調查表8、孝感中心醫院臨床路徑患者滿意度調查表9、臨床路徑概念與實施的目的及現實意義10、具體臨床路徑病種實施情況11、臨床路徑培訓資料12、臨床路徑非手術科室/手術科室的控制指標臺賬13、2017年臨床路徑季度總結14、2017年度總結15、孝感市中心醫院臨床路徑信息登記表16、非手術患者的

2、臨床路徑實施效果評價表17、手術患者的臨床路徑實施效果評價表文本及表單粘貼處 科臨床路徑實施小組成員病 種實 施 小 組組長副組長個案管理員及電話(長號)成員成員成員成員成員附件1：實施小組由臨床科室主任任（組長），護士長任（副組長），臨床科室（個案管理員）由科室業務能力強、工作認真負責、熱愛臨床路徑管理工作的高年資主治醫師及以上專業技術職務醫師擔任，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任（成員）。實施小組:1.負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2.負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本；3.結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

3、4.參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。個案管理員履行以下職責：1.負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡。2.牽頭臨床路徑文本的起草工作。3.指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。4.根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。孝感中心醫院臨床科室臨床路徑實施流程臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖附后）：一、患者住院后病房經治醫師首先對患者時行檢診。在患者住院后24小時內，經治醫師對住院患者進行臨床路徑的準入評估，并將評估結果報告上級醫

4、師。二、符合準入標準的，經治醫師按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。護士按醫囑執行臨床路徑護理項目。三、相關護理組對進入臨床路徑的患者進行評估，根據醫囑和相應的護理版臨床路徑為病人實施整體化護理，包括入院宣教（環境、制度等）、健康教育、正確執行醫囑、病情觀察、護理措施的落實等。四、經治醫師會同個上級醫師根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并由經治醫師逐項填寫醫師版臨床路徑表，不能空項。醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽

5、名欄簽名。相關護理組完成護士版臨床路徑表。如果患者中途退出臨床路徑，經治醫師和相關護理臨床路徑的原因。（臨床路徑表的規范填寫納入醫療護理文書管理）五、進入臨床路徑的患者出院時，經治醫師要在臨床路徑管理病例個案評價登記本中逐項登記該患者信息，有無變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記，并注明退出原因。附表:1臨床路徑實施流程孝感中心醫院外準入標準、退出標準、變異標準及處理程序實施流程一、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。二、進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：(一)在實施臨床路徑的過程中，患者出現

6、了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的。(二)在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。(三)發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的。(四)在實施臨床路徑管理的過程中，因患者合并癥或檢查發現其他疾病，需要轉科治療、增加檢查治療內容而需要退出臨床路徑的。(五)患者因經費、藥物使用等方面的原因主動要求退出臨床路徑。(六)其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。（一）變異的分類：1、以變異來源分類：根據變異來源的不同，將其分為3類。與患者相關的變異：變異的發生常常與

7、患者的需求、個體差異、心理狀態、病情的嚴重程度相關；與醫務人員相關的變異：是指與醫務人員的工作態度、技術水平、醫患溝通技巧等相關的變異；與醫院系統相關的變異：變異是因為醫院系統的各個部門之間溝通、協調障礙，或者設備不足等問題產生的。2、以變異性質分類：按照變異發生的性質，分為2類。正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使病人能夠在臨床路徑規定的時間內提前完成治療，或能夠減少住院費用；負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導致住院天數延長，多不合理，屬于某管理環節的失誤，最終導致患者治療時間延長或費用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2

8、類。可控變異：是指其發生不合理，但可以采取相應的措施加以制止和杜絕，屬于應該加強管理的變異；不可控變異：是指其發生的當時可能具有一定的“合理性”，但現有制度無法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。（二）變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文

9、獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。附表:2臨床路徑知情同意書 科室： 病種名稱： 姓名： 年齡： 性別： 床號： 住院號： 臨床路徑管理是公立醫院改革的重要內容之一，也是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療品質的方法之一，其目的主要是在診療患者上盡量減少不必要的差異，促進醫療體系間人員的互相合作。臨床路徑可以幫助醫師在診療患者方面有較正確的思考方向，臨床路徑提供的方法并不是絕對標準的治療方法，而是提供大部份病人可以接受的治療方法。臨床路徑對于廣大患者來說，是用于告知患者其需要接受的診療服務過程，也是告訴患者醫生護士將如何去做，

