1、糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略內(nèi) 容Content危害及流行病學(xué)定義、臨床表現(xiàn)及分類病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)診斷處理糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略 糖尿病周圍神經(jīng)病變的三大危害糖尿病周圍神經(jīng)病變的三大危害神經(jīng)痛心源性猝死糖尿病足截肢糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略使人抓狂的神經(jīng)痛使人抓狂的神經(jīng)痛 以神經(jīng)痛為主要癥狀者，可影響情緒和睡眠，給患者的工作、日常生活帶來困擾。美國有勞動(dòng)能力者每年因受癥狀困擾減少的勞動(dòng)收入可達(dá)30.65億美元1。J Occup Environ Med. 2007 Jun;49(6):672-9燒灼樣痛刀割樣痛糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害糖

2、尿病周圍神經(jīng)病變的危害糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害心源性猝死率可達(dá)19%2。心臟自主神經(jīng)病變無痛性心肌缺血無痛性心肌梗死猝死Rinsho Shinkeigaku. 2006 Nov;46(11):871-3.糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害繼發(fā)糖尿病足一個(gè)星期的圖釘！竟不知疼痛！糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害最終可致截肢截肢每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是DM糖尿病足病的截肢率是非DM患者的15倍1.Diabetes Metab 1997; 23:519-5

3、23. 2.IDF. Diabetes Atlas. 糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略 對(duì)那些高危糖尿病神經(jīng)病變患者，運(yùn)用合適的干預(yù)辦法可以使?jié)兊陌l(fā)生率降低60 %，使截肢的發(fā)生率降低85 % 3 。 Can J Diabetes Care ,2002 ,24 (Suppl 2) :67-75糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略 對(duì)那些高危糖尿病神經(jīng)病變患者，運(yùn)用合適的干預(yù)辦法可以使?jié)兊陌l(fā)生率降低60 %，使截肢的發(fā)生率降低85 % 4 。Can J Diabetes Care ,2002 ,24 (Suppl 2) :67-75糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在1991年1月2000年

4、12月對(duì)24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。 DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。 神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn) 60%-90% 的DM患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中 30%-40%的患者無癥狀。 在吸煙、年齡超過 40 歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。流行病學(xué)Epidemiology of DPN中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組; 1991-2000 年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析; 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) 第24卷第5期糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略 糖尿病周圍神經(jīng)病的防治 任重

5、而道遠(yuǎn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略 如何早期識(shí)別并防治糖尿病 周圍神經(jīng)??？糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略定 義Definition of DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, AP

6、RIL 2005最多見為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略正常人 神經(jīng)病變患者糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略蟻?zhàn)吒新槟靖袩茦油吹陡顦油刺悄虿≈車窠?jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略 心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟停或猝死。 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：上腹不適、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘/膽石癥、膽囊炎等。 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。 其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染

7、。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略可單發(fā)、也可雙側(cè)受累, 其次為滑車、外展、面神經(jīng)麻痹,可表現(xiàn)為多組腦神經(jīng)受損; 糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略 糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN) 是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型 局灶性單神經(jīng)病變 或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng) 非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變) 多發(fā)神經(jīng)根病變 最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變

8、主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀 自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。 糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略DSPN是糖尿病周圍神經(jīng)病變中最常見類型特點(diǎn)發(fā)病率高： 是糖尿病周圍神經(jīng)病變中最常見的類型，在DPN中占95%1危害大： 250%的糖尿病患者都可能受累，是發(fā)生足潰瘍和截肢的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素隱匿性高： 3高達(dá)50%的患者無自覺癥狀重視程度有待提高： 相對(duì)于神經(jīng)科，篩查在內(nèi)分泌科尚未全面普及篩查率低： 部分內(nèi)分泌科醫(yī)生不熟悉標(biāo)準(zhǔn)的篩查方法；篩查方法復(fù)雜，醫(yī)生難以開展篩查1. 2010年ISDN會(huì)議上Solom

