1、神經-肌肉疾病神經-肌肉疾病n第十七章 神經-肌接頭疾病n第十八章 肌肉疾病第十七章、神經-肌接頭疾病n第一節、概述第一節、概述n第二節、重癥肌無力第二節、重癥肌無力n第三節、第三節、Lambert-Eation綜合征綜合征第一節、概述1n發病原理：神經肌肉接頭是通過突觸連接而實發病原理：神經肌肉接頭是通過突觸連接而實現傳導的。其過程是電學與化學傳遞相結合的復現傳導的。其過程是電學與化學傳遞相結合的復雜的過程。它包括沖動從神經軸突傳到神經末梢，雜的過程。它包括沖動從神經軸突傳到神經末梢，鈣離子內流使突觸囊泡釋放鈣離子內流使突觸囊泡釋放Ach,其中其中13與突與突觸后膜上的觸后膜上的AchR結合

2、，產生終板電位，當達到結合，產生終板電位，當達到一定幅度時可引起肌肉收縮，一定幅度時可引起肌肉收縮，13分子被分子被AchE破壞，其余破壞，其余13則被再攝取，準備再一次釋放。則被再攝取，準備再一次釋放。而肌肉收縮能量源于線粒體產生的。上述而肌肉收縮能量源于線粒體產生的。上述各環節出現障礙均引起疾病各環節出現障礙均引起疾病。第一節、概述2各環節傳遞障礙可能出現的疾病：各環節傳遞障礙可能出現的疾病：n突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；癥；nL-E綜合征與氨基甙中毒：前膜綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放釋放障礙；障礙；n有機磷中毒：有機磷中毒：AchE活力過

3、弱，活力過弱， Ach 過過多；多；nMG：后膜受體過少或功能下降；：后膜受體過少或功能下降；n美洲箭毒：阻斷后膜受體。等美洲箭毒：阻斷后膜受體。等第二節、重癥肌無力（）n定義：本病是一種神經肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病獲得性自身免疫性疾病。臨床特征通常為部分或全身骨骼肌易于疲勞，通常在活動后加重，休息后減輕和晨輕暮重之特點。第二節、病因學1n病因學與機制：病因學與機制：實驗研究證明，本病的實驗研究證明，本病的突觸后膜上的突觸后膜上的chRchR受體數目大量減少受體數目大量減少，從而確定的發病機制是體內產生了從而確定的發病機制是體內產生了AchRAchR抗體，在補體的參與下產生免疫應抗體

4、，在補體的參與下產生免疫應答，破壞了大量的答，破壞了大量的AchRAchR。約。約80%-90%80%-90%的的病人可測定出病人可測定出AchRAchR抗體。抗體。n10%-15%通常合并胸腺腫瘤通常合并胸腺腫瘤,約約70%有胸腺肥大有胸腺肥大,據認為是病毒或某些特異性據認為是病毒或某些特異性因子因子子感染了胸腺子感染了胸腺,刺激機體產生了刺激機體產生了AchR抗體。抗體。第二節、病因學n臨床研究證明，相當數量的與臨床研究證明，相當數量的與甲亢、甲狀腺炎、類風濕甲亢、甲狀腺炎、類風濕性關節炎等常合并存在，故認為性關節炎等常合并存在，故認為是一種自身免疫性疾病。是一種自身免疫性疾病。第二節、病

5、理學n肌肉本身的變化不是很明顯。肌肉本身的變化不是很明顯。50%的病例肌肉有淋巴細胞浸潤，灶性的病例肌肉有淋巴細胞浸潤，灶性肌壞死。最突出的改變在肌壞死。最突出的改變在神經肌神經肌接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。第二節、臨床表現n發病年齡：發病年齡：40歲以前女性多見；中年以歲以前女性多見；中年以后男性多見，后男性多見，50-60歲的患者多合并胸歲的患者多合并胸腺瘤且男性居多。腺瘤且男性居多。n誘因：多為感染、精神創傷、過勞、妊誘因：多為感染、精神創傷、過勞、妊娠、分娩等。娠、分娩等。n起病方式：大多數

6、隱襲發病。起病方式：大多數隱襲發病。n首發癥狀：眼肌無力。首發癥狀：眼肌無力。n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 5:33:37 AMn11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-

7、82022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二2022-3-82022-3-82022-3-8n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年3月2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022n16、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-82022-3-8March 8, 2022n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-8第二節、臨床表現n大致受累肌順序：眼外肌頭面部肌肉大致受累肌順序：眼外肌頭面部肌肉咀嚼肌頸肌四肢近端