10、如果不按照這個路徑去做，醫生護士必須要說出理由，其中臨床路徑表單中評細列出了檢查項目，這有助于規范診療行為，提高醫療質量，為患者提供安全、有效、規范的醫療服務。在臨床路徑的實施過程中請患者盡可能按照臨床路徑表單中的要求接受診斷治療、護理方案及康復指導，如果因個別原因不能按照臨床路徑進度進行的，請向主管醫生和護士詳細說明原因，以便改進我們的工作，感謝您的合作！醫師簽名： 簽名日期： 201 年 月 日患者或其授權委托人意見： 患者：主管醫師簽名： 年 月 日附表:3 臨床路徑管理醫務人員滿意度調查表病種： 科室： 姓名： 性別： 年齡： 學歷： 職稱： 從事醫療臨床工作的年限： 填表時間： 您好

11、！為了更確切地了解臨床路徑的實施情況，以設計出最佳的醫護診療方案，我院臨床路徑指導評價小組特組織調查，希望得到您的大力支持與配合，謝謝！一、對目前臨床路徑管理工作醫院的評價（請在相應評價下打）： 1、您認為此臨床路徑的治療方案合理嗎？合理 不合理 2、您認為此臨床路徑的護理方案合理嗎？合理 不合理 3、您認為此臨床路徑的用藥合理嗎？ 合理 不合理4、您認為此臨床路徑的檢查合理嗎？ 合理 不合理5、您認為此臨床路徑是否達到臨床預期效果？達到 未達到 6、您對此臨床路徑產生收費項目和數額滿意嗎？滿意 一般 不滿意 7、您對此臨床路徑設計的住院天數滿意嗎？ 滿意 不滿意 8、您對患者實施臨床路徑的依

12、從性滿意嗎？ 滿意 不滿意 9、您認為將病人滿意度作為考核您的依據之一合理嗎？ 合理 不合理 10、此臨床路徑的實施是否有難度？ 有 無 11、您認為臨床路徑的制定合理嗎？ 合理 不合理 若不合理，還有什么需要改進的地方？建議： 孝感市中心醫院臨床路徑指導評價小組 年 月 日附表:4孝感市中心醫院臨床路徑管理患者滿意度調查表尊敬的先生/女士： 您好！ 首先感謝您參與我院臨床路徑患者滿意度調查！我院為了更好地為住院患者提供設計最佳的醫護計劃，提供更好、更優質的醫療服務，懇請您利用幾分鐘的時間填寫這份問卷。請您根據此次住院經驗作答以下題目，在您認為適當的框內打“”本問卷將有專人保管，回答內容均予保

13、密，如留有地址及聯系方式的投訴者將在三個工作日給予答復。謝謝您的合作！1、 您的基本信息：姓名 入住的科室 入臨床路徑的病種名稱 性別 年齡 填表時間 年 月 日 居住地址 聯系電話 您受教育程度小學初中高中大學及以上 您的職業工人農民行政事業單位工作人員個體私營業主教師醫療衛生人員軍人其他 二、調查內容 1.您對醫院服務總體評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 2. 您對這次住院治療效果的評價。 很滿意可以接受不滿意 很不滿意 3. 您對這次住院的治療方案的評價 很滿意可以接受不滿意很不滿意 4.醫護人員是否在您/您的親友入院時介紹住院期間應該注意的事項。 詳細介紹草草介紹未介紹 5.醫護人

14、員是否向您親友交代病情及可能出現的情況。 詳細介紹 草草介紹未介紹 6. 醫護人員是否向您/您的親友介紹可能需要的治療。 詳細介紹草草介紹 未介紹 7.醫護人員是否向您/您的親友交代手術或操作的注意事項。(未行手術或操作的跳過此題) 詳細介紹草草介紹未介紹8.醫護人員是否向您/您的親友介紹服藥的注意事項。 詳細介紹草草介紹未介紹 9. 您對此次住院用藥的合理程度的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 10. 醫護人員是否向您/您的親友介紹可能需要的檢查項目。 詳細介紹草草介紹未介紹 11.您/您的家屬或親友對此次住院檢查的合理程度的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意12. 您對檢查科室的服務

15、態度的評價。很滿意可以接受不滿意很不滿意 13. 您對檢查科室醫療水平的評價。 很滿意可以接受不滿意 很不滿意 14. 您對此次住院期間每日發生的收費項目和數目的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 15. 您對此次住院的住院天數的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 16. 您是否清楚你的主管醫師是誰 清楚不清楚醫生未介紹 17. 您對醫生查房、巡視的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 18. 您對醫生服務態度的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 19. 您對醫生醫療技術的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 20. 您是否清楚你的主管護士是誰 清楚不清楚醫生未介紹 21. 您對護士查房

16、、巡視的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 22. 您對護士服務態度的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 23. 您對護士醫療技術的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 24. 您對住院環境的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 25. 您對后勤服務的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 26. 您對醫院安全保衛的評價。 很滿意可以接受不滿意很不滿意 27您對此次醫護計劃或者對醫院的意見或建議： 再次感謝您的參與與支持祝您和您的家屬及親友健康快樂! 孝感市中心醫院臨床路徑指導評價 年 月 日臨床路徑概念臨床路徑(clinical pathway,CP)是指醫院內的一組成員(包括醫師、護士以