9、on Tesfaye教授發(fā)言2. Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-22933. Diabetes Care, 28 (4), 2005.4糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病神經(jīng)病變急性感覺性慢性感覺運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)軀干肢體近段肌萎縮與慢性炎性脫髓鞘神經(jīng)病變共存DPN的定義與分類：2005ADA指南主要根據(jù)發(fā)病部位分類Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962心血管神經(jīng)病變胃腸道神經(jīng)病變等自主神經(jīng)病變?nèi)韺?duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變局灶或多灶性神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略局灶性或多

10、發(fā)局灶性神經(jīng)病變（主要由神經(jīng)缺血缺氧引起）糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)卡壓性如正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓神經(jīng) 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 (DSPN) (典型 DPN)多發(fā)病灶“多發(fā)性神經(jīng)炎” 神經(jīng)根病變腰骶,胸和頸單神經(jīng)病變非典型 DPNs自主神經(jīng)DPN的定義與分類 2010ADA指南主要根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化應(yīng)激等引起）糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略

11、糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明 主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān)糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經(jīng)纖維無髓鞘神經(jīng)纖維糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療

12、策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動(dòng)覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱，運(yùn)

13、動(dòng)功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第、和顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月

14、后達(dá)到平臺(tái)期。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮馈Ｏ到y(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)

15、感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略摘自：摘自：Standards of Medical Care in Diabetes2007American Diabetes AssociationDIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺的敏感性。壓力覺：常用Semmes-

16、Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。10g單絲壓力覺 溫度覺糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動(dòng)覺：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺存在。128Hz音叉振動(dòng)覺糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)

17、病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法踝反射：周圍神經(jīng)損害可出現(xiàn)下肢踝反射的減低或引不出。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)電生理檢查：適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者 神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)：檢查有髓大纖維的傳導(dǎo)l可評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。l通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、 脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。NCV糖尿

18、病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理檢查 皮膚交感神經(jīng)反應(yīng)（SSR）檢查：自主神經(jīng)小纖維 糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)電生理檢查 QST定量感覺檢查 ：無髓及有髓的感覺小纖維 QST檢查儀器具有多種感覺測(cè)量模式，其中輕觸覺及振動(dòng)覺可評(píng)估有髓 的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評(píng)估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能 。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

19、Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)電生理檢查 VPT振動(dòng)覺閾值測(cè)定l簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問題組成的癥狀問卷和一份簡單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)

20、根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（23mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表糖尿病患者神經(jīng)病變初篩表糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查表糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評(píng)估方法 脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（23mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Perip

21、heral Neuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評(píng)估方法 角膜共聚焦顯微鏡檢查方法：角膜神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)是一種有效的非侵入性評(píng)價(jià)DPN方法，角膜神經(jīng)纖維長度與其他DPN檢測(cè)方法和已確定的DPN高危因素有很強(qiáng)的相關(guān)性。Clin Exp Optom. 2012 May;95(3):348-54糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評(píng)估方法 角膜共聚焦顯微鏡檢查方法：Images of corneal nerves in Bowman layer, showing a

22、bundant nerve fibers and adequate branching in a control subject (A) with a typical image from a diabetic patient with mild (B), moderate (C), and severe (D) neuropathy showing a progressive loss of nerve fibers.角膜共聚焦顯微鏡可以早角膜共聚焦顯微鏡可以早期識(shí)別期識(shí)別DPN，還可以判斷，還可以判斷嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of

23、 Diabetic Peripheral Neuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.其它檢查和評(píng)估方法 形態(tài)學(xué)檢查l皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。l神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動(dòng)覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)

24、傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢 排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy 控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。 加強(qiáng)足部護(hù)理 定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià) 全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN 對(duì)于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥新一代抗驚厥藥度洛西汀三環(huán)類抗抑郁藥物阿片類止痛藥等糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖 2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度( R R ) 降低4 0 % 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能 嚴(yán)格的