1、TPN的配置的配置重癥醫學科重癥醫學科蔚莉菲蔚莉菲2TPN的定義的定義v全腸外營養制劑全腸外營養制劑( total parenteral nutrition ，TPN) 是將機體所需的營養素是將機體所需的營養素（包括（包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質礦物質在內的營養素）按一定的比例和速度以在內的營養素）按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內的注射劑。靜脈滴注方式直接輸入體內的注射劑。v臨床上主要用于不能通過胃腸道攝取營養物質臨床上主要用于不能通過胃腸道攝取營養物質的危重患者。的危重患者。v也稱也稱腸外營養液腸外營養液（Parenteral n

2、utrition，PN）或全合一）或全合一(All In One)溶液。溶液。34v1994年美國食品與藥物管理局年美國食品與藥物管理局FDA發出警告：發出警告： 2例患者在輸入例患者在輸入TPN過程中死亡！過程中死亡！ 此外，至少兩例患者出現呼吸困難！此外，至少兩例患者出現呼吸困難！v尸檢報告顯示：肺血管里含有尸檢報告顯示：肺血管里含有磷酸氫鈣晶粒磷酸氫鈣晶粒v與使用混合后的營養液有關與使用混合后的營養液有關 不穩定或含有不溶性物質不穩定或含有不溶性物質 ！5營養液穩定性下降的危害營養液穩定性下降的危害有效成份含有效成份含量降低，療量降低，療效下降效下降! !穩定性穩定性對患者身體對患者身體

3、造成損害造成損害! !6TPN穩定性的影響因素穩定性的影響因素脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性1維生素和微量元素的降解維生素和微量元素的降解3包裝材料的吸附包裝材料的吸附42藥物配伍不當會產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性v脂肪乳是人們采用乳化劑和機械力將脂肪乳是人們采用乳化劑和機械力將微小的油微小的油滴滴均勻地分散在均勻地分散在水水相中構成的相中構成的兩相體系兩相體系。v油滴的粒徑一般控制在油滴的粒徑一般控制在0、41m。v人肺部的微血管直徑大約是人肺部的微血管直徑大約是5m。8脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性H2OH2OH2OH2O微小油滴微小油滴卵磷脂卵磷脂負

4、電荷負電荷H2OH2OH2O0.4-1um9脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性10影響脂肪乳劑穩定性的因素影響脂肪乳劑穩定性的因素v電解質電解質 *陽離子陽離子價數越高價數越高，對脂肪乳的，對脂肪乳的“破乳破乳”作作用越大用越大。如。如FeFe3+3+比比CaCa2+2+和和MgMg2+2+的作用要強。的作用要強。 * *低價陽離子達到一定高的濃度也會產生低價陽離子達到一定高的濃度也會產生“破破乳乳”的作用的作用 * *要注意營養液中電解質陽離子的濃度，不要要注意營養液中電解質陽離子的濃度，不要超過超過臨界范圍臨界范圍 不要將濃鹽（不要將濃鹽（1010NaClNaCl溶液）與脂肪乳直接混溶液）與

5、脂肪乳直接混合合11脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性HNaHCa212脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性“破乳破乳”現象現象陽離子最高濃度陽離子最高濃度v Na+ 100mmol/L 1L液體中最多加液體中最多加6支支 10ml10%氯化鈉氯化鈉v K+ 50mmol/L 1L液體中最多加入液體中最多加入3支支10ml 15%氯化鉀氯化鉀v Mg2+ 3.4mmol/L 1L液體中最多加入液體中最多加入3ml 25%硫酸鎂硫酸鎂v Ca2+ 1.7mmol/L 1L液體中最多加入液體中最多加入5ml 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣14影響脂肪乳劑穩定性的因素影響脂肪乳劑穩定性的因素vpH值值：55時

6、，脂肪乳劑會時，脂肪乳劑會“破乳破乳” * *葡萄糖葡萄糖溶液為酸性液體，其溶液為酸性液體，其pH3.2pH3.2- -5.55.5，故，故不能直接與脂肪乳劑混合不能直接與脂肪乳劑混合，會導致直接，會導致直接“破破乳乳”。v氨基酸氨基酸 * *氨基酸溶液為氨基酸溶液為兩性分子兩性分子，具有緩沖作用，具有緩沖作用 * *對脂肪乳劑有一定的保護作用，對脂肪乳劑有一定的保護作用， * *但是廠家不同，氨基酸不同，緩沖作用不同，但是廠家不同，氨基酸不同，緩沖作用不同，對脂肪乳的作用不可預測！對脂肪乳的作用不可預測！15TPN穩定性的影響因素穩定性的影響因素脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性12維生素和微

7、量元素的降解維生素和微量元素的降解3包裝材料的吸附包裝材料的吸附4藥物配伍不當會產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀16藥物配伍不當會產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀v當不相容的各種鹽類相混合，會產生不溶性的當不相容的各種鹽類相混合，會產生不溶性的晶體小顆粒。晶體小顆粒。v磷酸氫鈣沉淀磷酸氫鈣沉淀v草酸鈣沉淀草酸鈣沉淀17藥物配伍不當會產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀v磷酸氫鈣（磷酸氫鈣（CaHPO4CaHPO4） * *是是最危險最危險的結晶性沉淀的結晶性沉淀 * *輸入導致間質性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進輸入導致間質性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進而威脅生命而威脅生命v磷酸氫鈣的生成與營養液中的濃度有關磷酸