8、肌遠端肌及全咀嚼肌頸肌四肢近端肌遠端肌及全身。身。n癥狀特征癥狀特征：活動后加重，休息后減輕（：活動后加重，休息后減輕（癥癥狀狀波動或波動或“晨輕暮重晨輕暮重”）。）。n危象危象：如本病侵犯呼吸肌出現呼吸困：如本病侵犯呼吸肌出現呼吸困難則稱為危象，是致死的主要原因。難則稱為危象，是致死的主要原因。n病程：少數發病后年內自然緩解，病程：少數發病后年內自然緩解，大多數遷延不愈，少數呈暴發起病。大多數遷延不愈，少數呈暴發起病。MG危象n分三種情況分三種情況n肌無力危象肌無力危象；因抗膽堿酯藥用量不足引；因抗膽堿酯藥用量不足引起，藥物試驗可證實。起，藥物試驗可證實。n膽堿能危象膽堿能危象：因抗膽堿酯藥

9、過量所致，：因抗膽堿酯藥過量所致，臨床表現類似于有機磷中毒。臨床表現類似于有機磷中毒。n反拗性危象反拗性危象：對抗膽堿酯藥不敏感所致。：對抗膽堿酯藥不敏感所致。重癥肌無力-眼肌無力重癥肌無力-用新斯的明之前重癥肌無力-用新斯的明之后第二節、臨床分型據據Osserman分型分型n型：眼肌型（型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。）：限于眼外肌受累。n型：輕度全身型（型：輕度全身型（30%）：呼吸肌常不受）：呼吸肌常不受累。累。n型：中度全身型（型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。）：呼吸肌可受累。n型：重癥激進型（型：重癥激進型（15%）：常出現危象。）：常出現危象。n型：遲發重癥型（

10、型：遲發重癥型（10%）：常合并胸腺瘤。）：常合并胸腺瘤。第二節 實驗室檢查n胸腺：X線或CT。n肌肉電生理檢查：重復電刺激陽性。nAchR-Ab檢測：陽性率較高。第二節、診斷學n多根據有上述特征性臨床表現，加上下多根據有上述特征性臨床表現，加上下述試驗，多可確診。述試驗，多可確診。nJolly試驗：重復動作次試驗：重復動作次n抗膽堿酯酶藥物試驗：騰喜龍抗膽堿酯酶藥物試驗：騰喜龍10mg, IV, 先先2mg, 再再8mg,癥狀迅速緩癥狀迅速緩解為陽性。或新斯的明試驗：解為陽性。或新斯的明試驗：1mg IM, 20分鐘癥狀減輕為陽性。分鐘癥狀減輕為陽性。n重復電刺激試驗：遞減為重復電刺激試驗：

11、遞減為陽性。陽性。n抗體滴度測定：抗體滴度測定： 第二節、鑒別診斷學nLambert-EatonLambert-Eaton綜合征綜合征：為一組免疫性疾：為一組免疫性疾病，病，/合并癌腫，多見于肺癌。臨床合并癌腫，多見于肺癌。臨床表現為肌無力，但以四肢肌為主，下肢表現為肌無力，但以四肢肌為主，下肢重于上肢，頭面部肌肉很少受累。患肢重于上肢，頭面部肌肉很少受累。患肢無力在短時收縮后肌力增強，持續收縮無力在短時收縮后肌力增強，持續收縮后呈病態疲勞。藥物試驗呈陽性，但欠后呈病態疲勞。藥物試驗呈陽性，但欠敏感。高頻重復電刺激反而增強敏感。高頻重復電刺激反而增強30%。n肉毒桿菌中毒：流行病學病史很重要肉

12、毒桿菌中毒：流行病學病史很重要。第二節、治療學n一治療一治療n抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。n病因治療：病因治療：n（1）皮質類固醇：對）皮質類固醇：對40負、歲以上成負、歲以上成人尤其男性有效。三個用藥方法。少數人尤其男性有效。三個用藥方法。少數病例，因用藥期間可能出現危象，故應病例，因用藥期間可能出現危象，故應提高警惕。提高警惕。n（2）免疫抑制劑：環磷酰胺或硫唑嘌呤）免疫抑制劑：環磷酰胺或硫唑嘌呤等。等。第二節、治療學n（3）、血漿置換：療效確切，癥狀緩解）、血漿置換：療效確切，癥狀緩解快。快。n（4）、放射治療：對胸腺的放射治療。）、放射治療：對胸腺的放射治療

