1、外科病例分析病例一男性， 53 歲，左腰部隱痛近一月，步行來院就診。查體，左腎區叩擊痛，尿液檢查鏡下血尿，B超檢查左腎區內有一結石，大小為X, IVU雙腎功能正常，雙 側輸尿管通暢。擬行ESWL臺療。問題1. 該病人目前的護理問題有哪些？ 急性疼痛 與結石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關 知識缺乏 缺乏預防尿石癥的知識 潛在并發癥 感染、“石街”形成2. 體外沖擊波碎石術前如何做腸道準備？體外沖擊波碎石術前腸道準備： 術前 3 日忌進食產氣食物；術前 1 日口服緩瀉藥， 術日晨禁食3. 為預防尿石癥飲食上如何給予健康指導（1）囑病人大量飲水。（2）飲食指導：含鈣結石：適當減少牛奶、奶制品、

2、豆制品、巧克力、堅果等 含鈣量高的食物 草酸鹽結石：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物 尿酸結石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內臟、豆制品、啤酒；避免大量 攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪病例二男， 55 歲，間斷咳嗽，偶有痰中帶血 2 個月，加重 2 周住院。病人約于 2 個月 前開始出現咳嗽，為干咳，無痰，偶爾痰中含有血絲，未服用任何藥物，也未太 注意，近2周癥狀加重。無胸痛、發燒等表現。吸煙已 30多年。胸部X線示右 肺門旁3cmX 3cm塊狀陰影，支氣管鏡檢確診為右側中心型肺癌。病人情緒低落。 問題：1. 該病人宜采用何種手術方式？ 宜用肺切除術，施行肺葉或一側全肺切除加淋巴結切除

3、術。2. 請結合病人情況提出現存的二個主要護理診斷（1）氣體交換障礙：與肺組織病變，肺換氣功能降低等有關（2）焦慮與恐懼：與擔心手術、疼痛、疾病的預后等有關3. 術前為改善肺泡通氣功能、預防術后感染應做哪幾方面的護理？（1）戒煙：指導并勸告病人停止吸煙（2）維持呼吸道通暢：若分泌物較多，行體位引流；痰液粘稠不易咳出，行超 聲霧化；必要時經支氣管鏡吸出，觀察痰液量、色、粘稠度及氣味，可遵醫囑給 藥。（3）指導訓練：指導病人練習腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，練習使用深呼吸 訓練器，介紹胸腔引流設備。4. 病人手術后一周內如何觀察生命體征？ 手術后 23 小時內，每 15 分鐘測量生命體征一次，脈搏和

4、血壓穩定后改為 30 分鐘至 1 小時測量一次； 次日 24 小時測量一次； 生命體征平穩者改為每日測量3 次，連續觀察 1 周 定時觀察呼吸并呼喚病人，注意觀察有無呼吸窘迫，若有異常立即通知醫生 肺癌術后 2436 小時，病人血壓常會有波動，需嚴密觀察肢端溫度，甲床，口 唇及皮膚色澤，周圍靜脈充盈情況等。5. 術后為減輕咳嗽引起疼痛，如何固定傷口？ 護士站在病人術側， 一手放在術側肩膀上并向下壓， 另一手置于傷口下協助支 托胸部 護士站在病人健側，雙手緊托傷口部位以固定胸部傷口病例三吳先生，25歲，體重75公斤，高處跌落右股部疼痛1小時來院就診。X光片顯 示右股骨下 1/3 骨折。行脛骨結節

5、牽引治療。問題1 病人牽引重量應為多少？75 X 1/7= 75 X 1/10=總量應為至之間2. 如何保持有效牽引？(1) 牽引錘要懸空，不依傍床緣( 2)不隨意放松牽引繩，不隨意增減重量(3) 膠布繃帶固定完整、無松散脫落。(4) 顱骨牽引抬高床頭，下肢牽引抬高床尾 15-30cm,肢體不與床相抵( 5)牽引方向與肢體長軸成直線3. 下肢牽引最常見的并發癥是什么？ 原因是什么？( 1)血管和神經損傷：多由骨牽引穿針時判斷不準確導致( 2)牽引針、弓的脫落：多系牽引釘打入太淺，螺母未擰緊或術后未定期擰緊 引起。( 3)牽引針眼感染：未嚴格執行無菌操作技術，未及時清除針眼處積血及分泌 物等導致