8、氫鈣的生成與營養液中的濃度有關,還與還與pH值和溫度有關，值和溫度有關，pH值越高值越高,溫度越高溫度越高,越易越易出現磷酸氫鈣沉淀。出現磷酸氫鈣沉淀。藥物配伍不當會產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀配制方法配制方法v鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋。鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋。v先加入磷酸根先加入磷酸根,鈣在混合順序的末尾加入鈣在混合順序的末尾加入,能減能減少沉淀產生的概率。少沉淀產生的概率。 格利福斯格利福斯和和葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣應在不同溶液中稀釋應在不同溶液中稀釋后再加入混合營養液。后再加入混合營養液。19藥物配伍不當會產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀v草酸鈣沉淀草酸鈣沉淀

9、 維生素維生素C C降解降解草酸根草酸根 草酸根草酸根+Ca+Ca2+2+草酸鈣沉淀草酸鈣沉淀配制方法配制方法 * *營養液中有一定濃度的鈣離子存在時，大劑營養液中有一定濃度的鈣離子存在時，大劑量維生素量維生素C C應應單獨輸注單獨輸注 20藥物配伍不當會產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀 應對策略應對策略 * *要注意各種營養成分的配伍，容易產生沉淀要注意各種營養成分的配伍，容易產生沉淀的要的要分開輸注分開輸注，或選用替代品。，或選用替代品。 * *肉眼并不能觀測到所有已產生的沉淀，所以肉眼并不能觀測到所有已產生的沉淀，所以最好還是要使用帶最好還是要使用帶過濾器過濾器的輸液器。的輸液器。 （含脂

10、肪乳：含脂肪乳：1.2m1.2m的過濾器的過濾器 ）21TPN穩定性的影響因素穩定性的影響因素脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性12維生素和微量元素的降解維生素和微量元素的降解3包裝材料的吸附包裝材料的吸附4藥物配伍不當會產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀22維生素和微量元素的降解維生素和微量元素的降解 維生素的降解維生素的降解v維生素維生素C：本身本身極不穩定極不穩定 袋內殘留空氣袋內殘留空氣 溫度溫度 有些氨基酸如半胱氨酸也具有還原性，對維有些氨基酸如半胱氨酸也具有還原性，對維生素生素C具有一定保護作用，因此具有一定保護作用，因此靜脈藥物配置中心靜脈藥物配置中心常規用藥不含常規用藥不含Vc23維

11、生素和微量元素的降解維生素和微量元素的降解 維生素的降解維生素的降解v光降解光降解 *光照加速維生素光照加速維生素A A、D D、K1K1、B2B2、B6B6、B1B1、葉、葉酸的降解酸的降解 * *日光暴露下日光暴露下3 3小時后，維生素小時后，維生素A A的損失率是的損失率是100%100%，維生素維生素K1K1損失率損失率50%50% 。 在儲存和輸注過程中，要注意在儲存和輸注過程中，要注意避免陽光直射。避免陽光直射。 加入了維生素的營養液在加入了維生素的營養液在2424小時內小時內必須使用。必須使用。24維生素和微量元素的降解維生素和微量元素的降解v微量元素的降解微量元素的降解 隨著貯

12、藏時間的推移，鋅、銅、錳含量下降，隨著貯藏時間的推移，鋅、銅、錳含量下降，且溫度越高，下降速度越快，而輸液裝置中的且溫度越高，下降速度越快，而輸液裝置中的某些成分會進入到營養液中來某些成分會進入到營養液中來, ,如硼、鋁、釩、如硼、鋁、釩、鈦、鈀等。鈦、鈀等。v安達美（含安達美（含9 9種微量元素的注射液），添加到種微量元素的注射液），添加到氨氨基酸基酸中稀釋，也需要避免陽光直射，盡早使用。中稀釋，也需要避免陽光直射，盡早使用。25TPN穩定性的影響因素穩定性的影響因素脂肪乳的不穩定性脂肪乳的不穩定性12維生素和微量元素的降解維生素和微量元素的降解3包裝材料的吸附包裝材料的吸附4藥物配伍不當會

13、產生沉淀藥物配伍不當會產生沉淀26包裝材料的吸附包裝材料的吸附v將胰島素加入將胰島素加入PVCPVC（聚氯乙稀）容器中，（聚氯乙稀）容器中，3h3h內下內下降為原藥濃度的降為原藥濃度的88%88%，4848小時下降為小時下降為65%65% 胰島素胰島素單獨滴注單獨滴注或或使用微量泵持續泵入。使用微量泵持續泵入。吸附漂浮27小結小結1.1.不可將葡萄糖溶液、濃鹽（不可將葡萄糖溶液、濃鹽（10%Nacl10%Nacl溶液）溶液）直接與脂肪乳混合，防止直接與脂肪乳混合，防止“破乳破乳”。2.2.當格利福斯和葡萄糖酸鈣需同時輸注時，當格利福斯和葡萄糖酸鈣需同時輸注時，必須先分別稀釋后再混合。必須先分別稀釋后再混合。3.3.大劑量維生素大劑量維生素C C應單獨輸注。應單獨輸注。4.4.輸注輸注TPNTPN時應使用帶有過濾器的輸液器。時應使用帶有過濾器的輸液器。28小結小結5.TPN5.TPN在儲存和輸注過程中，要注意避免陽光直在儲存和輸注過程中，要注意避免陽光直射，減少光敏感性維生素的降解。射，減少光敏感性維生素的降解。6.6.胰島素單獨滴注或使用微量泵持續泵入。胰島素單獨滴注或使用微量