13、。n（5）、胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。）、胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。約約70%有效。有效。n注意事項：忌用神經肌肉接頭阻滯劑：注意事項：忌用神經肌肉接頭阻滯劑：如氨基類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得如氨基類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松劑安，氯丙嗪等，及肌松劑第二節、危象處理n第一步：辨別是哪一類型危象。第一步：辨別是哪一類型危象。 肌無力危象肌無力危象：抗：抗AchE藥量不足。藥量不足。 膽堿能危象膽堿能危象：抗：抗AchE藥過量，似有機藥過量，似有機磷磷 中毒表現。中毒表現。 反拗性危象反拗性危象：對抗：對抗AchE藥不敏感引起。藥不敏感引起。n第二步：第二步：關鍵是管

14、理好呼吸機能關鍵是管理好呼吸機能，同時，同時對癥治療。可考慮使用激素。對癥治療。可考慮使用激素。n第三步：調整抗第三步：調整抗AchE藥物。藥物。第十八章 肌肉疾病n概述n進行性肌營養不良癥n周期性癱瘓n多發性肌炎n其他肌疾病第一節 肌肉疾病-概述肌肉疾病：是指各種原因所致的骨骼肌疾病。常見的有：n肌營養不良癥n各種原因所致的肌炎n代謝性肌病n線粒體肌病n等第二節：進行性肌營養不良概述n本病為原發肌肉病變，與遺傳有關，大本病為原發肌肉病變，與遺傳有關，大多數的家族史。臨床特征為緩慢進行性多數的家族史。臨床特征為緩慢進行性加重的對稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴加重的對稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥

15、大。假性肥大。病因與發病機制n病因與病機：遺傳性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。病理學n基本的病理學改變為肌纖維的壞死與再基本的病理學改變為肌纖維的壞死與再生，肌膜核內移。隨著病程進展，肌細生，肌膜核內移。隨著病程進展，肌細胞大小差異不斷增加。肥大肌細胞橫紋胞大小差異不斷增加。肥大肌細胞橫紋消失，光學顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質消失，光學顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質大量脂肪組織與結締組織增生。大量脂肪組織與結締組織增生。臨床表現學-1n不同類型臨床表現不同。不同類型臨床表現不同。n假肥大型：包括和。假肥大型：包括和。臨床表現學-2 Duchenne型肌營養不良（）：為性型肌營養不良（）：為性連鎖

16、隱性遺傳。為連鎖隱性遺傳。為男性發病男性發病，多在歲以前發，多在歲以前發病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發展。因腰椎前凸形成鴨步，展。因腰椎前凸形成鴨步，征征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數伴心肌受累，病翼狀肩胛。假性肌肥大，多數伴心肌受累，病程呈進行性加重，多在歲前臥床，晚期可程呈進行性加重，多在歲前臥床，晚期可累及面肌，肢體裁遠端肌肉，出現肌肉攣縮和累及面肌，肢體裁遠端肌肉，出現肌肉攣縮和骨胳變形，智能減退多在歲前死亡。肌骨胳變形，智能減退多在歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學顯著異常學顯著異常。臨床表現學-

17、3nBecher型（）：為性連鎖隱性遺傳。型（）：為性連鎖隱性遺傳。發病年齡歲，平均歲。臨床表現發病年齡歲，平均歲。臨床表現類似，但進展稍慢。多不伴心肌受累。類似，但進展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌電圖與肌酶學同。病程年以上。肌電圖與肌酶學同。n面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青春期發病，受累肌肉從頭面部開始，進一步向春期發病，受累肌肉從頭面部開始，進一步向下發展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病下發展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病情進展慢。肌電圖與肌酶學可輕度異常情進展慢。肌電圖與肌酶學可輕度異常。臨床表現學-4n肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。

18、發肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發病年齡歲。骨盆帶肌首先受病年齡歲。骨盆帶肌首先受累，鴨步，以后才出現肩胛帶肌萎累，鴨步，以后才出現肩胛帶肌萎縮翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌縮翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌電圖與肌酶學顯著異常。電圖與肌酶學顯著異常。n眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。n其他類型：診斷與鑒別診斷學n診斷與鑒別診斷：臨床表現，遺傳家族診斷與鑒別診斷：臨床表現，遺傳家族史，加是肌電圖，肌酶學，以及肌肉活史，加是肌電圖，肌酶學，以及肌肉活檢。檢。n鑒別少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：鑒別少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現相似，但呈神經源性肌電圖改臨床表現相似，但