6、( 4)關節僵硬與患肢缺乏功能鍛煉有關，足下垂與腓總神經受壓有關。( 5)其他：由于長期臥床，出現墜積性肺炎、便秘、下肢深靜脈血栓等并發癥。病例四女性，30歲，突然發生右下腹陣發性絞痛 4h后來院就診。病人于4h前乘車時 突然發生右下腹絞痛，向會陰部放射，痛時伴惡心嘔吐，吐少許胃內容物。病人 以前也有類似情況發生， 到診所注射藥物后緩解。 經尿常規檢查示鏡下血尿， KUB 平片示右腎盂內有多個直徑大小的結石。問題：1. 患者得了什么??？腎結石2. 非手術治療有哪幾種方法？3 種方法，即飲食療法、藥物治療、體外沖擊波碎石( ESW)L。3. 行體外沖擊波碎石術后病人為什么會發熱？ 處理？感染性結

7、石病人， 由于結石內細菌播散而引起尿路感染， 往往引起發熱。 遵醫囑 應用抗生素，高熱者采用冰袋降溫。4. 體外沖擊波碎石術后如何觀察病人排石情況？ 用紗布或過濾網過濾尿液， 收集結石碎渣。 碎石后復查腹部平片， 觀察結石排出 情況。5. 對含鈣結石病人，如何進行飲食指導？ 含鈣結石者應合理攝入鈣量，適當減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等 含鈣量高的食物；草酸鹽結石者：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物。 尿酸結石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內臟、豆制品、啤酒；避免大量攝 入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。病例五男性，41歲。車禍致頭部外傷5h伴頭痛、嘔吐。嗜睡狀，檢查欠合作，呼喚睜

8、 眼，回答部分錯誤，定位動作勉強完成。左顳頂頭皮可觸及5cmx 6cm大小血腫， 頭皮無裂傷。雙側鼻腔、外耳道無流血或血性液。深淺反射減弱，病理反射未引 出。CT示左額顳部頭皮血腫，大小5cm x 7cm；左顳部硬膜外血腫，大小約4cm x 3cm x 2cm;右側額顳葉腦挫裂傷，有額顳部硬腦膜下血腫，大小xx2cm；右側腦室受壓推移、變扁，中線結構稍向左偏。左側少量蛛網膜下隙出血。請結 合病例回答:問題：1. 該病人可能的診斷是什么？腦挫裂傷2. 腦挫裂傷最突出的癥狀之一是什么？意識障礙3. 有哪些潛在的并發癥？ 顱內壓增高、腦疝、蛛網膜下腔出血、癲癇發作、消化道出血。4. 觀察生命體征的步

9、驟？ 先測呼吸，再測脈搏，后測血壓。5. 觀察瞳孔變化的臨床意義？ 傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側 瞳孔散大、 對光反射消失、 眼球固定伴深昏迷或去皮質強直， 多為原發性腦干損 傷或臨終表現；雙側瞳孔大小形狀多變、對光反應消失，伴眼球分離或異位，常 是中腦損傷的表現； 眼球不能外展且有復視者， 多為展神經受損； 眼球震顫常見 于小腦或腦干損傷。病例六男性， 63 歲。入院前 20h 無明顯誘因出現頭部不適，突發昏厥，神志不清，大 小便失禁，并嘔吐 2 次，均為胃內容物，同時出現全身抽搐 2次。體檢肌張力增 高，腱反射亢進，病理反射陽性。頭顱 CT 示全腦

10、的蛛網膜下隙均為高密度影。 初步擬診斷為腦動脈瘤、蛛網膜下腔出血。問題：1. 蛛網膜下腔出血嚴重者會出現什么情況？ 嚴重者可因急性顱內壓增高而引發枕骨大孔疝，導致呼吸驟停。2. 如何保持適宜的顱內壓？預防顱內壓驟降： 顱內壓驟降會加大顱內血管壁內外壓力差， 誘發動脈瘤破裂， 應維持顱內壓在100mmH20,左右；應用脫水機時，控制輸注速度，不能加壓輸入；行腦脊液引流者，引流速度要慢，腦室引流者，引流瓶位置不能過低避免顱內壓增高的因素：如便秘、咳嗽、癲癇發作等。2. 術后如何做好體位護理？待意識清醒后抬高床頭 15 度 30度，以利顱內靜脈回流。避免壓迫手術傷口。 介入栓塞治療的病人術后絕對臥床

11、休息 24 小時，術側下肢制動 812小時。搬 動病人或為其翻身時， 應扶持頭部， 使頭頸部成一直線， 防止頭頸部過度扭曲或 震動。病例七患者，男， 30 歲，騎車時不慎被撞倒，感覺右小腿劇痛，不敢活動，當即被送 到醫院診治。查體：右小腿腫脹，局部壓痛明顯，活動受限。X 線檢查顯示右脛骨骨折。給予手法復位石膏繃帶外固定。目前患肢腫脹明顯。問題1. 石膏干固前如何進行患肢體位的護理？潮濕的石膏容易折斷、 變形，故須維持石膏固定的位置直至石膏完全干固， 病人 須臥硬板床，用軟枕妥善墊好石膏。不輕易變換體位，抬高患肢，以防肢體腫脹 及出血，下肢防足下垂和足外旋。2. 什么是骨筋膜室綜合征？ 骨筋膜室

