1、皮疹的鑒別診斷皮疹的鑒別診斷一、課程結(jié)構(gòu)皮疹的鑒別診斷常見皮疹（斑丘疹、皰疹和其他皮疹）診斷流程（病史采集、體格檢查、輔助檢查及診斷思路）鑒別診斷（流行病學(xué)、皮疹性質(zhì)及其他癥狀體征）二、講義前言發(fā)熱、皮疹是許多傳染病共有的臨床特征。對某些傳染病而言，皮疹是其主要臨床表現(xiàn)，因?yàn)楸环Q為“出疹性傳染病”，認(rèn)識這些傳染病皮疹的特點(diǎn)，就能做出正確的臨床診斷。還有一些傳染病，皮疹是其臨床特征之一，找到了其具有特征性皮疹，有助于其診斷的確立。因此，能夠識別不同傳染病的皮疹對傳染病的正確診斷有非常重要的意義。（一）傳染病中常見皮疹及其特點(diǎn)斑丘疹：麻疹、風(fēng)疹、幼兒急診、猩紅熱斑疹一一皮膚表面僅呈限界性色澤變化，

2、用于檢查無異樣感覺，表面平坦。丘疹一一皮膚表面限界性凸起，高出于皮膚，狀似小丘隆起。斑丘疹一一皮疹為紅色，可平坦或略隆起，隆起程度介于丘疹和斑疹之間。皰疹：皮疹隆起而內(nèi)含液體。水皰疹一內(nèi)含透明液體；膿皰疹一內(nèi)含渾濁膿性液體。出血性皮疹：流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎紅或紫色，界限清楚，手查無異樣感，壓之不褪色。色素斑或色素沉重：多為斑疹或斑丘疹后期因皮疹部位皮膚色素增多所致。斑丘疹的鑒別要點(diǎn)：病原潛伏期出疹時(shí)間全身癥狀皮疹發(fā)生發(fā)展情況皮疹形態(tài)疹間皮膚疹退后表現(xiàn)其他癥狀血象病程麻疹麻疹7-14發(fā)熱重始于耳后發(fā)斑丘正常色素口腔黏白細(xì)10-143-4際。漸及前疹沉膜斑胞總額、面頸、著，(+),數(shù)正軀

3、干與四糠皮有明顯常或肢，最后手樣脫上呼吸減足心，3-4天屑道卡他少，出齊癥狀淋巴細(xì)胞相對增多猩紅乙型2-5發(fā)熱重從頸部粟粒小止無色咽峽白細(xì)1-2執(zhí)八、溶血1和上胸疹常素沉炎、口胞總周鏈球部，1著，腔周圍數(shù)和菌日蔓延有大蒼白中性至全片脫圈、草粒細(xì)身，帕皮胞增氏線楊梅舌多(+),2日內(nèi)出疹達(dá)高峰，然后開始消退風(fēng)疹風(fēng)疹14-21發(fā)熱輕皮疹初細(xì)小:正常無色:并發(fā)癥白細(xì)r2-31天見于面稀疏素沉少見，胞總部和頸淡紅著，枕后、數(shù)正部，1色斑無脫耳后淋常或日內(nèi)布丘疹皮或巴結(jié)腫減滿軀干脫屑大少和四淋巴肢，手細(xì)胞足心無相對疹；2增多日內(nèi)出疹達(dá)高峰,3日內(nèi)迅速消退幼兒人皰7-14熱退輕1日內(nèi)淡紅正常無色全身癥早期

4、4-6急診疹病疹出迅速波色斑素沉狀和上白細(xì)毒及全疹或著，呼吸道胞升身，數(shù)斑丘無脫癥狀輕高小時(shí)后疹皮或微，并以后開始消脫屑發(fā)癥少白細(xì)退。1-2見，枕胞總?cè)諆?nèi)完后、耳數(shù)減全消退后淋巴少結(jié)腫大淋巴細(xì)胞相對增多皰疹的鑒別要點(diǎn):病原流行季節(jié)易感人群潛伏期皰疹發(fā)生時(shí)間皰疹分布皰疹形態(tài)瘙癢皰疹發(fā)生發(fā)展過程口腔黏膜并發(fā)癥感染后的免疫性水痘水痘冬春5歲14-16發(fā)熱皰疹較有斑丘很少皰疹終-帶以下1天較大，疹-出現(xiàn)感染身狀皰嬰幼多，壁稍皰疹在口多、免疹病兒全身厚-結(jié)腔內(nèi)肺炎疫毒性分痂，少、布，手和腳上較少分批出現(xiàn)，同一部位可出現(xiàn)不同期皮疹腦炎罕見手足口病薩奇病毒、腸病毒春夏5歲以下嬰幼兒2-7發(fā)熱1-2量少，主要

5、分布在手心、足心、口腔黏膜、肛周較小，壁較薄，皰液透明大多不癢小丘疹、很快形成皰疹，皮疹同批出現(xiàn)，最后形成潰瘍并愈合，不結(jié)痂口腔黏膜多見，形成潰瘍，可明顯疼痛，可形成皰疹性咽峽炎少見，主要有肺水腫和肺出血、腦膜炎、弛張性癱瘓無免疫單純皰疹單純皰疹無兒童和成人均。成人多見病毒潛伏，抵抗力下降發(fā)病F不發(fā)執(zhí)八、皰疹多長在口唇、陰部和肛周，不會長在四肢較小，壁薄，在皮膚和黏膜交界處成簇狀聚集成水泡不癢，疼痛明顯小丘疹、很快形成皰疹，皮疹同批出現(xiàn)，最后形成潰瘍，不結(jié)痂后愈合很少出現(xiàn)口腔內(nèi)罕見并發(fā)癥可多次發(fā)病皮疹的鑒別診斷其他特征性皮疹傷寒：約有半數(shù)患者在病程第一周出疹；前胸、腹部出現(xiàn)玫瑰疹，直徑2-4m