19、呈神經源性肌電圖改變。變。n鑒別慢性多發性肌炎：肌肉活檢有鑒別慢性多發性肌炎：肌肉活檢有助于鑒別。助于鑒別。治療學n無特效療法，以支持治療為主。無特效療法，以支持治療為主。n加強遺傳咨詢，產前基因分析加強遺傳咨詢，產前基因分析 肌營養不良肌營養不良肌營養不良Gowers氏征肌營養不良-腓腸肌假性肥大肌營養不良-肌纖維結締組織化第三節、周期性癱瘓n本病是反復發作的骨胳肌馳緩性癱瘓為本病是反復發作的骨胳肌馳緩性癱瘓為特征的一組疾病。發作時大多數伴血清特征的一組疾病。發作時大多數伴血清鉀的降低鉀的降低。按血清鉀的水一產高低，可按血清鉀的水一產高低，可分三型：低血鉀型，正常血鉀型，高血分三型：低血鉀型

20、，正常血鉀型，高血鉀型。臨床以前者為多見。其中有部分鉀型。臨床以前者為多見。其中有部分病例合并甲亢，稱之甲亢性周期性癱病例合并甲亢，稱之甲亢性周期性癱瘓本節以低鉀性周期性癱瘓重點介紹瘓本節以低鉀性周期性癱瘓重點介紹。病因與病機n本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。但我本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。但我國以散發多見。飽食和劇烈運動再經休國以散發多見。飽食和劇烈運動再經休息后，此時鉀離子進入細胞內增加，血息后，此時鉀離子進入細胞內增加，血清鉀降低。鉀離子在肌細胞兩側不能維清鉀降低。鉀離子在肌細胞兩側不能維持正常比例，肌膜不能維持正常的靜息持正常比例，肌膜不能維持正常的靜息電位。在患者中肌細胞內膜經常處于

21、輕電位。在患者中肌細胞內膜經常處于輕度去極化，且不穩定，相繼產生鈉離子度去極化，且不穩定，相繼產生鈉離子通路受阻，從而出現肌肉對神經傳遞電通路受阻，從而出現肌肉對神經傳遞電興奮無反應或低反應現象。興奮無反應或低反應現象。病理學n肌漿網的空泡化。電鏡下可見空泡由肌肌漿網的空泡化。電鏡下可見空泡由肌漿網和橫管系統擴張形成，并可見鈉含漿網和橫管系統擴張形成，并可見鈉含量增多，鉀含量下降。量增多，鉀含量下降。臨床表現學-1多于青少年發病，男性多見。多于青少年發病，男性多見。誘因：勞累，過食，寒冷，焦慮等。誘因：勞累，過食，寒冷，焦慮等。多見于睡眠中發病，肌無力為對稱性多見于睡眠中發病，肌無力為對稱性軟

22、癱，先下肢后上肢，近端為重。軟癱，先下肢后上肢，近端為重。一般頭頸部肌肉不受累，呼吸肌亦無一般頭頸部肌肉不受累，呼吸肌亦無影響，膀胱直腸無影響。但心血管系統影響，膀胱直腸無影響。但心血管系統可受累。可受累。臨床表現學-2n極少數嚴重病例出現呼吸肌麻痹，極少數嚴重病例出現呼吸肌麻痹，可致死可致死n病程反復，數周數月或幾年發作一病程反復，數周數月或幾年發作一次。次。n一部分病例合并有甲亢。一部分病例合并有甲亢。n其他癥狀：多為自主神經癥狀，如其他癥狀：多為自主神經癥狀，如口渴，多汗，少尿，潮紅，肢體疼痛，口渴，多汗，少尿，潮紅，肢體疼痛，感覺異常等但無客觀感覺障礙感覺異常等但無客觀感覺障礙診斷與鑒別診斷學n病史，癥狀與體征，血清鉀，心電圖改病史，癥狀與體征，血清鉀，心電圖改變。變。n引起低鉀其他原因：原發性醛固酮增多引起低鉀其他原因：原發性醛固酮增多癥，腎小管酸中毒，排鉀利尿劑，應用癥，腎小管酸中毒，排鉀利尿劑，應用激素等多次反復發作應查明原因激素等多次反復發作應查明原因 n鑒別：急性鋇中毒。常為工業中毒，鑒別：急性鋇中毒。常為工業中毒，可溶性鋇鹽經腸道吸收后中毒病史很可溶性鋇鹽經腸道吸收后中毒病