17、及管理者等)根據某種疾病或手術制定的一種醫護人員共同認可和遵守的診療模式。實施臨床路徑的目的與現實意義一 提高醫療品質：1.建立標準化、規范化和程序化的疾病診治計劃2.規范合理的住院天數及其相關檢查與治療項目3.減少病人住院期間因醫護人員治療程序和方法的不同而導致結果的差異。二 控制醫療成本：1.臨床路徑為醫療成本核算提供客觀的依據。2.減少不必要的醫療行為，控制病人就醫成本。3.減少住院天數及住院治療費用，降低醫療成本，促進醫院資源的有效利用。三 促進質量持續改進：1.促進院內各部門、各專業人員的溝通合作。2.加強了對病種質量管理的功能。3.通過總結個案差異時，能及時發現住院管理系統的不足，

18、有利于工作改進。4.為臨床路徑電子病歷奠定基礎。確定的病種要符合臨床路徑病種選擇原則一選擇臨床路徑病種的原則：常見病、多發病、費用多、手術或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。二病情復雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實施臨床路徑。科室臨床路徑實施流程一 到醫務部填寫臨床路徑實施小組名單表、實施病種申請報告單；二參照衛生部下發病種路徑表單，制訂適合本院實際情況的醫院版臨床路徑表單及標準住院流程；三 經臨床路徑管理委員會審核通過后開始實施；四 經治醫生對住院患者進行臨床路徑的準入評估；五 符合準入標準的，醫師對進入入徑患者下發臨床路徑知情同意書；六 按照臨床路徑確定的診療流程

19、實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，醫護人員逐項執行；七 經治醫師會同個案管理員對當日的變異情況進行分析、處理，并做好相應記錄；八 醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行人應當在相應的簽名欄簽名；九 在患者出院前進行患者滿意度調查；十 由個案管理員在每月的10號前將上月份的“臨床路徑月分析報表、臨床路徑開展情況信息月報表、科室臨床路徑變異記錄匯總分析單”以發郵件形式上報質控科；臨床路徑的變異一.變異的概念：臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。二 變異的類型：1.正變異：指預期的醫療活動提前進行或完成 2.負變

20、異：指預期的醫療活動推遲進行或完成三 造成變異的因素：1.病人因素2.醫務人員因素3.醫院系統因素4.社會因素四變異的處理：臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象時，應當遵循以下步驟：(1) 及時發現臨床路徑實施過程中出現的變異,并將出現的變異報告給科主任,經確認為變異情形后,科主任應組織相關人員及時分析原因并加以處理;(2) 醫院應建立臨床路徑變異記錄單,內容包括:病例標識,變異的時間、內容、原因、變異對臨床路徑實施的影響,分析意見,處理結果等；(3) 經治醫生與責任護士應在臨床路徑變異記錄單上如實記錄有關變異情形和分析

21、意見、處理結果.并在5個工作日內將變異記錄單報指導評價小組;(四)指導評價小組應及時討論引起變異的原因,并分析同一變異的發生率、變異處理是否得當,并分析該變異是否會影響該病種臨床路徑管理的實施,以決定是否要修改臨床路徑,并將每月的變異統計、分析結果報醫院臨床路徑管理委員會。臨床路徑的退出進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。關于加強臨床路徑退

22、出審批的通知各科室： 為規范臨床路徑病種退出的管理，經臨床路徑管理委員會研究決定，各科室臨床路徑的退出須在符合退出路徑標準的基礎上，經科主任審批通過各，方可準予退出。臨床路徑退出的審批授權詳見附件。 附件：臨床路徑退出審批授權一覽表 臨床路徑管理委員會 年 月 日附件5：臨床路徑退出審批表住院號患者姓名性別年齡科 室床號入院時間年 月 日進入路徑時間 年 月 日疾病診斷臨床路徑病種名稱申請臨床路徑退出理由申請醫師（簽名）： 年 月 日科室臨床路徑退出審批人意見： 簽名： 年 月 日醫務處審批意見： 簽名： 年 月 日備注：1、 根據病情需要，主管醫師須告知患者或患者家屬退出臨床路徑的理由，并在病程記錄中記錄。2、 本表一式二份，科室與醫務處各打印個份存檔。臨床路徑科室培訓考核記錄培訓時間：培訓地點：培訓主題：主 講 人：參加人員簽到： 培訓內容摘要：培訓方式：PPT講課 各類手冊學習 其他考核方式：