12、綜合征：是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉、神 經、血管等組織因急性嚴重缺血、 缺氧造成的一系列早期的癥狀和體征， 是臨床 常見且較嚴重的創傷并發癥。3. 如何觀察患肢末梢循環情況？觀察肢端有無劇痛、 麻木、皮溫降低、皮膚蒼白或青紫、 脈搏減弱或消失等血液灌注不足等 表現。一旦出現應對因對癥處理，如調整外固定松緊度，定時放松止血帶等。病例八康先生， 60 歲，有頸椎病病史，曾摔倒 2 次，摔倒后數分鐘即可自行站起，意 識清醒。近日因下肢行走無力， 有踩棉花樣感覺入院。 查體：頸部疼痛，有壓痛， 腱反射亢進，Babinski征陽性，MRI檢查示頸椎管矢狀徑變小，脊髓受壓。經醫 師

13、會診后，實施了頸椎前路手術治療。問題：1. 該病人入院后如何防止再次跌倒？ 指導病人穿平跟鞋，在干燥地面行走，去走廊、浴室、廁所等日常生活場所應握 扶手。2. 該病人手術前，護士應該進行哪些方面的指導？（1）心理護理（2）術前訓練：呼吸功能訓練：深呼吸、吹氣球；氣管、食管推移訓練。（ 3）安全護理：防燙傷和跌倒3. 氣管、食管推移訓練的目的？方法？（1）目的：避免術后出現呼吸困難、咳嗽、反復吞咽困難等并發癥：減輕 水腫。（2）方法：指導病人用自己的 2-4 指插入切口側的內臟鞘與血管神經鞘間隙處， 持續將氣管、食管向非手術側推移。 開始用力盡量緩和， 訓練中如出現局部疼痛、 惡心嘔吐、頭暈等不

14、適，可休息 10-15 分鐘后再繼續，直至病人能適應。4. 病人術后，如何觀察出血情況？ 頸深部血腫多見于術后當日， 尤其是 12 小時內，因此術后應注意觀察生命體征、 傷口敷料及引流液。如24小時出血量超過200ml，檢查是否有活動性出血；若 引流量多且呈淡紅色， 考慮有腦脊液漏發生， 及時報告醫生處理。 注意觀察頸部 情況，若發現病人頸部明顯腫脹，并出現呼吸困難、煩躁、發紺等表現時，報告 并協助醫生剪開縫線、清除血腫。病例九楊先生， 27 歲。右腰部撞傷 2 小時，局部疼痛腫、脹，有淡紅色血尿，疑為右 腎挫傷，暫采用非手術治療。問題1. 對該病人身體狀況評估包括哪些方面？ 局部：有無腰腹部

15、疼痛、腫塊和血尿等，有無腹膜炎的癥狀與體征。 全身：病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量及尿色的變化情況，有無休克征 象。輔助檢查：血、尿常規檢查結果的動態情況，影像學檢查有無異常發現。2. 目前對該病人重要的一項護理措施是什么？絕對臥床休息 24W3. 如何觀察病情？ 定時測量血壓、脈搏、呼吸，并觀察其變化 觀察尿液顏色的深淺變化，若血尿顏色逐漸加深，說明出血加重 觀察腰、腹部腫塊的大小變化 動態監測血紅蛋白和血細胞比容變化，以判斷出血情況 定時觀察體溫和血白細胞計數，判斷有無繼發感染 觀察疼痛的部位及程度病例十李先生， 40 歲， 3 小時前駕車翻入溝內， 樹枝刺入右胸部。 傷后半小時被送入

16、院， 主訴胸痛、 胸悶、呼吸困難、呼吸受限。查體：心率105 次/分鐘， BP90/62mmHg ， R26 次/分鐘。右胸壁一直徑約 3 厘米樹枝刺入，未聞及空氣出入聲音，壓痛明顯。胸部 X 線提示：右側 4、 5、 6 肋骨骨折，右肺萎陷 40% ，右側胸腔積氣，氣管、縱膈略向左移位，右胸壁異物。初步診 斷為開放性胸外傷，開放性氣胸，多根多處肋骨骨折。問題1. 開放性氣胸的處理要點？(1) 緊急封閉傷口：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，使用無菌敷料如紗布等在 病人深呼氣末時封蓋吸吮傷口，加壓包扎固定，并迅速轉送至醫院。(2) 安全轉運：(3) 住院處理：及時清創，縫合胸壁傷口，并進行胸腔穿刺抽氣減壓，暫時解除 呼吸困難，必要時行胸腔閉式引流(4) 預防和處理并發癥：吸氧；補充血容量，糾正休克；應用抗生素預防感染。(5