6、m，壓之褪色；退疹后無色素沉著斑疹傷寒：一般在發(fā)熱的4-6天；主要分布在軀干及四肢，多出現(xiàn)于胸腹部，壓之不褪色；皮疹。持續(xù)約一周，退疹后留下色素沉著，皮屑脫落；束臂試驗(yàn)對早期診斷有幫助。流行性腦脊髓膜炎：流腦的皮疹是出血性的，發(fā)生在流腦敗血癥期；發(fā)生率約70%，開始為鮮紅色，以后為暗紅色；瘀點(diǎn)涂片檢查。流行性出血熱：出血點(diǎn)多第2-3天內(nèi)出現(xiàn)于前胸、腋下、肩背等部位；細(xì)小出血點(diǎn)可呈條索狀、搔抓樣分布，出現(xiàn)率約80%。（二）出疹性疾病的診斷流程病史采集1、 發(fā)熱后第幾天出現(xiàn)皮疹？猩紅熱、風(fēng)疹：1麻疹3-4幼兒急疹：發(fā)熱3-5天后，體溫驟退，熱退疹出2、 發(fā)熱和皮疹的同時(shí)，還有哪些伴隨癥狀？猩紅熱：

7、咽痛明顯麻疹：上呼吸道卡他癥狀、麻疹面容風(fēng)疹、幼兒急疹：全+上輕3、 皮疹從什么部位開始出現(xiàn)的？如何發(fā)展的？見表：4、 皮疹有什么特征？麻疹：皮疹較大，初為稀疏淡紅色斑丘疹，直徑2-4mm，逐漸增多，融合呈卵圓形或不規(guī)則，大小不一，邊緣不整，疹間可見皮膚正常猩紅熱：皮疹為紅色斑點(diǎn)粟粒狀，如雞皮狀，疹間皮膚充血，皮膚彌漫性潮紅，壓之褪色，皮疹在皮膚皺褶處十分密集，形成帕氏線。風(fēng)疹：皮疹大小居于麻疹和猩紅熱之間，顏色比麻疹和猩紅熱淡，5、 皮疹如何消退？體格檢查1、 有沒有淋巴結(jié)腫大？2、 口腔檢查可以看到什么？3、 可能會發(fā)現(xiàn)哪些并發(fā)癥？輔助檢查1. 血象有哪些改變？2. 病原學(xué)檢測（三）急性皮

8、疹的診斷思路急性皮疹排除傳染性排除過敏病因診斷要點(diǎn)過敏性 服藥史或過敏原暴露史嗜酸性粒細(xì)胞升高IgE 抗體升高過敏史或過敏家族史（去除過敏原好轉(zhuǎn)抗過敏治療有效感染性流行病學(xué)資料皮疹出現(xiàn)的時(shí)間皮疹形態(tài)、數(shù)量和部位非感染非過敏 因少見且病因復(fù)雜 診斷要點(diǎn)從略有皮疹的感染性疾病的診斷要點(diǎn)：+ ）皮疹發(fā)生發(fā)展規(guī)律皮疹以外的癥狀和體征末梢血象和病原學(xué)檢查病程經(jīng)過和治療反應(yīng)1 .流行病學(xué)資料：流行季節(jié)；流行地區(qū)；預(yù)防接種史；接觸史2 .皮疹出現(xiàn)的時(shí)間（發(fā)熱后天數(shù)）：1 2天：水痘、手足口病、風(fēng)疹2 3天：猩紅熱、天花3 4天：麻疹4 5天：斑疹傷寒5 6天：登革熱6 10天：傷寒熱退疹出：幼兒急疹3 .皮

9、疹形態(tài)麻疹樣皮疹：麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、斑疹傷寒猩紅熱樣皮疹：猩紅熱、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征玫瑰疹：傷寒皰疹：水痘、手足口病、天花出血性皮疹：流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎4 .皮疹的部位手足口皰疹：手足口病、口蹄疫向心性分布水皰疹：水痘離心性分布水皰疹：天花沿神經(jīng)分布性皰疹：帶狀皰疹腋下搔抓癢出血疹：流行性出血熱5 .皮疹以外的癥狀和體征卡他癥狀、口腔黏膜斑：麻疹枕后淋巴結(jié)腫大：風(fēng)疹咽峽炎、巴氏線、口周蒼白圈：猩紅熱稽留熱：傷寒、斑疹傷寒相對緩脈：傷寒硬下鉗：梅毒以上臨床診斷+實(shí)驗(yàn)室診斷、病原學(xué)檢查=確診。思考？在皮疹的診斷中，我們對各種皮疹從哪些方面著手進(jìn)行鑒別？鑒別要點(diǎn)一：流行病學(xué)資料流行季節(jié)流行地區(qū)既往傳染病患病史預(yù)防接種史近期傳